Нові концепції реанімації новонароджених – Новий...

Нові концепції реанімації новонароджених – Новий національний протокол

Д.Добрянський Львівський національний

медичний університет

< 1% потребують

повної реанімації

Близько 3-6%

потребують початкової допомоги (штучна

вентиляція легень маскою)

Близько 5-10% потребують простої стимуляції (обсушування і

розтирання), щоб почати дихати самостійно

Всі новонароджені діти потребують негайної оцінки стану і стандартних медичних заходів

0,1% потребують НМС*

0,05% вимагають уведення ліків

• Вимагають наступної ІТ**

• НИЗЬКИЙ рівень доказів

ефективності

≈ 1 мільйона

дітей

Близько 6

мільйонів дітей

Близько 10

мільйонів дітей

130 мільйонів

дітей

S. Wall et al., Int J Gynaecol Obstet. 2009 107 (Suppl 1): S47

* - непрямий масаж серця

** - інтенсивна терапія

≈ 5000 дітей

≈ 30000 дітей

≈ 50000 дітей

Україна

Найважливіша

популяція впливу

Інші причини; 0,181 млн.

Природжені аномалії; 0,27

млн.

Неонатальні інфекції; 0,83 млн.; 27%

Інтранатальні ускладнення; 0,72 млн.;

23%

Ускладнення недоношеності;

1,08 млн.; 35%

Born too soon: the global action report on preterm birth, WHO, 2012.

Li Liu et al. The Lancet, 2012, V. 379, No. 9832: P. 2151-2161

7%

15%

8%

3%

12% 32%

8%

13% 2%

Інші Аномалії Інфекції

Сепсис Асфіксія Захв. легень

Пневмонії ВШК Пор цер. стат.

228 дітей

501-750 г 751-1000 г 1001-1250 г 1251-1500 г

Роки

Маса тіла

Дані 355 806 дітей масою 501-1500 г із 669 лікарень Північної Америки

J.D. Horbar et al.

Pediatrics 2012;129:1019

• Протягом 2000-2009 рр. смертність немовлят масою 501-1500 г зменшилась від 14,3% до 12,4% (динаміка – 21,9%; 95% ДІ: 22,3-21,5%)

• Важка захворюваність у дітей, які вижили, зменшилась від 46,4% до 41,4% (динаміка – 24,9%; 95% ДІ: 25,6-24,2%)

• У 2009 р. смертність коливалась від 36,6% (501-750 г) до 3,5% (1251-1500 г), а захворюваність – відповідно, від 82,7% до 18,7%

• 49,2% всіх дітей з ДММТ і 89,2%

немовлят масою 501-750 г або померли

або вижили з важкою неповносправністю

1996: Інструктивно-методичні рекомендації щодо первинної реанімації новонароджених. Додаток до наказу МОЗ №4 від 05-01-1996

2003: Про затвердження галузевої програми "Первинна реанімація новонароджених на 2003-2006 роки“. Наказ МОЗ №194 від 06-05-2003

2007: Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим: Клінічний протокол надання неонатологічної допомоги дітям. Наказ МОЗ України №312 від 08.06.2007 р.

2013: Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим: Уніфікований клінічний протокол

Відкриття Київського НМЦ реанімації новонароджених, 1998 р.

Попередні настанови з реанімації чітко не диференціювали втручання для 5-10% новонароджених, які дійсно потребують реанімації, і стабілізаційні заходи, необхідні 90% дітей, щоби запобігти їх захворюваності

Стабілізації стану (допомоги у здійсненні адаптації) потребують новонароджені діти незалежно від терміну гестації, з самостійними дихальними зусиллями, дихальними розладами і ЧСС ≥ 100/хв.

«Більше» спостереження, менше «агресії»!

Доношений новонароджений

Недоношений новонароджений

Загальний об’єм крові у фетальній/плацентарній циркуляції протягом гестації становить 110-115 мл/кг

На момент термінових пологів – 2/3 цього об’єму знаходиться у судинах плода й ½ - у плаценті

У ГВ 30 тиж ці об’єми приблизно однакові

Негайне перетискання пуповини – об’єм крові у новонародженого ≈ 45 мл/кг («втрата» – 25-35 мл/кг)

15-20 мл міститься у пуповині; «половина» довжини пуповини – 10 мл

4 «відтискання» – 40-50 мл трансфузії

N. Aladangady et al. Pediatrics 2006;117;93

Rabe H. et al. Obstet Gynecol. 2011; 117(2 Pt 1):205

ОЦК

Менше переливань крові [ВР-0,61; 95% ДІ 0,46-0,81]

артеріальний тиск і менша потреба призначати інотропи [ВР-0,42; 95% ДI 0,23-0,77]

Кращий кровоплин у верхній порожнистій вені

Кращий лівошлуночковий викид

індекс церебральної оксигенації

Менша частота будь-яких ВШК [ВР-0,59; 95% ДI 0,41-0,85] (відсутні відмінності за частотою важких ВШК)

Менша частота НЕКу [ВР-0,62; 95% ДI 0,43-0,90]

Raju T.N.K., Singhal N. Clin Perinatol 2012;39:889

Rabe H. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8

5 РКД (2008-2012)*

8 контрольованих досліджень

На жаль, поки немає систематичного огляду і мета-аналізу

Попередній висновок: ті самі позитивні клінічні результати, що отримані для пізнього перетискання пуповини

Відсутність негативних ефектів такої практики для доношених і недоношених новонароджених

* Hosono08, Minami08, Rabe11, Erickson-Owens12, Gotwal12

Помістити дитину у пластиковий мішок (< 28 тиж); у разі відсутності самостійного дихання негайно* відокремити і перенести….

Помістити дитину у пластиковий мішок (< 28 тиж) і за наявності самостійного дихання утримувати нижче рівня плаценти; перетиснути і перерізати пуповину через 30-45 с*

* якщо з будь-яких причин очікування неможливе, швидко 3-4 рази «витиснути» кров, що міститься у пуповині, у напрямку до дитини (A)

Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим, Київ, 2013

Візуальна оцінка кольору шкіри й адекватності самостійного дихання, особливо, у глибоконедоношених новонароджених є неточною і суб’єктивною

Достатньо суб’єктивним є й оцінювання за Апґар, особливо проблематичне у глибоконедоношених дітей

Стандартні методи визначення ЧСС (аускультація і пальпація) є неточними

J. Wyllie et al. Resuscitation 81S (2010) e260

SpO2, що відповідала клінічному

визначенню рожевого кольору

SpO2%

% спостерігачів, які вважали, що

у дитини наявний ціаноз

Зазначено результати перегляду 20 відео Максимальний рівень SpO2 під час відео

C. Kamlin et al. J Pediatr 2008;152:756

J.A. Dawson et al. Pediatrics 2010;125;e1340

Хвилини після народження

Sp

O2

(%)

10й 25й 50й 75й 90й

Перцентилі

1 хв

2 хв

3 хв

4 хв

5 хв

10 хв

60-65%

65-70%

70-75%

75-80%

80-85%

85-95%

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Сер

едні

від

мін

ност

і (95

% Д

І) м

іж к

лін

ічни

м

визн

ачен

ням

ЧС

С і

дан

ими

ЕК

Г

Аускультація

(n=26)

Пальпація

(n=21)

C. Kamlin et al. Resuscitation 2006; 71: 319

Величина відхилення

від дійсного показника

Проспективне, рандомізоване (техніка визначення ЧСС [аускультація або пальпація] і сценарій), контрольоване дослідження

64 досвідчені медичні працівники

3 навчальні сценарії (SimNewB®, Laerdal Inc., Stavangar, Norway)

Похибки визначення ЧСС загалом зафіксовано під час 26-48% початкових і 26-52% наступних оцінювань

Метод визначення не впливав на результат

Визначення ЧСС клінічними методами під час РН є недостовірним

Chitkara R. et al., Resuscitation 2012, In press

ЧСС < 100/хв, імовірність дійсної брадикардії становить 83%

Якщо ПО показує ЧСС > 100/хв, імовірність відсутності брадикардії становить 99%

ЧС

С П

О м

інус

ЧС

С з

а д

аним

и Е

КГ

Середня ЧСС

2SD

0

2SD

C. Kamlin et al. J Pediatr 2008;152:756

+ 2 SD (24 уд./хв.); 0: середнє (-2 уд./хв.); - 2 SD (-28 уд./хв.)

90й

75й

50й

25й

10й

J.A. Dawson et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F177

ЧС

С

Хвилини після народження

Показник 50-го перцентиля –

менше 100/хв через 1 хв після

народження!

M.T. Bashambu et al. Pediatrics 2012;130;e982

1 хвилина життя 5 хвилина життя 10 хвилина життя

Випадок 1 (доношена дитина) Випадок 2 (24 тиж, ШВЛ через ЕТТ)

Випадок 3 (28 тиж, СРАР) Випадок 4 (28 тиж, ШВЛ через ЕТТ)

335 учасників 323 учасники

313 учасників 312 учасників

Загальна оцінка за Апґар Загальна оцінка за Апґар

Загальна оцінка за Апґар Загальна оцінка за Апґар

Кіл

ькіс

ть р

есп

он

де

нті

в

Кіл

ькіс

ть р

есп

он

ден

тів

Кіл

ькіс

ть р

есп

он

де

нті

в

Кіл

ькіс

ть р

есп

он

де

нті

в

Ознака 0 1 2 Час

1 хв 5 хв 10 хв 15 хв 20 хв

Серцеві скорочення

Відсутні Брадикардія (ЧСС <100/хв)

ЧСС ≥100/хв

Дихання Відсутнє Брадипное, нерегулярне

Регулярне, крик

М’язовий тонус

Різко знижений

Помірне згинання кінцівок

Активні рухи

Рефлекторна збудливість

Реакція відсутня

Гримаса Кашель, чхання

Колір Ціаноз або блідість

Ціаноз кінцівок Рожевий

Загальна оцінка

Коментарі: Реанімація

Хвилини 1 5 10 15 20

Кисень

ШВЛ/СРАР

Інтубація

НМС

Адреналін ААР. Pediatrics, 2006,117,4:1444

Після початкової допомоги [(1) положення ± санація дихальних шляхів [за показаннями – меконій, потреба ШВЛ (дитина не дихає!) або наявність ДР]; 2) обсушування]

Про потребу реанімаційного втручання після початкової допомоги свідчать лише 2 ознаки – відсутність дихання (типу ґаспінґ) або ЧСС<100/хв

Перша хвилина допомоги є «золотою», і дії лише протягом цієї хвилини є стандартизованими!

J. Wyllie et al. Resuscitation 81S (2010) e260

Стогін Об’єм

Дорослий Новонароджений

Час

«Підтримуючий»

вдих

ФЗЄЛ ОНВ

ОНВ ОНВ

ОНВ – об’єм легень наприкінці видиху

Vr – об’єм легень у спокої

Основні ефекти дихання зі збільшеним об’ємом легень

на видиху

1. Зменшення втрат енергії

2. Покращення функції

сурфактанту

3. Зменшення резистентності

легеневих судин

4. Оптимізація вентиляційно-

перфузійних співвідношень

5. Покращення газообміну

Механізми підтримання збільшеного об’єму легень на видиху

1. Додаткова активність

діафрагми і гортанних

м’язів у фазі видиху

2. Початок наступного

вдиху до досягнення Vr

3. Інверсія послідовності

відкриття голосової

щілини і скорочення

діафрагми

Інтубація трахеї блокує ці фізіологічні механізми!

Звільнити легені від рідини

Створити функціональну залишкову ємність легень (ФЗЄЛ)

Стимулювати самостійне дихання штучною аерацією легень

Полегшити газообмін

Мінімізувати ризик ураження легень

хв год

Roehr C.C. et al. Neoreviews 2012;13;e343

Резистентність легень [RL] (мл*с/кПа)

Динаміка ФЗЄЛ, CL, і RL після народження

ФЗЄЛ (мл) Податливість легень [CL] (мл/кПа)

≈ 30 мл/кг

мл

мл/кПа

Лише СРАР?

«Наповнення легень» СРАР?

«Наповнення легень» ШВЛ?

Інтубація і ШВЛ?

INSURE?

Сурфактант без інтубації?

Відсутність самостійного дихання

Дихальні розлади

Термін гестації < 32 тиж

Штучна вентиляція легень під позитивним тиском

Частота вентиляції – 40-60/хв

Піковий тиск на вдиху (РІР) – 40-20/25 см Н2О

Позитивний тиск наприкінці видиху (РЕЕР) – 5 см Н2О

Може здійснюватись з відносно тривалим («наповнення легень») або коротким (традиційна ШВЛ) Ті

J. Wyllie et al. Resuscitation 81S (2010) e260

Чому створення РЕЕР є важливим для глибоко-недоношених новонароджених?

Сприяє створенню ФЗЄЛ

Полегшує аерацію

Покращує оксигенацію

Захищає легені від ушкодження (запобігає ателектазу)

Можливо з використанням

Реанімаційної Т-системи

Мішка, який наповнюється потоком

Мішка, який наповнюється самостійно (лише за наявності спеціального додаткового клапана і газового потоку – приєднане джерело газу!)

Roehr C.C. et al. Neoreviews 2012;13;e343

Вентиляцію легень дитини з гестаційним віком ≥ 32 тиж рекомендується здійснювати повітрям (21% О2)

Для більш незрілих новонароджених (< 32 тиж) початкова концентрація О2 30%

Початок ШВЛ, СРАР або використання додаткового кисню визначають необхідність безперервної пульсоксиметрії

В подальшому концентрацію О2 (FiO2) змінюють залежно від показників SpO2

Вентиляція легень 90-100% киснем показана під час НМС

J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

© 2010 American Heart Association, Inc.

Сумарно смерть або БЛД у 2 групах… СРАР

рутинно від

народження

Інтубація +

сурфактант

профілактично Дослідження Відносний ризик і 95% ДІ

Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3

На користь СРАР

На користь інтубації

Порівняльна кількість інтубацій за умови ШВЛ мішком з використанням ларингеальної (ЛМ) або звичайної (ЗМ) маски

Дослідження ЛМ Мішок і маска Відношення шансів

Georg M. Schmölzer et al. Resuscitation (2012). In press

На користь ЗМ На користь ЛМ

ЛМ може використовуватись у новонароджених ≥ 34 тиж і > 2000 г

Можуть використовуватись реанімаційні мішки, що наповнюються самостійно або потоком, або Т-системи

Т-системам сьогодні надають перевагу у розвине-них країнах. Вони рекомендуються Європейським Консенсусом з профілактики і лікування РДС

31% в Ірландії; 45% в Іспанії;

80% в Австрії; 41% у Німеччині;

20% у Швейцарії; 80% у Польщі

C.P. Hawkes et al. Resuscitation 83 (2012) 797

European Consensus Guidelines, Neonatology 2010; 97:402

J. Wyllie et al. Resuscitation 81S (2010) e260

Максимальна наближеність реальних величин РІР, РЕЕР і Ті до бажаних; мінімальна варіабельність цих показників

ризик волюмотравми (VT менший і більш стабільний)

Обмежена можливість відчувати податливість легень.

Більше часу і навичок потребує зміна параметрів

Більшим є витік повітря з-під маски

Зміна швидкості потоку суттєво змінює параметри вентиляції

Недостатній контроль РІР, РЕЕР і Ті

ризик волюмотравми

Краща можливість відчувати податливість легень

Легше змінювати параметри вентиляції

Витік повітря з-під маски є меншим

Зміна швидкості потоку менше впливає на параметри вентиляції

C.P. Hawkes et al. Resuscitation 83 (2012) 797

Т-система Мішок, який НС

C.C. Roehr et al. Resuscitation 81 (2010) 202

Т-система Мішок, який НС

Дихальний об’єм (VT), мл

мл см Н2О

Піковий тиск на вдиху (РІР), см Н2О

p < 0,0005 p < 0,001

Sp

O2

(%)

Т-система Мішок Хвилин після народження

J. A. Dawson et al., J. Pediatr. 2011;158:912

Зазначено

медіану, 25-

75-й перцен-

тилі і межі

показників

вимірювань

p>0,05

Лицеві маски

Круглі маски частіше використовуються

Забезпечують можливість застосування ШВЛ, НЛ, РЕЕР і СРАР

Використання може досить часто супроводжува-тись обструкцією ДШ і/або витоком повітря

Носова трубка/ спеціальні канюлі

Вкорочена ендотрахеальна трубка

Значний витік повітря

Можуть бути ефективнішими, ніж маска

Носові трубка/канюлі можуть забезпечувати ефективнішу вентиляцію порівняно з маскою

Моніторинг:

уникати надмірних рухів грудної клітки, особливо, у недоношених дітей

використовувати пульсоксиметрію,

моніторинг тиску може допомогти оптимізувати вентиляцію

недостатньо даних, щоб рекомендувати вимірювання дихального об’єму

J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

© 2010 American Heart Association, Inc.

Об

’єм

ви

ди

ху (

мл

/кг)

D.A. Poulton et al., Resuscitation 82 (2011) 175

Члени реанімаційних команд не могли візуально оцінити адекватність екскурсій грудної клітки ЕНН!

• «Відсутні рухи» - 4.4 (3.0-7.0) мл/кг

• «Непевні рухи» - 3.7 (3.0-5.6) мл/кг

• «Належні рухи» - 5.2 (2.9-8.9) мл/кг

• «Надмірні рухи» - 5.8 (2.4-8.6) мл/кг

• «Недостатні рухи» - 7.8 (3.6-10.3) мл/кг

20 новонароджених

≈ 27 тиж гестації

Королівський Жіночий Шпиталь, Мельбурн, Австралія

Оптимізація неінвазивної дихальної підтримки

Виявлення обструкції ДШ

Забезпечення належного ДО

Діагностика самовільного дихання

Оцінка частоти вентиляції

Тривалість вдиху і видиху

Правильність положення ЕТТ і наявність витоку газу

G. Lista et al., Neoreviews 2012;13;e364

Тиск

(см Н2О)

Потік

(мл/с)

Об’єм

(мл)

G. Lista et al., Neoreviews 2012;13;e364

Інспіраторний потік

Експіраторний потік

G. Lista et al., Neoreviews 2012;13;e364

Тиск

(см Н2О)

Потік

(мл/с)

Об’єм

(мл)

K. Schilleman et al. J. Pediatr. 2012. In press

Відсутній потік – обструкція

Витік газу

UC San Diego Medical Center, США

Finer N. et al. Clin Perinatol 39 (2012) 931

Включає концепцію початкової стабілізації стану недоношених новонароджених

Передбачає потребу використання сучасних методів дихальної підтримки і моніторингу (реанімаційна Т-система, ларингеальна маска, детектори СО2, пульсоксиметри)

Містить окремі деталізовані алгоритми надання допомоги недоношеним новонародженим, розширену шкалу Апґар

Представляє концепцію паліативної допомоги

Містить окремий протокол лікувальної гіпотермії

Залишити з матір’ю

НАРОДЖЕННЯ

30 с

60 с

Доношена вагітність? Дихає або кричить?

Добрий м’язовий тонус?

Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити, стимулювати

Рутинний догляд • Забезпечити тепло • Звільнити дихальні шляхи • Обсушити • Оцінювати стан в динаміці

Так

Апное, ґаспінґи або ЧСС<100? Утруднене дихання або стійкий ціаноз?

ШВЛ, потреба SpO2 моніторингу Звільнити ДШ, потреба SpO2 моніторингу, СРАР

Ні

Ні

Ні

Так Так

ЧСС < 100?

Потреба інтубації Розпочати НМС, координувати з ШВЛ

Контроль адекватності вентиляції

Так

Так

Післяреанімаційна допомога

1 хв.

2 хв.

3 хв.

4 хв.

5 хв.

10 хв.

60-65%

65-70%

70-75%

75-80%

80-85%

85-95%

Норми

предукт. SpO2

Адреналін ВВ

Корекція ШВЛ Інтубувати, якщо

немає рухів!

Можливість: • Гіповолемії • Пневмотораксу

Ні

ЧСС < 60?

ЧСС < 60?

© 2010 American Heart Association, Inc.

J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

Так

≥ 32

тиж!

НАРОДЖЕННЯ

30 с

60 с

• Перенести на реанімаційний стіл

• Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити, стимулювати • Накласти датчик пульсоксиметра на праву руку (предуктально) • Оцінити наявність самостійного дихання, ЧСС і SpO2

• Санувати ВДШ (за показаннями)

• Апное, ґаспінґи АБО • ЧСС<100 АБО • SpO2 < 40%

Самостійне дихання

• «Наповнення легень» (НЛ)** 10 с (РІР 20-25 см Н2О; FiO2 30-40%) СРАР (5 см Н2О; FiO2 30-40%) АБО

• ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О, РЕЕР 5 см Н2О, FiO2 30%)

СРАР 5-7 см Н2О****

Так Так

ЧСС збільшилась?

• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)

Так

Ні

Апное, ґаспінґи

< 32 тиж!

Самостійне дихання (СД) наявне: утримувати дитину нижче рівня плаценти; перетиснути і перерізати пуповину через 30-45 с*; забезпечити тепловий захист

Самостійне дихання (СД) відсутнє *...

• Самостійне дихання • ЧСС ≥ 100 • SpO2 ≥ 40%

• Моніторинг: 1. Наявність СД 2. Важкість ДР 3. SpO2

4. ЧСС 5. Колір шкіри 6. Активність

• Переводити у відділення ІТН

• Сурфактант (у разі інтубації і FiO2>0,3)

• Адекватне наповнення/вентиляція? • Повторити НЛ, розпочати ШВЛ

Оцінка: ЧСС, SpO2, СД

Почат-кова ДП

Оцінка стану

• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)

• Адекватне наповнення/вентиляція? • Повторити НЛ, розпочати ШВЛ

ЧСС<60

• Інтубувати трахею*** • Розпочати НМС • Продовжити ШВЛ (РІР

20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)

• Координувати НМС і ШВЛ

60<ЧСС<100 ЧСС>100

• Інтубувати трахею*** • Продовжити ШВЛ (РІР

20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 40%)

Оцінка: ЧСС, SpO2

ЧСС<60 60<ЧСС<100

ЧСС>100

• Увести адреналін у трахею • Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см

Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%) • Продовжити НМС • Катетеризувати вену

пуповини

Оцінка: ЧСС, SpO2

• Увести адреналін ВВ • Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см

Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%) • Продовжити НМС • Увести фізрозчин ВВ*****

ЧСС<60

< 32 тиж!

НАРОДЖЕННЯ

30 с

60 с

• Перенести на реанімаційний стіл

• Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити, стимулювати • Накласти датчик пульсоксиметра на праву руку (предуктально) • Оцінити наявність самостійного дихання, ЧСС і SpO2

• Санувати ВДШ (за показаннями)

• Апное, ґаспінґи АБО • ЧСС<100 АБО • SpO2 < 40%

Самостійне дихання

• «Наповнення легень» (НЛ)** 10 с (РІР 20-25 см Н2О; FiO2 30-40%) СРАР (5 см Н2О; FiO2 30-40%) АБО

• ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О, РЕЕР 5 см Н2О, FiO2 30%)

СРАР 5-7 см Н2О****

Так Так

ЧСС збільшилась?

• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)

Так

Ні

Апное, ґаспінґи

СД наявне: утримувати дитину нижче рівня плаценти; перетиснути і перерізати пуповину через 30-45 с*

Самостійне ди- хання відсутнє..

• Самостійне дихання • ЧСС ≥ 100 • SpO2 ≥ 40%

• Моніторинг: 1. Наявність СД 2. Важкість ДР 3. SpO2

4. ЧСС 5. Колір шкіри 6. Активність

• Переводити у відділення ІТН

• Сурфактант (у разі інтубації)

• Адекватне наповнення/вентиляція? • Повторити НЛ, розпочати ШВЛ

Оцінка: ЧСС, SpO2, СД

Почат-кова ДП

Оцінка стану

< 28 тиж!

• Помістити дитину у пластиковий мішок

• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)

• Адекватне наповнення/вентиляція? • Повторити НЛ, розпочати ШВЛ

ЧСС<60

• Інтубувати трахею*** • Розпочати НМС • Продовжити ШВЛ (РІР 20-

25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)

• Координувати НМС і ШВЛ

60<ЧСС<100 ЧСС>100

• Інтубувати трахею***

• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 40%)

Оцінка: ЧСС, SpO2

ЧСС<60 60<ЧСС<100

ЧСС>100

• Увести адреналін у трахею • Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см

Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%) • Продовжити НМС • Катетеризувати вену

пуповини

Оцінка: ЧСС, SpO2

• Увести адреналін ВВ • Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см

Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%) • Продовжити НМС • Увести фізрозчин ВВ*****

ЧСС<60

< 28 тиж! ТГ < 25 тиж ТГ ≥ 25 тиж

• Припинити реанімацію

• Розпочати паліативну допомогу

ненадання медичної допомоги пацієнту, а визначають перехід до, так званої, паліативної або «комфортної» допомоги, якщо дитина залишається живою

ПД новонародженій дитині – це повний комплекс заходів, які запобігають додатковим стражданням або полегшують їх, а також покращують умови останнього періоду життя дитини

ПД новонародженій дитині показана у 3 ситуаціях: наявність летальних аномалій розвитку;

невідповідність реанімації найкращим інтересам дитини;

очевидна марність інтенсивної терапії

Catlin A. J. Perinat. 2002; 22:184

Palliative care. Nuffield Council on Bioethics, London, 2006: 97

Час і гроші

Пренатальне консультування

Реанімація Спроба

лікування Виписка

з ВІТН

Відмова від

реанімації

Смерть в пологовому

приміщенні

Смерть у

ВІТН

ГВ; АКС;

багатопліддя, МГВ

ГВ; АКС; багатопліддя,

МГВ, Апґар

SNAP, інтуїція,

НСГ

РН, БЛД, ДЦП

Meadow W. et al. Clin Perinatol 39 (2012) 941

Прогностичні критерії

ГВ – гестаційний вік; АКС – антенатальні кортикостероїди; МГВ –

дитина, замала для гестаційного віку; SNAP – шкала бальної

оцінки важкості стану; НСГ - нейросонографія

0

100

200

300

400

500

600

<5% 5-9% 10-14% 15-24% 25-32% 33-49% 50-66% >66%

395

221

140 139 95 94

52 36

591

378

238

303

210 204

140 114

Тривалість ШВЛ Тривалість госпіталізації

Днів

Ймовірність виживання без важкої інвалідності (%)

J.E. Tyson et al., N Engl J Med 2008;358:1672

N.A. Parikh et al., Pediatrics 2010;125;813

25 тиж

>60%

22 тиж, <10%

* ЕНН – екстремально недоношені новонароджені

США, 4446 немовлят 22-25 тиж, 2008 р.

Meadow W. et al. Clin Perinatol 39 (2012) 941

• Виживання дітей < 600 г залежно від гестаційного віку за даними NICHD

• «Інтактне» виживання у ВІТН є відносно незалежним від ГВ!

• % всіх дітей < 26 тиж, які вижили з важкими неврологічними наслідками, залежно від ГВ

• Більшість дітей, які вижили з такими наслідками, народжені при ГВ,

оскільки виживання залежить від ГВ, а % уражених – НІ!

Тижні гестації

% виживання

% загального «прийнятного» виживання

% «прийнятного» виживання у ВІТН

тиж

тиж

тиж

тиж

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Вижили Вижили без важких наслідків

Припинення ШВЛ до смерті

6 0

82

16

8

77

55

9

66 72

20

68

%

B.J. Stoll et al. Pediatrics 2010;126;443 9575 дітей 22-28 тиж, 2003-2007 рр.

Тривала ШВЛ (> 60 с) або повна* реанімація Короткочасна ШВЛ маскою повітрям (≤ 60 с)

• Оцінка за Апґар на 5 хв ≥ 7 балів • Протягом 15 хв після закінчення ШВЛ

– ЧСС > 100/хв – SpO2 > 85%, відсутній центральний ціаноз (без

додаткового О2) – Відсутні дихальні розлади – Задовільний або незначно знижений м’язовий тонус – Відсутність будь-яких інших патологічних ознак

• Вдягнути шапочку і шкарпетки • Повернути дитину на грудну клітку матері,

забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри • Накрити пелюшкою і ковдрою • Продовжити спостереження (додаток 4)

Стабільний стан з N показниками моніторингу

Нестабільність стану з відхиленням будь-

якого показника від N

• Повне об’єктивне обстеження відразу після закінчення реанімаційних заходів

• Невідкладне переведення у палату (відділення) інтенсивної терапії новонароджених (дотримання вимог «теплового ланцюжка»)

• Призначення додаткового кисню або СРАР за наявності показань

• Забезпечення судинного доступу і внутрішньовенне введення рідини за наявності показань

• Моніторинг і підтримання стану життєво важливих функцій

• Консультація з регіональним центром* • Виклик транспортної бригади за наявності

показань* • Негайне повне

об’єктивне обстеження • Стандартні медичні

заходи

Відповідність критеріям включення у програму лікувальної

гіпотермії (п. 4.19)**

• Початок пасивного охолодження (п. 4.5)

Так

Ні Так Ні

фактична реанімаційна допомога новонародже-ним часто «відхиляється» від вимог, а описи втручань у медичній документації відрізняються від реальних дій медичного персоналу»

Організація

Відеореєстрація, самооцінка і дебрифінг

Навчання у симуляційному середовищі

Моніторинг результатів

Документація

M. Rüdiger et al. Early Human Development 87 (2011) 749

W.D. Rich et al. Clin Perinatol 37 (2010) 189

Finer N. & Rich W.D. Journal of Perinatology (2010) 30, S57

«Жодна інша медична професія не має цього унікального

привілею – давати перший вдих, а не лише запобігати

останньому…»