Clase de Fisiopatología de Trastornos Hematológicos I (Sangre, Anemia y su Clasificación)

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Cátedra de FisiopatologíaUniversidad Central de VenezuelaFacultad de FarmaciaEscuela de Farmacia

Dr. Ángel Rafael Villasmil C.

Fisiopatología Hematológica I

Fisiopatología HematológicaHematología I• Sangre– Definición y componentes– Células Sanguíneas– Hematopoyesis

• Anemias– Definición– Clasificación• Según la cinética de la eritropoyesis

– Hiporregenerativas– Regenerativas

• Según Tamaño de los eritrocitos– Macrocítica– Normocítica– Microcítica

La Sangre Definición:

• Fluido que circula por el sistema cardiovascular

• Volumen 5L. aprox.

Formado por:

• Una parte líquida ¨Plasma¨ 55%• Elementos formes

45%• Hematíes• Leucocitos• plaquetas

Funciones de la Sangre

• Transporte -Gases respiratorios (O2/CO2).-Iones -Nutrientes -Hormonas

• Homeostasis ⁻ Regulación del ambiente

interno y condiciones -Temperatura corporal. -pH.

• HemostasiaDetener procesos hemorrágicos-Agregación plaquetaria -Coagulación -Fibrinólisis

• Defensa de agentes extraños - Transporte células inmunes- Anticuerpos- Sistema del complemento.

Células de la SangreHematíesDenominados eritrocitos o glóbulos rojos.

Características• 42% de celulas de la sangre 4-5 X IO /L.• Tamaño de 6,7 a 7,7 m. • Forma de disco bicóncavo• Contienen: agua, hemoglobina 30-33%,

enzimas e iones.

Función: • Transporte de gases

Células de la Sangre

HematíesVida media 100-140 días

Factores Influyentes:• Disminución actividad enzimática• Permeabilización de la membrana • Lisis Osmótica • Fragmentación • Opsonizados por IgG y

fagocitados por macrófagos

Reticulocitos

• Hematíes recién salidos de médula ósea• No poseen núcleo• Conservan algunas organelas• Tamaño superior a hematíes adultos• 0,5-1,5% de los hematíes en sangre

(25.000-75.000 L.)• La médula ósea bajo estímulo de

eritropoyetina (EPO) los reticulocitos aumentan hasta 250.000 L.

Células de la Sangre

Células de la SangreLeucocitos

Representan aproximadamente 1/700 de la cantidad de eritrocitosFunción:Defensa frente a patógenos y agresiones del medio externo.Tipos de leucocitos en sangre periférica:1. Polimorfonucleares (granulocitos )2. Linfocitos3. Monocitos

Células de la Sangre

Leucocitos Polimorfonucleares (granulocitos)

• Tienen núcleo segmentado

• Según características de tinción de los gránulos se dividen en:– Neutrófilos– Eosinófilos – Basófilos

Células de la SangreNeutrófilos. (CD15,16,32) • 60% de leucocitos en sangre• 12-14 m de diámetro• Permanecen en la sangre 6-12 h• Migran a tejidos donde viven 2-4 días• Capacidad quimiotáctica y fagocítica.• Gránulos con lisozima y enzimas • En médula ósea existe «reserva» de

neutrófilos 10-15 veces que en sangre• Células banda presentes → desviación

hacia la izquierda de granulocitos.

Células de la SangreEosinófilos (CD15, 32, 66)• 12-17 m de diámetro.• 2-5 % de leucocitos en sangre• Granulación anaranjada, ricos en

peroxidasas y neurotóxicos• Aumentan en alérgias y parasitosis • Abundantes en mucosas• Capacidad de quimiotáctica y

fagocítica y exocitosis

Best & Taylor. Panamericana 2003Regueiro J . Panamericana 4ed. 2012

Células de la SangreBasófilos (CD 31, 32, 68)• 0,2- 1 % de leucocitos en sangre• Tamaño 14-16 m.• Granulación color azul oscuro

con aminas vasoactivas (histamina).• Pueden pasar a tejidos• Capacidad quimiotáctica• Presentan receptores Fc para IgE• Participan en reacciones de anafilaxis.

Regueiro J . Panamericana 4ed. 2012

Células de la Sangre

Monocitos (CD 32,36, 64)• 5-7% de los leucocitos circulantes• Tamaño 14-20 m• Núcleo en forma de riñón • Fagocitos muy activos• Liberan citocinas proinflamatorias• 1-2 días en circulación y pasan a

diferentes tejidos (Macrófagos)

Doan T Lippincott. 2 ed. 2013

Células de la Sangre

Linfocitos T (CD2, CD3)

• Maduración en timo.• 65-80% de los linfocitos circulantes• Presentan receptor de antígenos

(TCR‘’αβ” ) • Se dividen en 2 subpoblaciones:

*Linfocitos T CD4 2/3 *Linfocitos T CD8 1/3

Doan T. Lippincott 2ed. 2013Regueiro J . Panamericana 4 ed. 2012

Células de la Sangre

Linfocitos B. (CD 19 y CD 20)

• Se diferencian en el hígado fetal en adultos en la médula ósea.

• 5-15% de los linfocitos circulantes.• Capacidad de producir anticuerpos

“Receptor de célula B” (BCR) • Las células secretoras Igs. se radican

en ganglios, bazo y médula ósea.

Doan T. Lippincott 2 ed. 2013Regueiro J . Panamericana 4 ed. 2012

Células de la Sangre

Las Plaquetas (CD31)

• 2-3 m de diámetro• Se originan por fragmentación del

citoplasma de megacariocitos.• No tienen núcleo• Participan en la coagulación

sanguínea • VN 150000-450000 L. en sangre • Su vida media es de 10 días.

Células de la Sangre

Mc Phee S. Fisiopatología Médica. 2da ed. Manual Moderno. 2000

Células de la Sangre

PlasmaParte líquida de la sangre (55%)Compuesta por una solución de:• 93 % del plasma es agua

– Sales minerales, electrolitos,oligoelementos • 7%proteínas plasmáticas

– Albúmina– Factores de coagulación– Lipoproteínas– Transportadoras de hormonas y minerales– Inmunoglobulinas

• Derivados del catabolismo celular – Urea, creatinina, el ácido úrico, anhídrido

carbónico

La Hematopoyesis

La Hematopoyesis • Proceso fisiológico que forma

células o elementos formes de la sangre.

• Se realiza en médula ósea de huesos (3.4-5.9% peso corporal).

• Se producen mas de 10000 millones de hematíes/h. 100 millones de leucocitos/h.

• Derivan de las denominadas células stem o células madre

La Hematopoyesis

Eritropoyesis• Consiste en la formación de hematíes maduros • Ocurre dentro de médula ósea.• Constituye 30-35 % de los elementos nucleados

presentes en médula ósea• Es un proceso muy activo 10000 millones hematíes/h.• 5-10% de eritroblastos no completan maduración

(eritropoyesis ineficaz fisiológica).

Eritropoyesis• La Eritropoyetina (EPO) es el factor de indispensable para

la eritropoyesis• EPO estimula receptores específicos de precursores de

los hematíes activando diferenciación y maduración.• Los receptores de EPO disminuyen en células

eritropoyéticas conforme avanza la maduración

ERITROPOYETINA

EritropoyesisRegulación de la eritropoyesis. • Producción de Eritropoyetina renal, en células endoteliales de

capilares periglomerulares (85 al 90 %)• Inhibición de la eritropoyesis por ciertos leucocitos mediada por

secreción de citocinas IL 1 – TNFα • Tasa de destrucción de eritrocitos/ dia 1%

La eficacia de la eritropoyesis va a depender de:

Hemoglobina• Sustancia más importante en eritrocitos.

• Hemoglobina adulto normal (hemoglobina A)– Tetrámero compuesto de:– 2 subunidades de proteína – 2 subunidades de proteína β – Cada subunidad contiene un grupo hem.

• Cada grupo hem contiene un átomo de Fe++

• La baja concentración de hemoglobina en sangre es denominada anemia

VN: Hombres: 13,5-17,5 g/dl Mujeres: 12-16 g/dl

Hemoglobina

Hemoglobina corpuscular media (HCM)• Es una medida de la masa de

hemoglobina contenida en un glóbulo rojo.

• HCM= Hb / # de eritrocitos• VN 25-30 pg.

Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM) • Cantidad de hemoglobina contenida

en 100 ml de hematíes. • VR: 32-36 g/dl

Trastorno sanguíneo general más frecuente.

• Para valorar si una persona tiene anemia se basa en tres parámetros: Número de glóbulos rojos /L. Cifra de hemoglobina Hb/dL. Hematocrito Hto. (%)

• Hb < 13 g/dl en el hombre.• Hb < 12 g/dl en la mujer.• Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada.

Anemia

Clasificaciones de las Anemias

• Según la cinética de la eritropoyesis.– Anemias Hiporregenerativas. – Anemias Regenerativas.

• Según el tamaño de los hematíes.– Macrocíticas– Normocíticas– Microcíticas

Anemias Según Cinética de la Eritropoyesis

Hiporregenerativas• Disminución de producción

de los hematíes.• Vida media del hematíe

aparentemente normal• Funcionamiento de la

médula ósea alterada. • Eritropoyesis disminuida • Disminución del número de

reticulocitos en sangre.

Regenerativas• Destrucción de los hematíes

maduros• Vida media del hematíe es < 100

días.• Funcionamiento de la médula

ósea normal• Aumento de la eritropoyesis • Aumento de reticulocitos en

sangre en anemias agudas • Reticulocitos disminuidos en

anemias crónicas.

Anemias Según Cinética de la Eritropoyesis

Anemias Según el tamaño de los Hematíes

• Se basa en el Volumen Corpuscular Medio (VCM)

• Unidad de medida fentolitros (fl).

• Útil en orientación Etiológica

Clasifica a las anemias en:

• Macrocíticas (VCM > 100 fl)• Normocíticas (VCM 80-100 fl) • Microcíticas (VCM < 80 fl).

Anemias Según Tamaño de Hematíes

Las anemias microcíticas se deben:

• Anormalidades en la producción de hemoglobina

Número de moléculas de hemoglobina por cada célula• Deficiencia de hierro

Tipo de moléculas de hemoglobina (hemoglobinopatías)• Talasemias

Anemias Según Tamaño de Hematíes

Las anemias macrocíticas se deben:

Maduración nuclear anormal• Deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico• Fármacos que interfieren con la síntesis de ADN• Proliferación clonal anormal (Síndrome Mielodisplasicos)

Anemias regenerativas por fracción más alta de reticulocitos • Anemias hemolíticas• Hemorragias

Anemias Según Tamaño de Hematíes.

• Las anemias normocíticas Constituyen un grupo heterogéneo de diversas causas

• Incluyen formas iniciales de anemias que posteriormente pueden ser: Macrocíticas o Microcíticas.

Primeras fases de la ferropénica (↓disponibilidad de Fe++) Disminución en medula ósea de precursores (Anemia aplásica) Bajos niveles de eritropoyetina Lapso de vida breve de eritrocitos

– Por pérdida aguda de sangre (hemorragias)– Por destrucción de eritrocitos (anemia hemolíticas autoinmunes,

falciforme, esferocitosis)

AnemiasManifestaciones Clínicas

• Los signos y síntomas relacionados con la anemia depende de su instauración.

• En condiciones normales los tejidos captan 25% de O2 que transporta la Hb

• En anemia, la extracción de O2 de la Hb. por tejidos puede ser 60% por aumento de síntesis de 2,3 DFG.

• Hasta cifras de Hb de 8 g/dl la anemia suele tolerarse bien, puede haber:– Astenia– Debilidad– Intolerancia al ejercicio.

AnemiasManifestaciones Clínicas

• Por debajo de 8 g/dl de Hb. – Se compensa la escasez de O2

transportado, aumentando el gasto cardíaco.

– La anemia se tolera mal y se presenta:• Limitación de actividades cotidianas.• Disnea de pequeños esfuerzos a reposo• Marcada astenia • Mareos• Visión borrosa• Confusión o falta de concentración• Palidez de piel y mucosas• Soplos sistólicos

AnemiasManifestaciones Clínicas

• Hasta cifras Hb. de 5 g/dl.

– El gasto cardíaco puede compensar, en solo en situaciones de reposo.

• Si la Anemia se instaura de forma aguda– Los síntomas hipotensión, mareos,

sensación de fatiga, calambres musculares, confusión, son marcados

– Shock y colapso circulatorio

Anemia mas Frecuentes

Anemias Hiporregenerativas• Anemia Ferropriva o Ferropenica• Anemia Megaloblástica • Anemia Aplasica• Anemia por Enfermedades Crónicas• Anemia por Insuficiencia Renal Crónica

Avanzada

Anemia Ferropriva o FerropenicaDefinición:Anemia causada por deplecion de los depósitos corporales de Fe++

Características:• Tipo de anemia más frecuente

occidente• 500 millones de personas tienen

ferropenia (15% población mundial)• Más frecuente en las mujeres que

hombres.Causas• Deficiencia de Fe++ en la dieta• Perdida de sangre desde el tubo

digestivo o las vías genitourinarias

Anemia Ferropriva o Ferropenica

Patogenia

• La férroquelatasa inserta Fe++ en la protoporfirina IX

• La deficiencia de Fe++ interrumpe la síntesis del hem.

• La deficiencia de hem inhibe la biosintesis de globina por un inhibidor de la traduccion mediado por hem. (HRÍ)

Estadios de la Anemia Ferropriva

• Estadio I– Caracterizada por la depleción de los

depósitos de hierro – No se produce anemia, aparecen síntomas

de debilidad muscular y astenia.• Estadio II

– Existe ferropenia y la ausencia de depósitos de hierro impiden mantener eritropoyesis

– La anemia suele ser normocítica.• Estadio III

– Déficit marcado de Fe++ compromete la síntesis de Hb.

– La Anemia es de tipo microcítico (VCM < 80 fl) e hipocrómico.

– La cifra de reticulocitos es baja.

Anemia Ferropriva

Manifestaciones clínicasSíntomas Clásicos de Anemia• Fatiga• Debilidad• Astenia• Disnea de esfuerzoSignos de déficit de Fe++

– Quelosis – Lacoiloniquia y uñas quebradizas– Fragilidad capilar – Glositis– Pica

Anemia Ferropriva

Datos de Laboratorio• Anemia de tipo microcítico• Hb < 12 g/dL • VCM < 80 fl• Reticulocitos disminuidos• Anisocitosis (no uniformidad en tamaños)• Poiquilocitosis (no uniformidad en formas)• Células Diana• Niveles ↓Fe++ sérico (VN 60-170 g/dl.)• Niveles ↓de ferritina (VN 20-300 ng/ml)

Anemia MegaloblásticaDefinición:Anemia con «formas celulares inmaduras» por la alteración de la síntesis de ADN.

Características• La dificultad para la duplicación del ADN• Precursores eritropoyéticos maduran y

dividen lentamente en la médula ósea• Condicionan la formación de hematíes

grandes (VCM > 100 fl).• Eritropoyesis ineficaz aumentada• Afecta a la serie roja, serie mieloide y

plaquetas.

Anemia MegaloblásticaEtiología• Desequilibrio entre aporte de cofactores

para síntesis de ADN y las demandas para la producción de hematíes.

• Los dos cofactores más importantes:– Acido fólico– Vitamina B-12

• Puede deberse a crecimiento bacteriano excesivo en el intestino

• Enfermedad de Crohn• Eventos de origen autoinmunitario

(anemia perniciosa)• Deficiencias en la dieta

Anemia Megaloblástica (Perniciosa)Patogenia• Las células parietales gástricas son

afectadas por un fenómeno auto inmunitario

• Conduce a dos efectos separados: – Pérdida del ácido gástrico– Pérdida del factor intrínseco

• El pH ácido de! estómago se requiere para la liberación de la cobalamina desde los alimentos

• El factor intrínseco se une a la cobalamina y se necesita para la absorción en el íleon terminal.

Anemia Megaloblástica (Perniciosa)

Anemia Megaloblástica

Patogenia

Anemia Megaloblástica

Anemia Megaloblástica

Alteraciones Hematológicas y Diagnóstico

• Macrocitosis, (VCM > 100fl)• Macrocitocis marcada (VCM > 110 fl)

muy alta probabilidad de déficit de ácido fólico o vitamina B12.

• Cifra de reticulocitos <1% en sangre• Pancitopenia• Niveles plasmáticos del ↓ácido fólico

(problemas nutricionales)• Niveles Plasmáticos de la ↓ vitamina

B12 (enfermedad autoinmune)

Anemia MegaloblásticaManifestaciones clínicas • Suele instaurarse de forma lenta e insidiosa • Los enfermos se adaptan bien Hb>8 g/dl• Síntomas de anemia con Hb<8 g/dl• Está aumentada la eritropoyesis ineficaz • El metabolismo protoporfirina conduce a la formación de

bilirrubina, con aparición de ictericia• La deficiencia en la síntesis de ADN afecta proliferación de las

células epiteliales y producir:– Glositis– Queilitis angular– Mucosa de bronquios, vejiga y cérvix uterino•Alteraciones del sistema nervioso por desmielinización

Anemia Aplásica

Definición• Depresión de la medula ósea

Características• Trastorno primario de las células madre• Produce reducción de las tres líneas

celulares• Remplazo de la medula por grasa• La afectación de la serie roja aislada es muy

rara.• Puede comenzar en forma insidiosa o rápida.• Puede aparecer a cualquier edad

Anemia Aplásica

Síntomas• Debilidad • Fatiga• Palidez• Petequias• Equimosis• Sangrado nasal, encías, vagina, Tracto Gastrointestinal• Aumento de susceptibilidad a infecciones

Anemia AplásicaCausas• 2/3 de Pacientes es de causa desconocida (idiopática)• Exposición a dosis elevadas de radiación• En el curso de infecciones virales – Hepatitis viral– Mononucleosis infecciosa

• Sustancias químicas y toxicas que suprimen medula ósea– Benceno– Cloranfenicol– Alquilantes– Antimetabolitos

• Tratamiento– Trasplante de medula ósea donantes histocompatibles con

supervivencia del 70%.

Anemia por Enfermedades CrónicasDefiniciónSe produce por activación del sistema inmune ante enfermedades crónicas

– Infecciones crónicas (Tuberculosis)– Inflamación (Osteomielitis, artritis, lupus)– Cáncer (Enfermedad de Hodgkin)

Causas– Se Postula que los macrófagos secuestran el Fe++ en el Bazo y

contribuyen a destruir Glóbulos Rojos– Los linfocitos liberan citocinas IL1, TNF e INF que suprimen la respuesta

de las células madre a la eritropoyetinaCaracterísticas– Anemia de moderada a intensa, primeras fases normocítica,

posteriormente microcíticas e hipocrómica– Raramente Hb<8g/dl. Reticulocitos bajos

Bibliografía

• Stephen Mc Pheee, Fisiopatología de la Enfermedad. Mc Graw Hill 7ta ed. 2015. Cap 6.

• Porth, Fisiopatología, Panamericana, 7ed. 2007. Cap 14-16.

• Pastrana J García G. Fisiopatología y Patologia General Básicas para Ciencias de la Salud. Elsevier 2013. Cap. 3.1-3.2.

ANEXOS

Anemia

Trastornos de Forma y Tamaño en los Eritrocitos

• Poíquilocitotis:– falta de uniformidad relativa

de las formas.

• Anisocitosís: – falta de uniformidad relativa

de los tamaños.