Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting

Working together for a safer world

Storulykker – Årsaker og konskvenser

Temadag om storulykkesrisiko 29.10.2014

Jan A. Pappas

Sjefskonsulent, LRC

©Lloyd’s Register Consulting

Bow-tie for hendelsesforløp

©Lloyd’s Register Consulting

Hva er et barrieresystem?

• For å kunne utføre barrierefunksjonen (den fysiske oppgaven) må vi som regel ha

mennesker, teknisk utstyr og en organisering (hvem gjør hva hvordan?)

Barrieresystem

Menneske Teknologi Organisasjon

Ytelsespåvirkende faktorer

©Lloyd’s Register Consulting

Oppau, Tyskland 1921. 561 drepte

4500 tonn ammonium sulfate/nitrate

• Dette kan vi….

• Sårbarhet ift endring i driftsbetingelser

©Lloyd’s Register Consulting

Oppau, Tyskland 1921.

• Hadde utført operasjonen 16000 ganger uten uhell

• Fra et statistisk QRA synspunkt:

• Forventet frekvens av katastrofe: < 1/16000 = 6.25 x 10-5

• Så noe må ha vært spesielt den dagen:

• Hva?

• Mulig å forutsi?

©Lloyd’s Register Consulting

Flixborough UK, 1974

Inkompetanse….

©Lloyd’s Register Consulting

Flixborough

©Lloyd’s Register Consulting

Flixborough - Den skjebnesvangre modifikasjonen

©Lloyd’s Register Consulting

Flixborough – hvorfor gikk det galt?

• De som gjorde modifikasjonen hadde ikke rørkompetanse.

• De innså ikke at de manglet kompetanse og sjekket derfor ikke ut med rørdisiplinen.

”De visste ikke hva de ikke visste”

• En RA eller sikkerhetsanalyse ville neppe oppdaget problemet

• Løsning: Styringssystem for modifikasjoner som tvinger prosessen innom fagdisiplinene.

©Lloyd’s Register Consulting

BP Texas City raffineri - eksplosjon

Svikt i tekniske og organisatoriske barrierelementer

©Lloyd’s Register Consulting

Texas City

• Plutselig endring i drifsbemanning

• Inkompetent operatør alene, oppstart

• Dårlig design

• Mangelfulle sikkerhetssystemer

©Lloyd’s Register Consulting

Buncefield

©Lloyd’s Register Consulting

Buncefield

• Det uventede skjedde – etterpåklokskapen forklarer

©Lloyd’s Register Consulting

Buncefield – skydannelsen man ikke tenkte på

©Lloyd’s Register Consulting

Flammeaksellerasjon langs alle busker/trær

©Lloyd’s Register Consulting

Mumbay High – Liten tue velter stort lass

• Ingen helikopter pga monsun.

• Kunne ikke legge til på le side pga kranfeil, 35 kn vind.

• Manglende teknisk barriere -

riserbeskyttelse – burde vært håndtert i

design.

• Bare 2 av 8 livbåter og 1 av 10 flåter

kunne brukes.

• 22 drepte av 384.

©Lloyd’s Register Consulting

UFA eksplosjon (1989) – 565 drepte.

• Det usannsynlige kan skje….

Lloyd’s Register and variants of it are trading names of Lloyd’s Register Group Limited, its subsidiaries and affiliates.

Copyright © Lloyd’s Register Consulting. 2014. A member of the Lloyd’s Register group.

Working together for a safer world

Jan A.Pappas LRC - Sandvika T +47 9527 6232 E jan.pappas@lr.org Lloyd’s Register Consulting www.lr.org/consulting