Cafe 16 aula 03 - dr petrus câmara - cirurgia minimamente invasiva

TRATAMENTO DOS MIOMASCIRURGIA MINIMAMENTE

INVASIVA

Recife, 2011

Petrus Câmara

ExtirpativosExtirpativos

Miomectomia LaparotômicaMiomectomia Laparoscópica (1979)Miomectomia HisteroscópicaRobótica (Agdi,Semin Reprod Med 2010,28(3):228-34)

NãoNãoExtirpativosExtirpativos

Miolise Laparoscópica(1980)Yag LaserAgulha BipolarNitrogênio Liquido

Embolização (1991)

Oclusão artéria uterina laparoscópica

As diversas técnicas têm seu melhor resultados quando indicadas adequadamente para cada tipo de mioma respeitando os anseios das pacientes em especial a capacidade reprodutiva.

Barrozo 2010

Sangramento Uterino Anormal

Infertilidade ( incluindo casos assintomáticos)

IndicaçãoIndicação 11

Candidatas a terapia hormonal

IndicaçãoIndicação 22

IndicaçãoIndicação 22

(Mencagalia/Albuquerque,2004)

A maioria dos autores concordam que antes de indicar miomectomia histeroscópica é necessário realizar uma atenta avaliação pré-operatória (USG+HCP) uma vez que desse fato vai depender o sucesso da intervenção.

Mencaglia/Cavalcanti; 2004

Grau 1

Grau 0 Limitado à cavidade uterina pediculado ou com base restrita.

Compotente intracavitário >50%Com ângulo de protusão <90

Grau 2 Componente intramural >50%Com angulo de protusão >90%

*Não menciona as dimensões

Grau 0

Grau 0Grau I

Grau II

Miomas

Miomas Margem livre da serosa (0,5-1cm)

Miomas Pequenos com Ângulo >90% podem ser ressecados (margem 0,5-1 cm)

MiomasMiomas grandes com ângulo <90% podem ser de risco para perfuração (margem <0,5)

MiomasMiomas A margem é melhor avaliada pela USG/RNM

O uso de ressectoscópico bipolar utilizando SF 0,9% não está associado com hiponatremia ou hiposmolaridade, ao contrário do ressestoscópio monopolar utilizando glicina a 1,5% em casos de mioma submucoso de considerável tamanho.

DARWISH,J Obstel Gynaecol Res 2010,36(4):810-7

De 1279 ginecologistas da SOGC, 485 (41,4%) responderam

Praticam LM 119 (24,5%), mas só 15 (3,1%) reportaram que mais de 50% de suas miomectomias são laparoscópicas;

Encaminham para outro ginecologista 212 (44,3%)

Principal barreira para praticar é a falta de treinamento (70,7%);

Insegurança a quem oferecer o procedimento (33%);

A maioria são desinformados se a LM é superior quanto a perda sanguínea, aderências, fertilidade, rotura uterina em gravidez subseqüente, custo-eficácia.

Liu, J Obstet Gynaecol Can 2010; 32(2):139-48

LPC LPT

Perda Sanguínea 246±161 351±219 p=0,03

Tempo operatório 68±21dias 83±24 p=0,01

Função intestinal 1,04±0,2 dias 1,8±0,5 p<0,0001

Hospitalização 1,2±0,6 dias 4,2±0,8 p<0,0001

Kalogiannidis, Arch Gynecol Obstet, 2010;281(5):865-70

Em pacientes selecionadas com cirurgiões especializados a LPC é melhor que a LPTEm pacientes selecionadas com cirurgiões especializados a LPC é melhor que a LPT

Seis estudos e 576 pacientes

A miomectomia laparoscópica associou-se com:

Menos queda de hemoglobina

Menos perda sanguínea intra-operatória

Mais recuperação completa com 15 dias

Diminuída dor pós-operatória

Menos complicações

Maior tempo cirúrgico

Jin, Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol 2009;145(1):14-21

Liu, Fertil Steril 2011; 95(1):254-8

Ltual (84) LM (83)

Perda sanguine op. menor maior

Duração menstrual inalterado inalterado

Intervalo inalterado inalterado

IR artéria uterina inalterado inalterado

Tx gravidez normal normal

(30) Laparoscopic uterine artery occlusion myomectomy (LUAO-M)

(30) Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH)

(30) Laparoscopic myomectomy (LM))

Pré-op: FSH, LH, Inibina B, E2 (NS)

Pós-op: 1º , 2º , 6º mês

FSH inibina B – grupo LSH

Dosagens hormonais normais: grupo LUAO-M=LM

Qu J Minim Invasive Gynecol 2010; 17(1):47-52.

Sangramento uterino anormal

Dor pélvica

Infertilidade

Crescimento rápido

Barrozo, 2010

Cavidade deformada

Tamanho > 7cm ou c > 10cm

Volume uterino > gestação 12 semanasCurrent opinion in Obstet and Gynecol, 2005.

USG transabdominal e endovaginal

USG com Doppler

RNM

Histeroscopia

Barrozo, 2010

Sensibilidade: revelar o no exato = 59,4%

No diagnóstico de 3 mioma perdeu pelo menos um em 35,2%;

No diagnóstico de mioma único, a laparotomia revelou 2 ou mais em 26,4%

Fambrini, Clin Exp. Obstet Gynecol 2009; 36 (2): 97-101.

A via laparoscópica associou-se com sangramento menor, níveis de Hb menor dor e tempo de hospitalização

A localização foi o fator prognóstico de dificuldade mais importante.

Palomba, Fertil Steril 2007, 87.

De 131 pacientes 113 (86,3%) apresentaram mioma + endometriose.

Dezoito pacientes tinham miomas apenas.

Dor mais comum no grupo mioma + endometriose.

As pacientes com mioma eram 4 anos mais velhas (45x41 anos).

Huang, Fertil Steril 2010; 94(2):720-3

Miomas múltiplos

Tamanho exagerado

Inexperiência do cirurgião

Morcelador elétrico insuflador ≥ 9 litros/min, unidade eletrocirúrgica mono e bipolar;

Subserosos pediculados: cauterização bipolar +secção

Subseros sésseis: dissecção com agulha monopolar + cauterização bipolar;

Intramurais: cauterização bipolar da serosa - incisão monopolar – dissecção/enucleação – cauterização bipolar vascular – endossutura (fio monofilamentar).

Retirada do mioma da cavidade – mocelador elétrico /minilaparotomia/colpotomia;

Barreira anti-aderência: seprafilm, dextran, interceed, goretix, icodextrin, copolymer.

Único

I

Múltiplo

II

p

Perda sanguinea 98±4,7ml 106±,6,8ml >p 0,05

Drenagem pós-op 40% 36,4% NS

Analgésica (24hs) 41,5% 40% NS

Febre 11,2% 9,2% NS

Antibioticos 8,2% 6,4% NS

Tempo cirúrgico 60±7,2min 97±8,9min <0,05

Miomas com tamanho 4-9cmMiomas com tamanho 4-9cm

Tinelli. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20(8):705-11

Lee Sl,Huang Lw Chang Jz et al

Taiwan J Obstet Gynecol 2010 Dc;49(4) :528-30

Doutor depois da miomectomia

poderei engravidar?

Goynumer J Obstet Gynaecol Res 2009;35(6):1132-5

PARKAR, East Afr Med J 2008;85(6):301-5

Paciente de 31 anos primaria com história de LM fúndica (mioma 6,6cm) em nov/2006, pariu através de cesária (RN= 2650g) em out/2007.

MAKINO,J Obstet Gynaecol Res 2008,34(6);952-6

Variáveis estudadas :pacientes que tentaram o parto vaginal, taxa de sucesso; idade materna, número prévio de partos vaginais, idade gestacional, peso do RN, apgar, duração do TP.

Pacientes com LM prévia tentaram mais o parto normal (p<0,0001); e a média da duração do TP foi maior (p=0,006).

O parto vaginal pós LM é tão seguro quanto pós-cesárea.

PARKER, J,Minim Invasive gynecol 2010;17(5);551-4

Casos publicados foram identificados via pesquisa eletrônica(Pub Med Google Scholear, hand searches casos não publicados via e-mail aos membros AAGL(California).

Rotura Uterina pós LM:19 anos

Fechamento em planos :3 casos

Hemostose p/eletrocoagulação :11 casos

Tamanho do mioma :1 a11 cm (MÉDIA 45 cm).

Evitar eletrocoagulação, sutura em 2 planos características individuais de cicatrização

Paul . Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50 (4) 385-90

Idade media 32,6 anos

Indicação mais comum (48,9%) .Infertilidade

Perda sanguínea média =248ml

Laparatomia por sangramento pós-operatório (1 caso); óbito pós-operatório inexplicado (1 caso).

Miomectomia múltipla (43,9%)

A Miomectomia laparoscópica é comparável a laparotomica em taxa de complicação

Kumakiri . J Minin Invasive Gynecal 2010,17(4):480-6

Complicação (definição):Lesão de órgão que requer correção /conversão imediatas.Adesiólise foi necessária em 146 (47,6%) antes da laparoscopia

Fatores preditivos mais significantes:História de momectomia abdominal Or =6,27Cirurgia para Endometriose Or=5,80

A parede abdominal 76 (24,8%)

Sem aderência umbilical 45 (14,7%)

Com aderência umbilical 31 (10,1%)

Com aderência pélvica 119 (38,8%)

Complicação 41 (13,4%)

Lesão intestinal 35 (85,4%)

Lesão urinária 4 (9,8%)

Dificuldade Técnica 2 (4,8%)

PERRI Int J Gynecol Cancer 2009;19(2);257-60

Foram revisadas 37 pacientes, idade média 50 a (30-74) tratadas por Leiomiossarcoma estádio I no período 1969-2005.

Grupo A- Histerectomia (21)

Grupo B- Miomectomia, Histerectomia laparoscópica com morcelador, miomectomia HCP (16)

Follow-up médio = 44 meses

Grupo A= Melhor taxa de sobrevida (p=0,04) 2x melhor IC 1,02-7,67 e menor taxa de recorrência (p=0,03)

DONNEZ,Fertil Steril 2008;90(5) :5-9

Mulher de 38 anos com fistula útero-peritoneal após LM previamente submetida a embolização das artérias uterinas. Este procedimento pode interferir com a cicatrização miometrial.

Foi realizada incisão laparoscópica da fístula e sutura

TAKEDA. Arch Gynecol Obstet 2009;280(4):663-7

Paciente de 39 anos, submetida a LM múltipla. No 13 DPO a USG detectou massa vascular na cicatriz. Angiografia tomográfica computadorizada mostrou fístula com origem na artéria uterina esquerda.

Foi submetida a embolização para evitar hemorragia futura. O diagnóstico precose pode prover um significante benefício.

Jason, Ferti Steril 2009,91(3)932

Mulher de 35 anos, nulípara operada devido a miomas parasitários.

História previa (27 meses) de miomectomia laparoscópica com morcelamento.

Conclusão:pedaços de mioma dispersos durante morcelamento pode desenvolver-se em miomas parasitários.