2013 laktoz intoleransı

LAKTOZ İNTOLERANSI

DR.DENİZ OFLAZ

LAKTOZ İNTOLERANSI Laktoz (süt şekeri) içeren gıdalara karşı olan

intolerans, yani bu gıdalar tüketilince olan rahatsızlıktır.

Bu gıdalar esas olarak süt ve süt ürünleridir.

PREVALANS Türkiye’de prevalansı kesin bilinmiyor. % 50 nin üstünde olduğu tahmin edilmektedir. Avrupa ve ABD % 7-20 Amerikalı yerlilerde % 80-95 Doğu Asya > % 90 Afrikalılarda % 65-75 İspanyollarda % 50 bildirilmiştir.

BELİRTİLER Süt ve süt ürünlerinin alınmasından sonra

oluşan ishal, karın ağrısı ve gazdır.

Bu belirtiler ince barsakta bulunan(jejunum) ve laktozun sindirilmesini sağlayan laktaz adı verilen enzimin eksikliğinden olur.

SEBEBİ Laktaz eksikliği mukozal hasara bağlı

olabileceği gibi çok daha sıklıkla sebep genetik olarak laktaz miktarının az olmasıdır.

Ancak süt ürünlerine karşı intolerans her zaman laktaz eksikliğinin sonucu değildir.

LAKTOZ MALABSORPSİYON SEBEPLERİ

PRİMER SEKONDER

Irk ve etnik Enfeksiyöz enterit

Gelişimsel : Prematüre Giardiasis

Konjenital laktaz eksikliği

Mukozal hasar

Bakteriyel aşırı çoğalma

Çölyak

İBH (özellikle Crohn)

İlaç veya radyasyon enteriti

ÇOCUKLARDA LAKTAZ EKSİKLİĞİ 5 yaşın altında her ırktan tüm çocuklarda

laktaz aktivitesi normal bulunmuştur.

5 yaşın altında laktaz eksikliği, ya altta yatan bir mukozal hastalığa veya bakteriyel aşırı çoğalmaya bağlıdır.

NORMAL LAKTOZ ALIMI Yaşa göre değişir. Bebeklerde karbohidratlar

ve esas olarak laktoz günlük kalorinin % 30-55 dir.

Standart batı tipi diyette bir erişkin günde yaklaşık 300 g karbohidrat tüketir.

GÜNLÜK KARBONHİDRATIN İÇERİĞİ % 5’i laktoz (esas olarak süt) % 52 si nişasta (patates vb) % 37 sükroz % 3 fruktoz (meyve ve bal) Glikojen, glukoz, maltoz ve sellüloz minör

kısmını oluşturur.

LAKTOZ SİNDİRİMİ Laktaz

Laktoz Glukoz + Galaktoz

Absorpsiyon

Laktaz eksikliğinde ince barsakta absorbe olmayan laktoz hızla kolona ulaşır (laktozun yaklaşık % 75 i).

KOLONDA LAKTOZ Kolonda Laktoz KZYA + Hidrojen

Absorpsiyon Nefes testi Enerji kaynağı (KZYA: Kısa zincirli yağ asidi)

KLİNİK BULGULAR Karın ağrısı: Kramp tarzında olup

genellikle göbek etrafında veya karnın alt kısmındadır.

Şişkinlik, gaz: Sindirilmemiş laktozun ince barsak lümenine çektiği su ve kolonda üretilen gaz

İshal: Genellikle sulu, çok miktarda ve köpüklü.

Kusma: Özellikle adölesanlarda Guruldama: Dışarıdan duyulabilir.

GENEL PRENSİPLER: TRANSİT HIZI

Yağlı gıdalar mide boşalma hızını yavaşlatarak laktoza bağlı semptomları azaltır.

İntestinal transit hızı kişiye göre de değişir. Barsak hareketleri hızlı olup laktozun çekuma çabuk ulaştığı kişilerde daha çok semptom olur.

İBS VE LAKTOZ İNTOLERANSI İBS hastalarında laktoz alımından sonra daha

fazla ağrı olur.

Laktaz eksikliği IBS olan kişilerde daha sık değildir.

Ama süt ürünlerine intoleransı olanlarda IBS

semptom kriterlerini tutturma olasılıkları daha fazladır.

İBS VE LAKTOZ İNTOLERANSI

Yapılan 5 yıllık prospektif bir çalışmada laktaz eksikliği ve IBS olan kişilerde laktozdan kısıtlı diyetin semptomlarda düzelmeye ve doktor ziyaretlerinde % 75 azalmaya yol açtığı görülmüştür.

İBS VE LAKTOZ İNTOLERANSİ Düzenli olarak süt tüketen irritabl barsak

sendromlu hastalar (n=503) 25 gr oral laktoz yüklemesinden sonra

laktoz intoleransı tanısı almış hastalar (n=336)

• Toplam 839 hasta laktoz malabsorbsiyon prevalansı hidrojen nefes testi kullanımı ile prospektif olarak incelendi.• İki ya da daha fazla örnekte, taban hattı değeri > 20 ppm görüldüğünde test “pozitif” olarak değerlendirildi.• Nefes testi sonucunun ; diyare, konstipasyon, değişken diyare ve konstipasyon, ağrı ve gaz oluşumu bir ilişkisi olup olmadığı da belirlenmeye çalışıldı.

BULGULAR Pozitif nefes testinin prevalansı iki

grupta benzer.(İBS’li hastalarda %66.9 ve laktoz intoleransı olanlarda %71.4)

Düzenli süt tüketicilerinde ve laktoz intoleransı bulunan hastalarda dominant olarak görülen semptomun , testin sonucunu tahmin etmekte etkili olmadığı görülmüş.

AĞIRLIKLI OLARAK GÖRÜLEN SEMPTOMLAR

Diyare Konstipasyon

Ağrı,gaz,şişkinlik

İBS %24.8 %13.3 %44.7

LAKTOZİNTOLERANSI

%36.9 %5.5 %47

H2 NEFES TESTİ SONUÇLARI

Laktoz HTN POZİTİF

Laktoz HTN NEGATİF

İBS %66.7 %28.4

LAKTOZİNTOLERANSI

%71.4 %25.9

SONUÇLAR İBS’li hastalar ve laktoz intoleransı olan

hastaların laktoz nefes testinden çıkan sonuçlara bakarsak ;

-İki durumun çok benzer olduğu görülmüş.-Laktoz nefes testi İBS tanısı sırasında

kullanılabilir.-İBS tanılı ve pozitif HNT’si bulunan

hastalarda uzun dönem devam ettirilecek laktozdan yoksun bir beslenme planının, hastaların %43’ünde semptomlarını tamamıyla gerilettiği görülmüş.

TANI:LAKTOZ ABSORPSİYON TESTİ

Ağızdan 50 g laktoz alımını takiben (çocuklarda 2 g/kg) kan şeker düzeyleri 0, 60 ve 120 dakikalarda ölçülür.

Kan şekerinde 20 mg/dl den daha az yükselme ve semptomların oluşması tanısaldır.

TANI:LAKTOZ ABSORPSİYON TESTİ

Diyabet ve bakteriyel aşırı gelişim olan kişilerde yanlış negatif sonuçlar çıkabilir.

Mide boşalması hızlı ise kan şekeri göreceli olarak yüksek; yavaş ise düşük olur.  

Erişkinlerde laktoz tolerans testinin duyarlılığı % 75, özgüllüğü % 96 dır.

Ancak zor ve zaman alıcı olduğu için büyük ölçüde yerini “laktoz nefes hidrojen testine” bırakmıştır.  

LAKTOZ NEFES HİDROJEN TESTİ Basit, non invasif ve tanı değeri absorpsiyon

testine göre daha yüksektir.   Açken oral laktoz verilir (2 g/kg, 50g). Nefes

hidrojeni başlangıçta ve laktoz alımından sonraki 3 saat boyunca 20 dak. da bir örneklenir.

Normal: nefes hidrojeni 10 ppm (part per milyon)

10-20 arasında ve semptom yoksa belirsiz >20 laktoz malabsorpsiyonu için tanısaldır.

YANLIŞ SONUÇLARYANLIŞ POZİTİF

Aç olmayanlarda Yakın saatte sigara

içenlerde

YANLIŞ NEGATİF Yakın zamanda

antibiyotik kullanımı

Akciğer hastalıkları Yaklaşık % 1 kişide

olan hidrojen üretmemek.

LAKTOZ NEFES HİDROJEN TESTİ

Laktoz intoleransı düşündüren semptomları olan hastaların önemli bir kısmının nefes hidrojen testi normaldir.

İki çalışmada bu rakam % 30 ve % 42 bulunmuştur.

Diğer olasılıklar psikolojik faktörler veya sütte bulunan diğer faktörlere intolerans olabilir.

DİĞER TANI YÖNTEMLERİ İnce barsak biyopsisi disakkaridaz eksikliği her

zaman tanı koydurmaz. İntestinal hasarın yol açtığı düşük laktaz aktivitesi, eğer lezyon yamalı ise kaçırılabilir. 

Gaita asidite testi: Sindirilmemiş laktoz kalın barsak bakterileri tarafından parçalanırken laktik asit ve yağ asitleri oluşur, bu asitler gaitada pozitif saptanır.

Gaitada glukoz pozitifliği

TEDAVİ Diyetteki laktoz alımını azaltmak Enerji ve protein alımını sürdürmek için

alternatif besin kaynakları kullanmak Enzim yerine koyma Adaptasyon sağlama Kalsiyum ve Vitamin D alımının sürdürülmesi

DİYETTEKİ LAKTOZ ALIMINI AZALTMAK En yüksek laktoz süt ve dondurmada

bulunur. Peynirde çok daha az vardır. Yoğurtta beta galaktozidaz olduğu için birçok

laktoz intoleransı olan kişi rahatça tüketilebilir. Laktozun tam kısıtlanması kısa bir süre sadece

tanıdan emin olmak için gerekebilir.

ADAPTASYON Küçük miktarlarda laktoz kademeli olarak

diyete sokulabilir. Yağ ve şeker içeriği yüksek olduğu için

dondurma diyete tekrar laktoz sokmanın iyi bir yoludur.

Adaptasyon laktoz sonrası semptomları azaltabilir.

ENZİM YERİNE KOYMA Laktaz preparatları bakteriyel veya mantardan

elde edilen beta galaktozidazlardır. Laktoz içeren gıdalara eklendiklerinde veya

laktoz içeren gıdalar ile birlikte alındıklarında semptomları ve nefes hidrojen değerlerini azaltırlar.

ENZİM YERİNE KOYMA

1 defada max 6 tb1 günde max 12 tb alınabilirler.

> 3 yaş çocuklarda ve yaşlılarda erişkin dozları kullanılabilir.

Sadece barsakta aktif olup dolaşıma geçmezler

ENZİM YERİNE KOYMA

Laktaz içeren tablet kullanan hastaların % 89’unda H2 seviyeleri 10 pp’in altına düşmüştür(p<0,001).

Çalışmalarda enzimin yerine koyulmasının çok etkili olduğu görülmüştür.

Tüm hastalarda semptomlarda iyileşme veya kaybolma görülmüştür.

KALSİYUM ALIMI Süt ve diğer ürünlerinin kısıtlanması kalsiyum

alımının azalmasına bu nedenle osteoporoz ve kırık riskinin artmasına yol açar.

Adölesanlar ve genç yetişkinler için günde 1200-1500 mg kalsiyum önerilir. 500 mg’ın üstü bölünmüş dozlar halinde verilmelidir.

Erişkinlerde doz, cinsiyet ve menopoza göre ayarlanmalıdır. Daha yüksek dozlarda kalsiyum absorpsiyonu plato yapar.

KALSİYUM ALIMINA GÖRE KALSİYUM ABSORPSİYONU

KALSİYUM ALIMI Aklorhidrik kişilerde yemekle alınmadığı

sürece kalsiyum karbonat absorpsiyonu bozulur, kalsiyum sitrat bozulmaz.

Kimin aklorhdrik olacağı bilinemeyeceği için kalsiyumu yemeklerle almak daha güvenilir görülse de, yemekle kalsiyum alınması demir emilimini bozabilir.

Bu nedenle kalsiyum karbonatı demir içeriği düşük olan kahvaltı ile alınması önerilir. Bir diğer seçenek kalsiyum sitrattır.  

VİTAMİN D ALIMI Süt ve süt ürünlerinin kısıtlanması vitamin D

eksikliği sebeplerindendir. Bu nedenle ek vitamin D alımı önerilir (400Ü/gün).

SONUÇ Ülkemizde bir çalışma olmasa da laktoz

intoleransı > %50 Teşhisi kolay İBS ile ilişkisi önemli Tedavi seçeneklerine dikkat edilmeli

TEŞEKKÜRLER