Clases Sjb La Historia Clinica

LA HISTORIA CLINICA

SEMIOLOGIA

LA ENTREVISTA

IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS

Una buena anamnesis representa la mitad

del diagnostico.(Korner)

Para el diagnostico, una hora de cuidadoso

interrogatorio vale mas que diez horas de

exploración.

PREAMBULO

Confianza

Seguridad

Aspecto externo

Lenguaje

Amabilidad

ASPECTO EXTERNO

ASPECTO EXTERNO

OBJETIVO

Estrategia para llegar a un diagnostico:

Conocimiento de

anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.

Conocer los signos y síntomas del hombre

enfermo

Conocimiento de exámenes auxiliares

UNA INVESTIGACIÓN MINUCIOSA

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

Según la circunstancia

De Emergencia

De Consultorio externo

De Hospitalización

Otros: visita domiciliaria, en

ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.

Según tipo de paciente:

Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc

TIPO DE PACIENTE

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

Anamnesis

Tipo de anamnesis: directa vs indirecta

Características del informante: bueno, regular o

malo.

Examen físico

ANAMNESIS

Filiación

Enfermedad actual

Antecedentes personales

Fisiológicos

Psicosociales

Patológicos

Antecedentes familiares

FILIACIÓN

Nombre, edad, sexo,

Natural de:, Procedente de:

Religión Estado civil

Ocupación Domicilio

Fecha de ingreso al hospital

Fecha de ingreso a sala

Forma de ingreso

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad

Forma de inicio

Curso

Signos y síntomas principales

Relato

Ampliación de anamnesis

Por aparatos y sistemas

ENFERMEDAD ACTUAL

?Usted por que viene, que la trae al

hospital?

FORMA DE INICIO

Brusco

Ejm: DCV, INFARTO CARDIACO, RUPTURA DE

ANEURISMA

Insidioso

Ejm: PIELONFRITIS, TUBERCULOSIS

PULMONAR

CURSO DE LA ENFERMEDAD

Estacionario

Ejm: FRACTURA DE CADERA

Progresivo

Ejm: GUILLIAN BARRE, INFECCION POR HIV

Intermitente

Ejm: PALUDISMO, LES, AR, PSORIASIS

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

Los mas relevantes, no muchos

Considerar también signos

Claros, concretos, completos

Deben coincidir con los diagnósticos ***

RELATO DE LA ENFERMEDAD

Buena redacción

Buena ortografía

Manejo adecuado de la descripción de los

tiempos:

Relatar cada una de las características de

los signos y síntomas principales***

EN BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

SEMIOLOGÍA ESPECIFICA

Semiología del dolor abdominal

Semiología del dolor torácico

Semiología del edema

Semiología de la cefalea

Semiología de la fiebre

REDACCION

Ejm: “…se palpa un ganglio en la regionposterior del cuello del tamaño de un garbancito..”

Ejm“…inicia su enfermedad el 16 de diciembre del 2009 con alza termica, luego el 3 de enero se agrega tos. El 15 de enero la tos se hace productiva y el 26 del mismo mes pierde la conciencia. El 5 de febrero es llevado al hosp…”

BUENA LETRA

RELATO DE LA ENFERMEDAD

El conocimiento de la nosología le da a la

historia clínica una dirección y alcance mas

preciso.

“Cuanto mas sabe el facultativo, tanto mas datos

le proporciona la anamnesis de sus enfermos y

tanto mas puede apreciar su extraordinaria

importancia” (Siebeck)

AMPLIACIÓN DE ANAMNESIS

Por aparatos y sistemas

Por nuevos informantes

Por lo sucedido en el hospital previo a la

hospitalización

ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiológicos

Inmunizaciones

Alergias: alimentarias, farmacológicas

Lactancia

Transfusiones

Pisco-sociales

Escolaridad, juventud, vestimenta, trato con los padres,

Patológicos**

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia

Enfermedades de la adultez

Intervenciones quirúrgicas

Hospitalizaciones anteriores, accidentes

Enfermedad: tiempo del diagnostico, tto

recibido,

Si recibe algún medicamento por alguna

razón, especificar dosis, tiempo del tto.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres

Hermanos

Hijos

Esposa

Familiares de 2do o 3er grado

*Empleados del hogar

ERRORES MAS FRECUENTES

No ser minuciosos

Ser desordenado, con riesgo de omisión de

datos.”Apenas hay omisión que suela

vengarse mas amargamente que un

interrogatorio insuficiente del enfermo”

(krhel)

Alargarse demasiado

Falta de redacción

Que al final de la historia clínica diga: nunca

nadie me ha examinado de esta manera.

No olvidar que la historia es un medio para

llegar a un diagnostico y un tto