Современные аспекты проблемы бронхелегочной...

Сучасні аспекти проблеми бронхолегеневої дисплазії в педіатрії

к.м.н. Биковська О.А.

ВНМУ ім. М.І. Пирогова

Кафедра педіатрії №1

Вінниця

A. Fanaroff

et al., 2007

• Удосконалення методів інтенсивної терапії та респіраторної підтримки у світі привело до зниження смертності серед глибоко недоношених дітей.

A. Fanaroff

et al.,20

07

• Разом з тим зростає частота хронічної патології у даної категорії немовлят, зокрема бронхолегеневої дисплазії.

E.Eichenwald, A. Stark, 2007

• Вищу захворюваність• Вищий ризик повторних госпіталізацій в

ранньому дитинстві• Збільшення коштів на лікування• Вищий ризик смерті у постнатальний період• Вищий ризик затримки психомоторного та

фізичного розвитку.

Розвиток БЛД обумовлює:

Визначення - 1967

• …Новий хронічний легеневий синдром, пов’язаний із застосуванням апаратів ШВЛ, що створюють періодичний позитивний тиск, і високих концентрацій кисню…

W.Northway, et al.

New Engl.J.Med.,

1967

Визначення - 2007

• Хронічне легеневе захворювання, яке є наслідком порушеного відновлення пошкодженої легеневої тканини.

E.Baraldi, M.Filippone,

2007

Враження дихальних

шляхів

Епітеліальна

метаплазія

Помірна гіперплазія

гладкої мускулатур

и

Фіброз паренхіми, емфізема

легень

Класична

(стара) БЛД

W. Northway, 1967

Зупинка альвеоляризації легеневої

тканини

Зупинка васкуляризації легеневої

тканини

Мінімальне пошкодженн

я малих бронхів

Мінімальний фіброз

Нова БЛД

A. Jobe,2006

Сучасне визначення і класифікація БЛДГестаційнийвік

Легка БЛД:додатковийкисень ≥ 28 днів +

Помірна БЛД:додатковийкисень ≥ 28 днів +

Тяжка БЛД:додатковийкисень ≥ 28 днів +

<32 тиж.

дихає повітрям у 36 тиж. скоригованого віку або на момент виписки

потреба <30% кисню у 36 тиж. скоригованого віку або на момент виписки

потреба ≥30 % кисню і (або) застосування позитивного тиску (ШВЛ,СРАР) у 36 тиж. скоригованого віку або на момент виписки

≥32 тиж.

дихає повітрям у віці 56 днів або на момент виписки

потреба <30% кисню у віці 56 днів або на момент виписки

потреба ≥30 % кисню і (або) застосування позитивного тиску (ШВЛ, СРАР) у віці 56 днів або на момент виписки

NICHD-conference, A. Jobe, E. Bankalarі, 2001

БЛД: захворюваністьA. Fanaroff, B. Stoll, L. Wright et al.

• Коливається у широких межах залежно від методів визначення, особливостей клінічної практики, популяції ризику.

У розвинутих країнах

становить 17-57 % від загальної кількості глибоко

недоношених дітей.

БЛД: частота• 500 – 750 грам 52%

• 751 – 1000 грам34 %

• 1001 – 1200 грам 15 %

• 1201 – 1500 грам 7 %

Vermont-Oxford Network Data, 2011

ЧОМУ?Інтенсивна

терапія БЛД

Стратегії дихальної підтримки

Сурфактант профілактично, стероїди

антенатально

Вітамін А, метилксантини

Легені: розвиток

Agrons G A et al. Radiographics 2005;25:1047-1073

• Розвиток легень ембріона на 30 добу вагітності. Основні бронхіальні

нирки (стрілки) оточені примітивною мезенхімою.

Мікрофотографія (збільшення Ок.х10; Об.х10; гематоксилін-еозин).

Ембріональна фаза

Легені: розвиток

Agrons G A et al. Radiographics 2005;25:1047-1073

• Сліпе закінчення термінальних бронхіол (стрілки), оточених незрілою

легеневою паренхімою, яка почала організовуватися на часточки і кластери первинних ацинусів.

Мікрофотографія (збільшення Ок.х10; Об.х10).

Псевдогландулярна фаза

13 тиждень вагітності

Легені: розвиток

Agrons G A et al. Radiographics 2005;25:1047-1073

• Незрілі легені в каналікулярній фазі. Заповнені кров’ю капіляри легень

(стрілка) лежать відразу під поверхнею альвеолярних дуктусів, які вкриті

кубічним епітелієм. Мікрофотографія (збільшення Ок.х10; Об.х10).

Каналікулярна фаза

20 тиждень

вагітності

Легені: розвиток

Agrons G A et al. Radiographics 2005;25:1047-1073

• Утворення альвеол шляхом вторинної септалізації. Утворення септ

відбувається з альвеолоцитів І порядку. Мікрофотографія

(збільшення Ок.х10; Об.х10).

Саккулярна фаза

30 тиждень

вагітності

Легені: розвиток

Agrons G A et al. Radiographics 2005;25:1047-1073

• Зрілі альвеолярні протоки і альвеоли з ніжними перегородками, в результаті

чого утворюється тонкий бар'єр на межі розподілу повітря та крові.

Мікрофотографія (збільшення Ок.х10; Об.х10).

Альвеолярна фаза

38 тиждень вагітності

Після народження…

Саккулярна фазаКаналікулярна фаза

Agrons G A et al. Radiographics 2005;25:1047-1073

Після народження…

Запальна відповідь легень

Стрес

Постнатальна

інфекція

Внутрішньоутробна

експозиція цитокінів

Травма/Запалення легень

Кисень

Хронічна ШВЛ

Початок ШВЛ

Харчування

ГКС після

народження

Пригнічення процесів

альвеоляризації та

васкуляризації

Генетична схильність

Після народження…

Agrons G A et al. Radiographics 2005;25:1047-1073

Стратегії профілактики і лікування БЛД

Ефективніст

ь доведе

на

• Вітамін А• Метилксантини• Сурфактант профілактично?• Ранній СРАР?

Ефективніст

ь короткочас

на

• Діуретики?• Оксид азоту інгаляційно?• ГКС?

Ефективніст

ь сумнів

на

• Використання гідрокортизону?• ГКС інгаляційно?• Антибіотики? Макроліди?

Стратегії профілактики і лікування, ефективність яких є доведеною

Вітамін А: Прискорює відновні процеси у легенях, зменшує

чутливість до інфекції і сприяє альвеоляризації.

Корелює із зниженням частоти БЛД на 12 % та не впливає на формування несприятливих неврологічних наслідків у віці 18-22 місяців.

K. Kennedy, J. Tyson et al., 2005

Стратегії профілактики і лікування, ефективність яких є доведеною

Метилксантини:

Призначення кофеїну в перші 10 днів життя вірогідно зменшує тривалість ШВЛ та ризик виникнення БЛД.

В. Schmidt, R. Roberts, 2006

Стратегії профілактики і лікування

Сурфактант профілактично (плацебо-контрольоване дослідження):

рання позитивна динаміка у дітей, які отримують оксигенотерапію;

зменшення тривалості апаратної вентиляції;

зменшення тривалості кисневої терапії;відносне зменшення ризику смерті на

40 % в групі глибоко недоношених без БЛД.

M. Laughon, C. Bose et al., 2009

Стратегії дихальної підтримки

Токсичний кисень

Гіпервентиляція

Регіональне перерозтягнення

Циклічне розправлення та спадіння альвеол

Міф 2: вентиляційна підтримка дітей з БЛД

повинна забезпечити нормальний газообмін.

Реальність: діти з БЛД,

яким проводять

вентиляцію, фізіологічно

не спроможні

забезпечити нормальні

параметри.

чим менше ми вентилюємо, тим краще

Стратегії дихальної підтримки: COIN Trial

Початкове застосування назального СРАР або неінвазивної вентиляції глибоко недоношеним не зменшує частоту БЛД

Morley C.J. et al., N.Engl.J.Med., 2008

Стратегії дихальної підтримки: SUPPORT Trial

Початкове застосування назального СРАР або неінвазивної вентиляції глибоко недоношеним не зменшує частоту БЛД

Carlo et al., N.Engl.J.Med., 2010

Ранній СРА

Р 48%

ШВЛ та сурфакта

нт 51%

Стратегії медикаментозного лікування

Відповідь дитини на застосування медикаментів є набагато нижчою, ніж та, на яку ми очікуємо…

Міф 3: Фармакотерапія

БЛД, яка включає

діуретики та бронходілятатори, постнатальні кортикостероїди

, відіграє важливу роль у лікуванні дітей

Реальність: практично

відсутні докази в підтримку

використання будь-яких

фармакологічних препаратів у

рутинному лікуванні БЛД

Чи є діуретики важливим компонентом профілактики БЛД?

Чи можуть діуретики дієво лікувати БЛД?

Wiswell et al., Clin. Perinatol., 2007

ТАКНІ

Не зменшують тривалість

оксигенотерапії

Не зменшують тривалість вентиляції

Не зменшують ризик

виникнення БЛД

Покращують податливість

легень

Зменшують резистентність дихальних шляхів

Laughon et al., Sem. Fetal Neonatal Med., 2007

Глюкокортикостероїди• зменшення кисневої залежності,

відлучення від вентиляції, рання екстубація

Добрий

• гіпертензія, гіперглікемія, остеопенія, імуносупресіяПоганий

• несприятливі неврологічні ефекти, ДЦПЖахливий

American Academy of Pediatrics, 2007;L. Doyle, P. Davis et al., 2007

Глюкокортикостероїди

• полегшує екстубацію, знижує ризик розвитку БЛД

Раннє в перші 4 доби

• знижує частоту смерті та БЛД у віці 28 діб або у 36 тижнів

постконцептуального віку

На 7-14 добу життя

• знижує частоту БЛД та смерті у віці 36 тижнів

Пізнє призначення у віці 3 тижнів

E. Eichenwald, A. Stark, 2007; L. Doyle, P. Davis et al., 2007

Глюкокортикостероїди:кому, коли, в якій дозі і який препарат

призначати?

Постнатальне призначення стероїдів:у дітей з важким легеневим захворюванням, які потребують

ШВЛ з «жорсткими» параметрами та Fi > 80 %; мінімальні дози (дексаметазон 0,15 мг/кг/добу, гідрокортизон 1

мг/кг/добу);відмінити стероїди протягом 7-10 днів, маючи на меті

припинення ШВЛ.

Враховуючи несприятливі неврологічні наслідки, рутинне використання стероїдів не рекомендовано.

E. Eichenwald, A. Stark, 2007; L. Doyle, P. Davis et al., 2007

Харчування і БЛДДефіцит білків сприяє оксидант-індукованому

пошкодженню легеневої тканиниP. Ehrenkranz, M. Biniwale, 2006; W. Walsh et al., 2007

Причини неадекватного харчування: недостатнє надходження нутрієнтів (обмеження рідини,

тривала інтубація, швидка втома);споживання енергії у немовлят з БЛД є на 25% вищим

(підвищений метаболізм, хронічна гіпоксія, посилена робота дихальної системи).

Харчування і БЛД

Стратегія вигодовування дітей з БЛД:гостра фаза: почати з споживання амінокислот в дозі 1,5

г/кг/добу; досягнути 50-60 небілкових кілокалорій і 2,5 г білку на 1 кг маси тіла на 1 тижні;

хронічна фаза БЛД: щоденне збільшення маси тіла на 15-20 г/добу.

R. Reynolds, P. Thureen, 2007

Наслідки БЛДепізоди гіпоксії, синдром раптової смерті (11-73 %);

легеневі інфекції – мають рецидивуючий перебіг до 8-10-річного віку та вимагають повторної госпіталізації у 22-40 % дітей;

затримка фізичного та психомоторного розвитку;

артеріальна гіпертензія

бронхіальна астма

лобарні, сегментарні ателектази, схильні до персистування;

пневмоторакс;

правошлуночкова серцева недостатність (кардіомегалія та/або гепатомегалія, порушення серцевого ритму);

трахеобронхомаляція

хронічна дихальна недостатність

Патологічні зміни зі сторони легень в перші 4 роки життя зберігаються у 16-38% дітей.

Інвалідність формується у 4% дітей.

Летальність при БЛД на першому році життя становить 23-36%.

Наслідки БЛД

A. Fanaroff et al., 2007

Діагностичні критерії БЛД: хронічний перебіг. Клінічні дані.

Легка БЛД: Помірна БЛД: Тяжка БЛД:

ЧД Норма, збільшення при нашаруванні вірусної інфекції

Норма, збільшення на 20% при фізичному навантаженні, при вірусній інфекції

Збільшення на 20% в стані спокою

Симптоми ДН

Тільки при приєднанні вірусної інфекції

Помірні Виразні

Відставання у фізичному розвитку

Немає Помірне Виразне

Легенева гіпертензія

Відсутня Легенева гіпертензія І-ІІ ст.

Легенева гіпертензія ІІІ ст.

Діагностичні критерії БЛД: хронічний перебіг. Рентгенологічні дані.

Легка БЛД: Помірна БЛД: Тяжка БЛД:

Ознаки гіперінфляції

Відсутні Помірні Виразні

Підвищення прозорості легеневої тканини

Відсутнє Локальні ділянки Розповсюджені ділянки, були

Фіброз, інтерстиційні зміни

Відсутні Декілька лінійних затемнень

Щільні фіброзні тяжі

Серцево-судинні зміни

Відсутні Кардіомегалія Виразна кардіомегалія, гіпертрофія правого шлуночка, та/або розширення легеневої артерії

Диспансерне спостереження за дітьми з хронічним перебігом БЛД

консультації пульмонологом після виписки з перинатального центру і подальше спостереження за дитиною проводяться протягом 7 років;

огляд дитини з БЛД невропатологом, імунологом, кардіологом, що дозволяє оптимізувати лікування при наявності супутньої патології;

гіпоалергений режим, мінімізація контактів з інфекційними хворими, адекватна дієта з підвищеним вмістом білку;

навчання батьків підрахунку частоти дихань і пульсу, діагностиці дихальної недостатності по наявності дихання зі свистом, комплексу пасивних дихальних вправ та масажу.

Батьки повинні отримати інструкцію по проведенню серцево-легеневої реанімації;

Диспансерне спостереження за дітьми з хронічним перебігом БЛД

повторне рентгенологічне обстеження та проведення ехокардіографії у віці 6 та 12 місяців;

у випадку розвитку інтеркурентної інфекції з появою бронхообструктивного синдрому – інгаляційні бронхолітики;

у випадку розвитку важкого рецидивуючого бронхіту, БА у хворих на БЛД при відсутності контролю за запальним процесом у дихальних шляхах – базисна протизапальна терапія інгаляційними ГКС;

у випадку респіраторних інфекцій при необхідності призначення антибіотиків (перевага надається макролідам).

Висновки та перспективиСьогодні реалії такі, що БЛД є проблемою для

системи охорони здоров’я. Це важлива причина захворюваності і, нажаль, смертності як в період новонародженості, так і в період раннього дитинства.

За останні десятиліття змінилися визначення, клінічна картина, діагностика БЛД, а також наше розуміння механізмів виникнення цього захворювання.

Висновки та перспективи

Необхідною є співпраця різних клінічних центрів. На сьогодні стратегії профілактики та лікування БЛД потребують подальших клінічних мультицентрових досліджень.

При лікуванні дітей з БЛД ми повинні відійти від медицини, яка базується на авторитетах, слід ґрунтуватися на доказовій медицині.

Клінічний протокол…

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!