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A cargo:Dr. Andrés Mauricio Olarte Marín Medico Residente de Medicina InternaFOSCAL, UNAB
CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO
27 ENERO 2016
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 48 añosAma de casaFI: 01/09/15Procedente: BarrancabermejaMOTIVO DE CONSULTA:“Me he sentido ahogada y tengo el abdomen muy hinchado”
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Disensión y dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Disnea
Perdida de peso y
Diaforesis Nocturna
Tos seca
Paracentesis2 meses
PERSONALES: - Patológicos:- Niega-Qx:- Pomeroy - Resección de mama supernumeraria axilar
- Toxicológicos: Niega- Alérgicos: Niega- Transfusionales: Niega- Familiares: Niega Antecedentes de Cáncer
en la familia conocida. - Niega nexo epidemiológico con TBC
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES RELEVANTES
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
Neurológico: Normal.
Extremidades: Normales
Piel y faneras: Normales.
Cabeza y cuello: Normal.
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Historia ExtraInstitucional
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Historia ExtraInstitucional
Mamografía: BIRADS 0
Colonoscopia total: - Hemorroides internas - Colonoscopia total sin lesiones
EVDA - Metaplasia cardial - Varices esofágicas grado I - Gastritis crónica antral
Biopsia unión gastroesofágica: - Inflamación crónica activa leve con cambios sugestivos de RGE.
Citología de liquido ascítico - Negativa para malignidad
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Historia ExtraInstitucionalTAC TEP- Negativo para TEP
Ecocardiograma TT - FEVI 78% sin alteraciones.
Colangirresonancia - Hallazgos en relación a barro biliar sin alteraciones de la vía biliar intra y extrahepática. - Moderada cantidad de liquido ascítico. - Hígado sin estigmas de cirrosis. - Cambios atróficos del cuerpo y la cola del páncreas. ECO pelvica transvaginal
- Miomatosis uterina - Quiste simple de ovario izquierdo de 26.3x26.4 mm - Ascitis
RÉSUMEN HISTORIA CLÍNICA
RMN de abdomen con contraste - Bases pulmonares y corazón de aspecto normal, no derrames. Hepatomegalia con hemihígado derecho de 161 mm sin que se identifiquen lesiones locales o difusas. Existe defecto de llenado en el estudio dinámico de la porta y de la vena esplénica, con signos de recanalización parcial y derivación colateral a nivel gastroesplénico y gastrorrenal sin que se observen varices esofágicas. Suprahepáticas normales. Vesícula con barro biliar. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Estomago colapsado que no permite valoración. Duodeno sin alteraciones. Páncreas con cambios atróficos del cuerpo y de la cola, especialmente de esta ultima. Vasos del retroperitoneo de curso y calibre usual sin defectos de llenado. No se observan adenomegalias en retroperitoneo. Ascitis de disposición libre en moderada cantidad. Bazo de tamaño, morfología e intensidad normales. Suprerraneles y riñones normales. Hernia umbilical.
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
…Teniendo en cuenta los problemas de la paciente…
1. ¿cuál sería el enfoque de la ascitis en URGENCIAS cómo internista?
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
Enfoque de la ascitis para el Médico Internista
Hepatology 2003 Jul;38(1):258Laso, F. Javier Diagnostico diferencial en medicina interna. Editorial ELSEVIER. 2005.
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
Enfoque de la ascitis para el Médico Internista
Hepatology 2003 Jul;38(1):258Laso, F. Javier Diagnostico diferencial en medicina interna. Editorial ELSEVIER. 2005.
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
Medicine. 2012;11(11):644-51
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. Uptodate 2016
¿tenía la paciente PBE?
ES UNA PERITONITIS!
PERDÓN ES UNA NEUTRASCITIS
Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. Uptodate 2016Medicine 2004; 9(8): 529-532
1. Ascitis secundaria a Hipertensión portal (GAs-a: 1.17) Neutrascitis en manejo Trombosis de la vena porta y esplénica Varices Esofágicas Grado I
2. Síndrome de disnea progresiva con perdida de la clase funcional
Sintomática respiratoria (2 meses)3. Síndrome Constitucional
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
Problemas actuales del paciente
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
2. ¿Cómo haría el enfoque de la trombosis venosa de lecho
inusual y qué etiologías propone en la paciente?
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
1. Senos venosos 2. Vena retiniana3. Venas miembros superiores4. Vena yugular5. Vena cava6. Lecho esplácnico7. Sistema genitourinario
Trombosis en paciente joven Sin factores desencadenantes Con historia familiar de
trombosis Episodios de trombosis
recurrentes Trombosis en sitios atípicos
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
Medicine. 2012;11(22):1377-81
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
Acta Med Colomb 2013; 38: 132-137
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
Biomédica 2014;34:132-42
1. Factor V de Leyden (12 veces Rx)2. Déficit Proteína C (6 veces Rx)3. Mutación G20210A de Protrombina.
Am. J. Hematol. 81:933–937, 2006
RESULTADOS DE ESTUDIOS
RESULTADOS DE ESTUDIOS
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Medicine. 2012;11(22):1377-81
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
BMC Gastroenterology. 2007,7:34
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
BMC Gastroenterology. 2007,7:34
ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
3. …En el contexto de la paciente… ¿Cual estrategia diagnóstica usaría
para descartar malignidad?
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
ESTRATEGIA DX CONVENCIONAL (GUIADA POR EDAD Y SEXO)
HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO COMPLETO
HEMOGRAMA
CREATININA Y BUN
ALT, AST, BILIRRUBINAS Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN
LDH y FOSFATASA ALKALINA
Rx de tórax (si no se ha hecho en los últimos 12 meses)
Citología ( si >18 y <70 años y sexualmente activa)
Mamografía ( si >50 años y no tiene en los últimos 12 meses)
Examen de próstata y/o APS (si >40 y no tiene en últimos 12 meses)
N Engl J Med 2015; 373:697-704
ESTRATEGIA DX INTENSIVA
MISMOS PARACLINICOS PREVIOS
TAC ABDOMEN Y PELVIS
TAC DE TÓRAX
ENDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA
GAMMAGRAFÍA ÓSEA (Si sospecha de MTX)
Ca125 en mujeres
ACE, AFP, Ca19-9.
ABORDAJE DIAGNÓSTICOESTRATEGIA DX CONVENCIONAL (GUIADA POR EDAD Y SEXO)
HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO COMPLETO
HEMOGRAMA
CREATININA Y BUN
ALT, AST, BILIRRUBINAS Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN
LDH y FOSFATASA ALKALINA
Rx de tórax (si no se ha hecho en los últimos 12 meses)
Citología ( si >18 y <70 años y sexualmente activa)
Mamografía ( si >50 años y no tiene en los últimos 12 meses)
Examen de próstata y/o APS (si >40 y no tiene en últimos 12 meses)
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
EN BUSQUEDA DE NEOPLASIA PRIMARIA
N Engl J Med 2015;373:697-704
RESULTADOS DE ESTUDIOS
NUEVO SÍNTOMA
La paciente refiere dolor cervical, persistente,
limitante, irradiado en toda la región dorso lumbar
Paciente adulta media en contexto de síndrome constitucional quien presenta ascitis por
hipertensión portal no cirrótica no infecciosa prehepática secundaria a trombosis del lecho
esplácnico además disnea progresiva secundaria a tromboembolismo pulmonar. Adicionalmente
tiene hallazgo de lesión metastásica ósea columna cervical, diseminación linfangitica
pulmonar, siembras carcinomatosas peritoneales sin evidencia de neoplasia primaria.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Briasouler, Oncologist; 1997, 2: 142-152 European Journal of Cancer , 43 82007), 2016-36
LAPAROSCOPIA-LAPAROTOMIA
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
HEMATOXILINA- EOSINA
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
HEMATOXILINA- EOSINA
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
HEMATOXILINA- EOSINA
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
CA19-9
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
ACE
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
CK7
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
CK19
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
CDX2
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
CDX2ESTROGENOS, PROGESTAGENOS, P16, TTFR, WT1
BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOCK7 CK20
CK7 +CK20+
-Tumores uroteliales-Adenocarcinoma mucinosoovárico-Adenocarcinoma pancreático-Colangiocarcinoma
CK7 +CK20 -
-Adenocarcinoma pulmonar-Carcinoma de mama-Carcinoma tiroideo-Carcinoma endometrial-Carcinoma cervical-Carcinoma de glándulas salivales-Colangiocarcinoma-Carcinoma pancreático
CK 7 -CK 20 +
-Carcinoma de células de MerkellCarcinoma colo-
rectal
CK7 -CK 20 -
-Carcinoma hepatocelula
r-Carcinoma de células renales
-Carcinoma de próstata
-Carcinoma pulmonar de células pequeñas &
escamoso-Carcinoma de cabeza
& cuello
Cancer Treatment Reviews 41 (2015) 598–604
DIAGNÓSTICO
Cancer Treatment Reviews 41 (2015) 598–604
DIAGNÓSTICO
Annals of Oncology 21 (Supplement 7): vii303–vii307, 2010
TRATAMIENTO PLANTEADOTRATAMIENTO PLANTEADO
CA19-9
CA19-9 values >40 u/ml in the presence of positive or equivocal radiological findings was highly suggestive of a diagnosis of pancreatic cancer. (positive predictive value 0.94)
Sensitivity from 2283 patients of 79% and a specificity of 82%
Valores >1000 u/ml son extremamdamente inusuales en patologias benignas
CA19-9
Multiple mechanisms in Trousseau's syndrome.
Ajit Varki Blood 2007;110:1723-1729 ©2007 by American Society of Hematology
Biosci Rep. 2013; 33(5): e00064.
MECANISMOS PROPUESTOS
INVASIÓN LOCAL O MTX A LECHO VASCULAR
MICROPARTICULAS, MUCINA, CITOKINA PROINFLAMATORIAS
COMPRESIÓN ADYACENTE POR TUMOR SÓLIDO (PANCREAS)
TRATAMIENTO PLANTEADO
TRATAMIENTO PLANTEADO
Jpn J Clin Oncol, 2015
TRATAMIENTO PLANTEADO
GRACIAS TOTALES
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