complicaciones agudas de la diabetes

COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUSDE LA DIABETES MELLITUS

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DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES

Síndrome diabético implica un déficit absoluto o relativo de insulina

Alteración del metabolismo de H de C

Resistencia a insulina es frecuente

Fisiopatologia Endocrina - Dra G de la Fuente M

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HormonasHormonas

Déficit insulinacontrareguladora

Diuresis osmótica

hiperglucemia

Utilizaciónglucosa

Deshidratación

Depleciónelectrólitos

Producciónglucosa

Lipolisis

Ac. Grasoslibres

Cetogenesis

pérdida hipotónica

Acidosis

COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DMDE LA DM

Cetoacidosis diabética (CAD)

Síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (SHHNC)

Hipoglucemia

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Expresión clínica de una severa deficiencia de insulina que se caracteriza por la presencia de

cuerpos cetónicos en sangre

y en orina

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA

se trata de una triada compuesta:

Hiperglucemia >300 mg/dl

Cetosis con cetonas totales en sangre >3mmol/dl

Acidosis con pH sanguíneo <7.3

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Representa el 8-28% del total de causas de hospitalización por DM

Incidencia anual de 3-8 episodios/1000 diabéticos

Es más frecuente en la DM tipo 1 Sólo el 10-20% corresponde a la DM tipo 2 Mortalidad en promedio 10%

(variabilidad de 1-45%)

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología

Déficit de insulinaExceso de hormonas catabólicasAcidosis metabólicaDeshidratación

Disminución absoluta de acción de insulina Tejido adiposo

Ácidos grasos libres

Hígado Producción de cuerpos cetónicos Beta hidroxibutirato yAceto acetato

Hiper cetonemia Acidosis

ALTERACIONES METABÓLICASALTERACIONES METABÓLICASALTERACIONES METABÓLICASALTERACIONES METABÓLICAS

HIPERGLICEMIA

GLUCOSURIA

POLIURIA OSMOTICA

DESHIDRATACION

HIPOVOLEMIA

HIPERTONIA

COMA HIPEROSMOLAR

400 mEq/l

LIPOLISIS

TRIGLICERIDOS

AGL- (FFA)

CETONEMIA

ACIDOSIS

COMA ACIDOTICO

DEFICIT DE INSULINA

FACTORES QUE FACTORES QUE PRECIPITAN LA CADPRECIPITAN LA CAD

Insulina

endógena insuficiente

Diabético sin diagnóstico previo

Infecciones virales del páncreas

Pancreatitis idiopática autoinmune

FACTORES QUE FACTORES QUE PRECIPITAN LA CADPRECIPITAN LA CAD

Antagonismo hormonal a la insulina

S. de Cushing Tirotoxicosis Feocromocitoma

FACTORES QUE FACTORES QUE PRECIPITAN LA CADPRECIPITAN LA CAD

Insulina exógena insuficiente

Cambios en la dieta o en el ejercicio

Tratamiento irregular

FACTORES QUE FACTORES QUE PREDIPITAN LA CADPREDIPITAN LA CAD

Insulina exógena insuficiente

Concentración inadecuada de insulina (calibración, inyección o prescrip- ción)

Anticuerpos antiinsulina

FACTORES QUE FACTORES QUE PRECIPITAN LA CADPRECIPITAN LA CAD

Stress

Infección Embarazo Infarto del miocardio Cirugía Traumatismo Enfermedad

psiquiátrica aguda

FACTORES QUE FACTORES QUE PRECIPITAN LA CADPRECIPITAN LA CAD

Tratamiento

farmacológico

Diuréticos tiazídicos Glucocorticoides DFH Agonistas

adrenérgicos Bloqueadores

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Síntomas Poliuria y polidipsia Fatiga, pérdida de peso Anorexia Náusea, vómito Dolor abdominal Parestesias

Causas Hiperglucemia + Diuresis O Deshidratación, catabolismo Cetosis Déficit electrolítico Déficit de K+

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Signos Deshidratación Hiperventilación Taquicardia, hipotermia Hipotensión arterial Piel seca y tibia

Causas Diuresis osmótica, vómito Acidosis Deshidratación Deshidratación, acidosis Acidosis, vasodilatación p.

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

SignosAliento cetónicoAlteración del

estado de conciencia

CausasCetosisHiperosmolaridad

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Laboratorio Hiperglucemia, cetosis CO2, HCO3 bajos

pO2 normal o bajo

Hiponatremia

Causas Déficit de insulina Acidosis metabólica Desviación pulmonar

arteriovenosa Hiperglucemia

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Laboratorio Hiponatremia Hipokalemia

Hiperkalemia Leucocitosis

Causas Hiperglucemia Pérdida por diuresis,

acidosis Deshidratación Elevación de

cuerpos cetónicos

DIAGNÓSTICO DE LA CADDIAGNÓSTICO DE LA CAD

Glucemia > 250mg/dlGlucosuria 1000mg/dlCetonuria 80mg/dlCetonemia 50-300mg/dlHCO3 <15 mEq/l

pH arterial < 7.3

TRATAMIENTO DE LA CADTRATAMIENTO DE LA CAD

Soluciones parenteralesInsulinaK+

TRATAMIENTO DE LA CADTRATAMIENTO DE LA CADSOLUCIONES PARENTERALESSOLUCIONES PARENTERALES

La hidratación reduce la glucemia de 17-80% en 12-24h

Normalización del volumen circulatorioEl déficit es de casi 10% del peso

corporal

TRATAMIENTO DE LA CADTRATAMIENTO DE LA CADSOLUCIONES PARENTERALESSOLUCIONES PARENTERALES

Solución salina isotónica (0.9%)500-1000 ml/h durante las primeras 1-2hSolución salina hipotónica 200-1000 ml/h Solución glucosada al 5% cuando la glucemia

es menor de 250mg/dl

TRATAMIENTO DE LA CADTRATAMIENTO DE LA CADINSULINAINSULINA

Cuando la glucemia llega a 250mg/dl se suministra insulina + suplemento de glucosa

Solo cuando se ha corregido la cetoacidosis, se pasa a insulina subcutánea

TRATAMIENTO DE LA CADTRATAMIENTO DE LA CADINSULINAINSULINA

Administrar 0.1 U/kg/h de insulina por IC ó 5-10 U/h IV previa dextrometría

Si en las primeras 2h no se logra un descenso de la glucemia superior a 100mg/dl o de al menos 10% del valor inicial, se duplica la dosis de insulina

TRATAMIENTO DE LA CADTRATAMIENTO DE LA CADPOTASIOPOTASIO

La hipokalemia es la causa de muerte más frecuente en la CAD (arritmias cardíacas, íleo paralítico,parálisis respiratoria)

K+ normal 74% de los pacientes elevado 22%

bajo 4%

TRATAMIENTO DE LA CADTRATAMIENTO DE LA CADPOTASIOPOTASIO

Al reestablecerse la diuresis: Se utilizan 20-40 mEq/l/h en infusiónEn hipokalemia grave 60mEq/l/hMonitoreo con ECG :

T acuminadas = hiperkalemia

T planas = hipokalemia

SHHNCSHHNC

Se caracteriza por:

Severa hiperglucemia

Hiperosmolaridad

Deshidratación

Ausencia de cetosis

SHHNC: ETIOLOGÍASHHNC: ETIOLOGÍA

Fármacos (glucocorticoides,diuréticos, DFH, etc.)

Procedimientos terapéuticos (diálisis, alimentación parenteral, cirugía)

Enfermedades (I.R., I.C., infecciones)Inadecuada ingestión de fluidos

(senectud, discapacidad, sed)

SHHNCSHHNC

Diabéticos tipo 2 (55-70 años de edad)Causa precipitante más común (50%)

son las infecciones de vías urinarias y respiratorias

Cuadro clínico Cuadro clínico

Fatiga Poliuria Perdida de peso Deshidratación Sequedad de mucosas Disminución de volúmenes urinarios Hipotensión Taquicardia

Diagnóstico diferencial entre Diagnóstico diferencial entre SHHNC y CADSHHNC y CAD

Edad >40 años Conocido diabético: no Inicio síntomas insidioso Varias Deshidratación 20% PC Glucemia >600mg/dl Glucosuria >1000mg/dl

< 40 años Si hrs antes del ingreso Enf. concomitantes :no 10% o más > 250mg/dl >1000mg/dl

Diagnóstico diferencial entre Diagnóstico diferencial entre SHHNC y CADSHHNC y CAD

Osm.sérica >320mOsm/l pH > 7.3 Acidosis metab. 50% Cetonuria <80mg/dl Na >140/mEq/l K normal o elevado

<320mOsm/l < 7.3 Severa >80mg/dl <140 mEq/l Normal o elevado

Diagnóstico diferencial entre Diagnóstico diferencial entre SHHNC Y CADSHHNC Y CAD

HCO3 18-20mEq/l

Nitrógeno ureico >60mg/dl Sensibilidad insulina: muy

sensible Mortalidad 50%

<15mEq/l <60mg/dl Resistencia

10%

SHHNC: TRATAMIENTOSHHNC: TRATAMIENTO

Reposición de líquidos (solución salina isotónica o hipotónica) 1-2 L en las primeras 2 h

La velocidad de administración dependerá de la respuesta del enfermo

SHHNC: TRATAMIENTOSHHNC: TRATAMIENTO

Reposición de K+ después de una diuresis adecuada

Insulina en forma similar a la CAD