진단적 인식의 논리적 구조

진단적 인식의 논리적 구조

진단적 인식 과정 • 기존 지식의 습득– 가설적 질병 지식의 습득

• 정보의 수집– 대화진찰

• 느낌증상의 확인– 신체진찰

• 몸증상의 확인 • 가설설정 (추정진단 )

• 정보의 구조화• 원인 목록 작성• 원인의 순위 결정

• 가설검증– 1차 가설검증

• 과학검사• 과학검사와 기존 결과의 병리적 적합성 규명

– 2차 가설검증• 치료 후 결과

– 3차 가설검증• 예후 관찰

세계의 실재 문제• 과연 이 세계는 실재하고 있는 것일까 ? • 아무도 모르는 것 . • 그런데 우리는 이 세계가 실재한다고 생각하면서 생활을 하고

있다 .

• 혹시 매트릭스의 사실이 맞을 수도 있지 않을까 .

• 우리는 매트릭스의 세계가 틀리다는 것을 어떻게 증명할 수 있을까 .

• 매트릭스의 옳고 그름에 대해서는 말할 수는 없지만 우리가 믿고 있는 인간의 사유체계가 갖는 한계를 보여줄 수는 있을 것 같다 .

이상적 사유체계 -> 논리법칙• 이상적 사유체계는 형식논리학적 법칙의 준수를 요구• 형식논리학의 4 대 법칙–동일률–모순률–배중률–충족이유율

실제 사유의 한계• 전체집합의 불가지성에도 불구한 개념의 사용 • 처음과 끝이 확정되지 않은 상태에서의 인과율의 사용

전체집합의 불가지성을 무시한 개념 사용• 개념이 지칭하는 전체집합을 모르면서 개념을 사용하고 있다 • 개념 사용의 전제조건– 전체집합의 인식가능성을 전제

• 예– A 라는 개념의 사용은 Ac 의 앎을 전제함– ‘ 사람’이라는 개념의 완벽한 이해는 ‘사람아닌 것’의 이해를 전제함– 인생이라는 것에 대한 이해는 ‘삶’과 ‘삶 아닌 것’ , 즉 ‘죽음’에 대한 이해를 전제함

전체집합의 존재 전제 >인생 = 이세상 + 저세상

죽음은 피해야 할 것인가 ?• 우리는 삶은 알지라도 죽음에 대해서는 전혀 모르는 상태임에도 인생을 말하고 타인에게 인생을 강요하기도 한다 .• 질병의 이해는 ‘질병아닌 것＇의 이해를 전제• ‘ 질병아닌 것’을 우리는 과연 이해하고 있는가 ? • 만약 죽음 자체가 인생의 고해의 종말을 의미하는 , 새로운 세상으로의 길이라고 한다면 ?

실제 사유의 한계 > 불충분한 인과율의 사용• 일반적 형식– y = f(x)

• 구체적 형식– 결과 = f( 원인 ) – 장애 = f( 의료사고 ) ; 소풍 못감 =f( 장마 )

• 완전한 형식 – 종말 = f( 시초 )

• 현실적 인과율– 종말에 이르지 못한 시점 = f( 시초에 이르지 못한 시점 )

과학적 인과율의 허상• 과학의 핵심은 인과율

– 멀리는 물리학의 법칙에서부터 가까이는 세균과 감염병과의 상관관계에까지 .– 인과율이 없다면 우리의 현존재는 철저히 거부당할 수 밖에 없는 처지

• 그런데 우리는 인과율을 얼마나 알고 있을까요 .

• 인과율을 안다고 하는 것은 우리의 시초에서부터 종말을 알고 있어야 가능한 것 , – 그런데 우리는 시초와 종말에 대한 이해가 매우 부족합니다 . 매우 부족한 것이 아니라 전혀 모르는

것이지요 .• 그렇다면 우리가 믿고 행하는 의학적 인과관계는 어떤 것에서 출발한 것일까요 ?

– 절대적 근거가 없는 것일 수 밖에 없음 .

펄프 픽션• 인간의 경험적 감각으로는 죽어 보이나 다음 순간 살아 있어 또 다른 순간을 연기할 수 있는 영화 같은 얘기가 실제일 수 있지 않을까• 기존의 우리들의 인식 체계에 있지 않아 기괴하게 ( 펄프 픽션 ) 비칠 따름이지 실제는 펄프 픽션의 영화 같은 체계가 아닐까• 왜 ?

• 웃긴다고 ?

그럼 좀 더 그럴 듯하게 꾸밈을 시도해 보는 것이지 .

인터스텔라 • 사유체계와 실제 세계와의 괴리를 극복하기 위한 인간의 도전 • 즉 , 처음이 있고 끝이 있어 완전해질 수 있는 인과율을 모색하기 위한 도전• 시간과 공간이 같이 움직여 처음과 끝이 만나고 나비효과를 설명해 줄 수 있는 그런 세계를 인간이 믿고 있는 과학적 이론으로 구성을 해보는 것이야

그러나 영화일 뿐… ..

그렇다고 인간은 죽기를 원하도록 만들어져 있지 않은 존재

가설과 검증의 이론 도입• 삶은 지속이 되어야 하기에 존재의 합리화를 고안 • 모든 판단을 가설로 규정• 검증이라고 하는 방법을 통과하면 맞다고 결론• 일종의 편법

과학 = 합리화의 극치• 그 극치는 과학이라는 것 , 혹은 과학적 방법이라는 것• 과학–가설과 검증–실험의 방법

• 그러나 이 또한 인간의 사유체계의 부속물이므로 모순이라는 한계에 직면

토마스 쿤의 과학혁명의 구조 • 전 -과학prescience: 학문 공동체가 일반적으로 합의하는 패러다임이 출현하지 않은 시기 , 즉 아직 미성숙한 단계의 과학이다 . 공통된 패러다임이 출현함에 따라 정상과학으로 발전한다 .

– 예 . 1740-1780년대 프랭클린 이전의 전기기학• 정상과학normal science: 패러다임이 확립됨에 따라 공통된 이론적 기반 /방법론이 받아들여지는 시기 . 이 시기 과학적 탐구는 '퍼즐-풀이 ' 같은 성격을 지니며 , 그 탐구의 성과는 차곡차곡 쌓인다 .

– 예 . 실험을 통한 물리상수 값의 정밀한 계측• 위기crisis:: 기존 패러다임으로는 설명하기 힘든 이상 현상anomaly이 점점 많이 보고됨에 따라 정상과학에 대한 불신이 나타나는 단계 . 새로운 패러다임이 받아들여질 여지를 제공한다 .

– 예 . 코페르니쿠스 시기의 천문학• 과학혁명scientific revolution: 위기 끝에 기존 패러다임을 대체하는 새로운 패러다임이 확립되는

단계 . 이는 기존 정상과학 단계에서 쌓인 성과들을 무너뜨리고 , 새로운 정상과학을 낳는다 .• 위키피디아 참고

https://namu.wiki/w/%ED%86%A0%EB%A8%B8%EC%8A%A4%20%EC%BF%A4

의학은 과학인가 ?

의학은 과학의 흉내자일 따름

의학적 가설과 검증• 의학 또한 과학이고자 하는 모색 시도• 그러나 과학적 최고 방법인 실험적 방법의 제한–담배의 영향 검증에 대한 과학적 실험방법• 인간 100 명을 복제 - > 50 명씩 두 집단으로 분류 -> 일정한 공간적 조건 내에 가두고 -> 한 집단에게 20년 간 담배 강요 , 한 집단에게는 담배 금지

무작위 배치집단 비교시험 (Randomized controlled trials, 무작위비교실험연구 )

• 편법의 시도– 의학적 실험방법이라는 명분하에

무작위 비교실험연구(randomized controlled trial) 시도

– 치료그룹 (treatment group) 과 비교그룹 (control group) 을 설정

– 폐암에 걸린 환자를 모은 다음 추첨으로 2군으로 분리 , 치료그룹에는 연구대상 약을 투여하고 비교그룹에는 연구대상 약을 투여하지 않음

미래관찰형 비교연구(Cohort study, 코호트 연구 )• 특정 사건에 대한 노출경험 ( 예 : 백신접종 , 약물투여 , 흡연 등 ) 의 차이에 근거하여 둘 이상의 대조군을 구성한 후 추적하여 각각의 군에서 특정 질병 또는 특정 결과가 얼마나 많이 발생하는가를 살핀다 .

담배와 폐암의 상관관계에 대한 연구를 예로 들면 흡연자 50 명과 비흡연자 50 명을 모은 다음 일정 기간 후 두 군의 폐암발생률을 조사한다 .

과거관찰형 비교연구 (Case-control study, 환자 - 대조군 연구 )

• 환자군들은 먼저 대조군과 짝을 이룬다 . • 대조군은 환자군의 질병과 다른 질병을 앓고 있을 수도 있고 , 일반 인구집단일 수도 있다 . • 이들을 대상으로 과거 의무기록을 열람하거나 본인에게 물어 확인하는 등의 방법을 통해 현 질병상태의 원인으로 추정되는 과거의 사건에 대한 노출력 관련자료를 수집한다 .

단면연구• 담배와 폐암과의 상관관계에 대한 연구를 예로 들면 일정 지역에서 표본을 추출한 다음 담배피는 사람과 폐암에 걸린 사람을 조사한 후 둘의 상관관계를 본다 .

Case study

과학적 결과물의 도출 • 이러한 모든 모순의 현실에도 불구하고 과학적 가설의 결과물 도출이 요구됨 . –인생은 계속되어야 하기에

• 의학적 가설의 최고 지평 – ‘ 질병 및 사망원인 표준분류표’ – (표준질병사인분류 )

진단적 인식• 이런 상태에서 우리는 진단이라는 인식 행위를 수행 • 진단이란–기존의 가설적 질병 ( 질병 및 사망원인 표준분류표 ) 을 실재한다고 인식하고서 질병적 현상 , 즉 증상을 가설적 존재인 기존 질병에 대입하는 과정

인식의 범위

실제는 이렇지 않을까

우리는 이런 한계 속에서 진단이라는 인식을 수행하고 있지 않은가

진단적 인식 과정 • 기존 지식의 습득

– 가설적 질병 지식의 습득 • 정보의 수집

– 대화진찰• 느낌증상의 확인

– 신체진찰• 몸증상의 확인

• 가설설정 (추정진단 )• 정보의 구조화• 원인 목록 작성• 원인의 순위 결정

• 가설검증– 1차 가설검증

• 과학검사• 과학검사와 기존 결과의 병리적 적합성 규명

– 2차 가설검증• 치료 후 결과

– 3차 가설검증• 예후 관찰

기존 질병 지식의 습득• 문제점– 질병 위주 의학지식– 진료에 많은 문제 노정

• 수정 – 증상적 의학지식으로의 전환

• 증상의 원인 목록 작성 훈련– 질병 지식의 습득 방법

• 개별 사례 위주로 학습– 증상과 질병의 관련성 체계화

• 구조화

기존 질병 지식의 습득 > 증상적 의료지식으로의 전환증상의 원인 목록 작성• 원인의 방대성과 모호성은 일정한 기준의 설정을 요구• 기준 설정 방법– 의료상식적 기준으로 하는 방법

• 응급성• 정형성• 치료가능성• 치명성

– 원인 목록 관련 연구 사례를 기준으로 하는 방법• 특정 기간 응급실 내원 환자

– 개별적 진단 방법• 각 환자 특성에 맞춘 진단

기존 질병지식의 습득 > 증상적 의료지식 > 원인목록 작성 > 의료상식적 수준가슴통증을 예로 드는 경우• 1 순위– 심근경색– 대동맥박리– 폐동맥돌이증 (폐동맥색전증 )

• 2 순위– 심근염– 심낭염

• 3 순위– 위궤양– 식도염

응급성정형성치료가능성치명성

기존 질병지식의 습득 > 증상적 의료지식 > 원인목록 작성 > 의료상식적 수준가슴통증 사례

기존 질병지식의 습득 > 증상적 의료지식 > 원인목록 작성 > 특정 연구 결과실신 사례 연구 결과

• 환자 개인의 특성에 맞춘 진단• 인구에 회자되는 소위 명의들–사실은 이런 진단 원리에 근거한 것이 아닌가 싶음

• 특정 약이 사람에 따라 다른 효과–알레르기

• 유전적 소인은 현재로서는 정량화 불가능한 부분들이 많음 ->인간 경험적 기억으로 추정

기존 질병지식의 습득 > 증상적 의료지식 > 원인목록 작성 >개별화된 진단

기존 질병지식의 습득 > 개별 질환 지식의 습득 방법• 개별 질환의 사례 위주 습득–예 ) 폐동맥돌이증 (폐동맥혈전색전증 )

• 증상과 질병의 관련성 체계화–어지럼증의 원인 질환 지식 습득• 귓돌멀미증 (BPPV) • 전정신경염• 기타

–구조화

가설 설정 방법의 이해 > 질병 지식의 습득 방법례 > 개별 질병 폐혈관돌이증• http://333yyy333.com/bbs/board.php?bo_table=m

21&wr_id=476

가설 설정 방법의 이해 > 질병 지식 습득법 > 원인 질병 지식 습득례어지럼증• 귓돌멀미증

전정신경염

구조화

진단적 인식의 논리적 구조 > 데이터의 수집 • 대화진찰 (chief complaint, systemic review)– 주로 느낌증상의 확인– 호소증상의 탐구방식 결정

• 구체적이면서도 연구된 방식으로• 어지럼증

– 빙빙 도는 어지럼증 ( 현훈 ) • 신체진찰 (physical exam.) – 주로 몸증상의 확인

• 데이터의 시간적 배열 – 호소증상이 다른 증상과 갖는 관계의 시간적 배열 결정

진단적 인식의 논리적 구조 > 가설설정추정진단• 가설설정의 단계–수집 데이터를 기존 질병에 대입하여 구체적 질병을 명명하는 단계 • 어지럼증의 원인이 귓돌멀미증이다 라는 등

• 구조적 진료의 과정 후 가장 가능성이 높은 질환을 순서적으로 설정하는 단계 –순서 설정의 기준은 정형성

• 이 단계를 하지 못하는 의사는 그 분야의 기본적 소양이 결여된 의사로 추정 가능

추정진단 순서 설정 > 정형성을 통한 접근

추정진단 순서 설정 > 정형성을 통한 접근 ( 상세 )

정형성을 통한 순서 설정 사례>발열의 원인 추정

핵심• 초진 환자의 가설설정 , 즉 추정진단은 대화진찰과 신체진찰로 이루어진다 • 이후 시행하는 과학검사 ( 검사처방 ) 는 초기의 가설을 검증하는 과정이다• 참고 – 중지미수 :방화를 한 직후 치솟는 불꽃에 무서움을 느껴 중간에 불을 껐다면 중지미수 ?– 최종 결정은 판단자의 선호 문제이다 . 결국 마음의 기호가 결정한다 . – 배심제의 정당성

1 차 가설검증• 과학검사의 시행

– 영상검사 , 실험진단검사 (혈액검사 , 물질검사 , 미생물검사 등 ), 전기검사 ( 심전도 , 근전도 등 ), 조직검사

– 과학검사의 선택 기준 • 가장 정확한 검사를 선택• 현실에서는 비용효율적인 방법을 선택

– 국민건강보법법의 법적 기준 • 기준의 근거 > 이어서 설명

• 과학검사의 결과와 추정진단과의 질병원리적 타당성 검토 – 예 ) 평소 어지럼증을 호소하던 사람이 앉았다 일어나는 순간 어지럼증이 심해져서 혈액검사를 했더니 빈혈이 나왔다 .

과학검사의 시행• 검사 선택의 일반적 기준

– 가장 정확한 검사 – 합병증 가능성이 가장 낮은 검사

• 기타 기준– 비용효율성

• 문제점 – 관리의료

• 국가 통제 – 공보험• 민간 통제 – 사보험

– 상업적 목적에 의한 낭비적 검사 시행

1 차 가설검증 > 과학검사 > 검사 선택의 기준 실제 사례 > 심부정맥혈전증 검사

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토• 일반 원리

– 인간의 상식적 , 경험적 보편 논리가 우선시된다 . – 천안함사건의 경우

• 과학검사에서는 인위적 폭탄에 의한 폭발의 가능성이 나옴– 카이스트 교수 주장

• 그러나 인간의 상식적 논리에 완전 배치됨– 물방울이 튀지 않고 초병의 눈에 물보라가 관찰되지 않았다 .

• 이 경우 천안함은 폭탄에 의한 폭발이 아니다고 결론짓는 것이 인간논리의 운명임 . – 해당 질병의 증상이 보이지 않는 상태에서 과학검사 결과 그 질병이 나온 경우

과학검사의 결과에 대해서 의심을 품어야 함 .

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토 > 사례 : 동맥혈액기체검사 1

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토 > 사례 : 동맥혈액기체검사 2

• 21세 환자가 구토감 , 구토와 복통으로 내원 , 음이온 차이 23, [HCO3-] 18

• 실제 [HCO3-]가 pure metabolic acidosis에 의한 11 mmol이 아니라 18 mmol 임 .

중탄산이온의 양이 예상치보다 높으므로 gap metabolic acidosis에 더해서 metabolic alkalosis가 발생한 상태

• 이 환자의 경우 당뇨병성 케톤산혈증에 기인한 metabolic gap acidosis와 구토에 의한 metabolic alkalosis가 발생한 상태

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토 > 사례 : 동맥혈액기체검사 3

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토 > 사례 : 신경계 질병

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 질병의 우선 순위 결정 Likelihood ratio

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 질병의 우선 순위 결정 Oddspost

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 질병의 우선 순위 결정 >

Fagan Nanogram

진단적 인식의 논리적 구조 >

2 차 검증• 치료의 과정–일반 원칙• Do no harm! • 필수 치료의 시행

– 탈수로 인한 저혈압 환자에 대한 수액 공급– STEMI 환자에 대한 혈관개통술 – 빈혈로 혈압부족증 (쇼크 ) 의 증상을 보이는 환자에 대한 수혈 기준 준수

• 치료 후 결과가 예상된 결과를 밟는가 ?

2 차 검증 사례

• 가슴통증 환자–가슴통증 환자 -> 심전도검사에서 심근경색 진단 ->

심장동맥촬영술에서 심장동맥 막힘 확인 -> 풍선확장술 시행 -> 퇴원 -> 사망 상태로 응급실 실려 옴 > 부검 결과 대동맥박리증 확인

–당시 심전도의 이상 부위와 심장동맥촬영술의 막힌 혈관이 일치하지 않은 사실을 간과

3 차 검증 • 예후 관찰

결론 • 세계의 불가지성은 인간 인식이 가설적이라는 사실을 증명하는 것이다 .• 인간은 세계 인식의 한 방법으로 가설검증의 이론을 사용• 질병의 인식인 진단 또한 가설검증의 일반원리에 기초하여 진행된다 . • 따라서 모든 최종 진단은 가설이라는 것이다 .

향후 과제목표 : 이상적 응급실 팀 ( 의사 및 간호사 ) 의 구성의 실제

과제 1 • 약물–주사약 정리–먹는약 정리

• 증상–가슴통증–복통–어지럼증–호흡곤란–혈압저하–피부병–발열–두통

방법 상세• 응급실 환자 중 자신이 맡은 증상의 중요 환자를 선정 , 15 분 가량의 환자례 연구 결과 발표 • 과거 환자의 경우에도 무방• 환자에 관한 자료–응급실 기록지 , 중환자실 기록지 , 병동 기록지 , 전원 기록지 , 전원 회신서–과학검사 일체 ( 영상검사 , 실험진단검사 등 )

지향점

실신 연구 사례

과제 2• 응급실 간호기록의 작성 개선에 대하여–현재 이중장부가 만들어지고 있음• 수기작성• 컴퓨터기록

–컴퓨터기록으로 작성 후 프린트로 인쇄하여 수기 진료기록에 첨부 필요• 시간단축

– 단일화– 키보딩에 의한 빠른 속도 – 기타 디지탈화했을 때의 장점들

과제 2 의 지향점• 이상적 간호기록의 작성 방법 탐구–한글화 –필수적 내용과 비필수적 내용의 구분 • 현재 시간적으로 응급실 내원 모든 환자에 대하여 거의 모든 내용을 기록으로 남기는 실정 • 이러다 보니 본말전도 현상 발생• 본질이 중요하면 지엽말단은 제거해도 되는 것이 인생사• 결국 간호기록에 있어서의 본질과 지엽말단을 구분하는 일• 이러한 구분은 월례세미나가 진행될수록 해결이 될 것으로 판단됨 .

• 한글화는 당장 시행이 가능할 것으로 판단됨 .–예를 들면 , ER visited -> ‘응급실 방문’ 혹은 ‘ ER 방문’

• 한글화의 단점은 기록량 증가–컴퓨터 기록으로 해결 가능 판단