Chronic Pain-Physiopatology

ASPECTOS BÁSICOS PLASTICIDADE NA DOR

PATOLÓGICA

Carlos Darcy Alves Bersot

FISIOPATOLOGIA DA DOR

Dor: é uma experiência sensorial subjetiva e complexa,de natureza cognitiva e emocional,

normalmente provocada por estímulos nocivos.

Dor Crônica: É a dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunsão do sistema nervoso.

FrioFrio

QuenteQuente

irritantesirritantesquímicos químicos

NeurônioNeurônioNociceptorNociceptor

IntensidadeIntensidadeda forçada força

mecânica mecânica

DorDorResposta autonômicaResposta autonômicaReflexoReflexo

Medula espinalMedula espinal

cérebrocérebro

Dor NociceptivoDor Nociceptivo

NeurônioNeurônioperiféricoperiféricodanificado danificado

Medula espinalMedula espinalDanificada Danificada

cérebrocérebro

Dor NeuropáticoDor Neuropático

Dor espontâneaDor espontâneaHipersensibilidadeHipersensibilidade

ATIVADORES:Histamina, BK

Serotonina

Fibras aferentes 1áriasFibras aferentes 1áriasFibra C e AFibra C e A Glu

S.P

AMPA - NaNMDA - Ca

NK1 - PLCNociceptores

PG’s (sensibilizadores)

Hiperalgesia

SNC

NEUROTRANSMISSÃO DA DORNEUROTRANSMISSÃO DA DOR

Substância PSubstância P

Dor rápida e dor lentaDor rápida e dor lenta

Fibra C

Fibra A Dor rápida

Dor lenta

Tempo

Tempo

Inte

nsi

dad

eD

a d

or

Inte

nsi

dad

eD

a d

or

Estímulo nocivo

Estímulo nocivo

Receptores polimodades Receptores polimodades CC

((pele)pele)

Dor aguda bem localizada

Vaga queimação dolorosa

TIPOS DE FIBRASTIPOS DE FIBRAS

Conceito de Dor-Rene Descartes

Lesãodo Nervo

Mecanismos da Dor Neuropática

AlteraçõesPeriféricas

AlteraçõesCentrais

DorNeuropática

O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização

de neurônios do corno posterior da medula espinal

Estímulo Mecânica Evocada Pelo Tato

Intensificação da Atividade Sináptica

EstímuloNão Nocivo

Sensação Dolorosa

Mecanismos Centrais Sensibilização

Lesão do Nervo

– Disparo espontâneo ao longo do axônio

Ausência do Estímulo

Sensação Dolorosa

Na+

2

Mecanismos Periféricos Fenômeno

do Neuroma

Mecanismos Periféricos Sensibilização periférica

innocuousstimulus

innocuousinnocuousstimulusstimulus

painsensation

painpainsensationsensation

nociceptornociceptornociceptor

nociceptornociceptornociceptorNGF

NGF

NGF

NGF

EstímuloNão Nocivo

Hiperalgesia Mecânica e Térmica

Sensação Dolorosa

A dor espontânea nos aferentes primários pode produzir sensibilização periférica nos axônios lesados e nos adjacentes íntegrosA desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis de NGF nas células intactas

Lesão do Nervo

– Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior

Ausência do Estímulo

Sensação Dolorosa

Mecanismos Centrais Sensibilização Central

Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-

Terminação normal dos aferentes primários no corno posterior

Gânglioda raiz dorsal

Fibras A-

Fibras C

superficial

profundo

Mecanismos Centrais Reorganização da

Conectividade Sináptica

Corno posterior

Lesão nervosa – atrofia de terminações das fibras C

– terminais de fibras A- “brotam” em direção a porções

superficiais da raiz dorsal

Gânglioda raizdorsal

Fibras A-

Fibras Csuperficial

profundo

Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-

Mecanismos CentraisReorganização da conectividade sináptica

Corno posterior

A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é determinada pela equilíbrio de estímulos excitatórios e inibitórios (locais e descendentes)

Neurônio do Corno Posterior

Vias InibitóriasDescendentes

Neurônio Inibitório Local

Sinapse Excitatória

Sinapse Inibitória

RESPOSTANORMAL

EstímuloNocivo ou

Inócuo

Mecanismos Centrais Desibinição

Encéfalo

A lesão nervosa diminui a entrada inibitória:

– Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa

– Neurônios do Corno Posterior podem disparar

espontaneamente

Sinapse Excitatória

Sinapse Inibitória

RESPOSTADOLOROSA

EXACERBADA

EstímuloNocivo ou

Inócuo

Neurônio do Corno Posterior

Vias InibitóriasDescendentes

Neurônio Inibitório Local

Mecanismos Centrais Desibinição

Encéfalo

Nociceptors

AMPA, -amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid; CCR2, CCL2 receptor; CX3CR1,

fractalkine receptor; EAA, excitatory amino acids; ERK, extracellular signal-regulated kinase; FPRL1, formyl peptide receptor-like 1; MHC, major histocompatibility complex; NGF, nerve

growth factor; NK1R, neurokinin-1 receptor; NMDA, N-methyl-D-aspartate; P2X4, P2X7, ionotropic purinoceptors; p38 MAPK, p38 mitogen-activated protein kinase; TLR4, Toll-like

receptor 4.

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

PAG

NMR

Mecanismo de AçãoCórtex

PAG

NMR

Corno Dorsal

HipotálamoTálamo

NRPG

Periferia

LC

(+)

(+)

( + )

( + )

(+)(+)

NA5-HT Enk( - )

Opióides

Opióides

Opióides

PAG = Substância cinzenta periaquedutalNMR = Núcleo magno da rafeNRPG = Núcleo reticular paragigantocelular

PAIN…PAIN…International Association for the Study of

Pain http://www.iasp-pain.org/

American Pain Foundation http://www.painfoundation.org/

American Pain Society http://www.ampainsoc.org/

American Chronic Pain Association http://www.theacpa.org/

American Academy of Pain Medicine http://www.painmed.org/about/

NIH information http://www.ninds.nih.gov/health

medical/pubs/pain.htm#spine

Pain Seminar, Lecture #1, DEFINING PAIN, p. 2