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Apresentação sobre cuidados pós-operatórios, Curso de Medicina Intensiva para Estudantes de Medicina, Hospital Quinta D´Or, Rio de Janeiro, 2010.
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CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Haroldo Falcão Ramos da CunhaMédico Intensivista (TE-AMIB)
Espec. Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (SBNPE)
Novembro, 2010
PLANO DA APRESENTAÇÃO
50’• Princípios Gerais
• Abordagem Inicial
• Monitorização & Sequência dos Cuidados
• Casos clínicos
HFRC, 2010
PLANO DA APRESENTAÇÃO
50’• Princípios Gerais
• Abordagem Inicial
• Monitorização & Sequência dos Cuidados
• Casos clínicos
HFRC, 2010
PRINCÍPIOS GERAIS
• Cuidados pós-operatórios se iniciam no pré-operatório.
• A cirurgia é um trauma “com hora marcada”.
• Metas vs. tipo cirúrgico
– Artroscopia vs. laparotomia exploradora
• Modificadores da resposta individual
– Idade, desnutrição,obesidade, infecção, neoplasia, etc.
• Identificação e abordagem do declínio fisiológico pós-op mas...
– ...mantenha os olhos nos drenos !!!
HFRC, 2010Curso de Medicina Intensiva para estudantes de Medicina Hospital Quinta D’Or – Rede Labs D’Or
PLANO DA APRESENTAÇÃO
50’• Princípios Gerais
• Abordagem Inicial
• Monitorização & Sequência dos Cuidados
• Casos clínicos
HFRC, 2010
•Antecedentes mórbidos
•Estratificação de risco
•Medicações
•Alergias
•Complicações intra-op
•Instruções pós-op
•Tratamentos, profilaxias
e retorno de dieta.
Avaliação pós-operatória (1 de 5)
HFRC, 2010
Cirurgia de alto risco
Fatores de risco
1) Doença cardio-pulmonar atual ou prévia
2) Abdome agudo com instabilidade hemodinâmica
3) Insuficiência renal aguda
4) Insuficiência respiratória aguda
5) Politrauma
6) Idade > 70 anos OU reserva funcional reduzida
7) Sepse
8) Cirurgias de urgência
9) Hemorragias maciças (>2,5 L de perdas estimadas ou
> 8 CHA transfundidos)
10) Doença arterial periférica
Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperativeincrease of oxygen delivery on Mortality of high-risk surgical patients JAMA 1993:270:2699-2707 HFRC, 2010
Auckland, Curr Opin Crit Care 16:339-346. HFRC, 2010
ESTRATIFICAÇÃO DO PACIENTE
• ASA
• GOLDMAN
• APACHE II
• SAPS III
• POSSUM
• Tipo de cirurgia (NCEPOD)– Imediato
– Urgente
– Expedited (Antigo `Emergencia`)
– Eletivo
ABORDAGEM INICIAL
• A
• B
• C
• D
• E
Consciência, delirium, VAS, condições da ventilação mecânica
Drive ventilatório, FR, amplitude, hipoxemia
Pressão arterial, Freq. Cardíaca, diurese, Hb, SvO2
Hipotermia, dor, náuseas e vômitos, shivering
Estado dos drenos, curativos, recomendações de posição, imobilizações
HFRC, 2010
•Responsividade
•Alert•Verbal•Pain•Unresponsive
•Se anormal, determinar
•Focal•Difuso
Avaliação pós-operatória (2 de 5)
HFRC, 2010
•SpO2
•Mm acessórios & esforço
•FR
•Simetria, ausculta
•Percussão
•Radiologia
•GSA
Avaliação pós-operatória (3 de 5)
HFRC, 2010
Via Aérea Superior
HFRC, 2010
Via Aérea Inferior
•Extremidades quentes,
frias, pálidas, etc.
•Perfusão capilar <2s.
•FC, ECG, PA, PAM
•Mucosas
•PVC, diurese, drenos
•SvO2, lactato, ECO
HFRC, 2010
Avaliação pós-operatória (4 de 5)
Disfunção circulatória: padrões e exemplos
Distributivo Hipovolêmico
Cardiogênico Obstrutivo
SIRSSEPSE
BLOQUEIO
SCAARRITMIA
HEMORR.PREPARO
JEJUM
PTXTEP
TAMPON.
HFRC, 2010
• Registrar sintomas
relevantes
•Controle sintomático
•Dados e informações
relativos ao procedimento.
Avaliação pós-operatória (5 de 5)
HFRC, 2010
Organização de informações
HFRC, 2010
PLANO DA APRESENTAÇÃO
50’• Princípios Gerais
• Abordagem Inicial
• Monitorização & Sequência dos Cuidados
• Casos clínicos
HFRC, 2010
Próximo passo...
MONITORIZAÇÃO
HFRC, 2010
Delinear tendências
SUGESTÕES...
• Se > 1 f (x) unidade fechada;
• Tendências declínio fisiológico;
• ↑ gravidade = ↓intervalo
HFRC, 2010
Sequência do atendimento
• Avaliação diária visando:
– Identificação de repercussão sistêmica
– Identificação de complicação local
– Controle sintomático
• Oportunidade
– De desinvasão
– De rehabilitação
• Objetivo alta com segurança.
HFRC, 2010
Dùvidas ?
Interlúdio
PLANO DA APRESENTAÇÃO
50’• Princípios Gerais
• Abordagem Inicial
• Monitorização & Sequência dos Cuidados
• Casos clínicos
HFRC, 2010
CASO CLÍNICO 1
P.O. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO ELETIVA
Caso clínico 1• PO ATJ, mulher, 68 anos
• HAS, DM2, DAC (βbloq), obesa, não-tabagista, snd. do pânico. Antecedentes de náuseas em PO.
• Cirurgia sem intercorrências. Admitida na UPO para observação. Pernoite na unidade, com possível alta em 12-24h.
• Quais as prioridades para esta cliente ?
• Como proceder ?
HFRC, 2010
Comentários
• Controle sintomático– analgesia, sedação.
– Dexmedetomidina
• Vigilância: hemorragia vs. coronariopatia
• PONV
• Retorno da dieta
• Profilaxias no PO– retorno de beta bloq
– reconciliação medicamentosa
HFRC, 2010
Dor após procedimentos cirúrgicos
Apfelbaum J L et al. Anesth Analg 2003;97:534-540
Dor pós-operatória = manuseio sub-ótimo
EVA
• Uso sistemático da escala analógica visual.
• Aferição regular: o quinto “sinal vital”.
HFRC, 2010
Escada analgésica para pacientes oncológicos
World Health Organization, 1986.
Escada analgesica modificada (WHO, 2008)
HFRC, 2010
PONV
Paciente:Cinetose, Hx
PONV
Fem., Ñ tabagista
Cirurgia:Tempo,
abdominal,
GO, estrabismo
Cuidados gerais:
Jejum pré-op, deambulação,
Analgesia pós,
Anestesia:Voláteis, opióides,
Hipovolemia, neostigmina
PONV
• Incidência: 25 - 30% se anestesia geral (80% se alto risco + (desflurano, opióides);
• Subnotificada e subtratada.
• Consequências: uso de antieméticos, internações prolongadas, re-intervenções (hematomas, deiscências), desconforto, aspiração, desidratação, sobrecarga à Eq Enfermagem.
Predição & abordagem
• Rastrear sistematicamente: prevenir é melhor queremediar.
• Ondansetron (anti 5-HT3), dexametasone e droperidol: eficácia semelhante (25-30%).
• Redução de RR: cumulativae independente entre as drogas.
• Risco individual = maiorelemento prognóstico.
HFRC, 2010
CASO CLÍNICO 2
P.O. LAPAROTOMIA EXPLORADORA
(ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO)
Caso clínico 2
• Homem, 70ª
• Eutrófico, sadio.
• Dor e distensão abdominal há 4d, vômitos fecalóídes há 24h.
• P.O.L.E. Colectomia D (TU TV) + enterorrafia (lesão de delgado)
• Quais as prioridades neste caso ?
• O que programar a curto e médio prazo ?
HFRC, 2010
Comentários
• Mapear disfunções orgânicas
• EGDT & ressuscitação
• Acessos adequados para tratamento
• Nutrição
HFRC, 2010
CASO CLÍNICO 3
P.O. COLECTOMIA ELETIVA
Caso 3
• Mulher, 56ª
• HAS leve, hipotiroidismo
• PO colectomia eletiva
• Fez preparo de cólon, HV – 4000mL SF, presença de SNG, jejum a >24h
• Qual a prioridade
• Como contribuir na recuperação pós-op.
HFRC, 2010
Comentários
• Protocolo ERAS (Early Recovery After Surgery)( = Projeto ACERTO)
– Triagem nutricional– Informação pré-operatória– Jejum pré-operatório– Íleo adinâmico– HV– Preparo de cólon– Uso racional de sonda e drenos– Uso racional de ATB– Dor e PONV– Nutrição pós-operatória– Mobilização ultra-precoce.
HFRC, 2010
Como hidratamos no PO
HIDRATAÇÃOParadigmas atuais
“O paciente em jejum pré-op é hipovolêmico devidoa perspiração e perdas urinárias.”
“As perdas aumentam no momento da primeiraincisão cirúrgica”.
“Há perdas imprevisíveis para o terceiro espaço, o que demanda generosa reposição”.
“A hipervolemia não é danosa dada a capacidade dos rins regular a sobrecarga hídrica”.
HFRC, 2010
Polissilogismo clássico
Se...
reduziu a diurese
Então...
está hipovolêmico
Logo...
devo repor volume !
Nova patologia cognitiva
• SARC
– Síndrome
–Da Angústia
–De reposição
–De cristalóide
HFRC, 2010
Efeitos da hiperhidratação
Lowell JA et al. Crit Care Med 1990; 18:728-33.
Efeitos da hiperhidratação
Brandstrup B, Ann Surg. 2003 Nov;238(5):641-8. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial.
↑SALINA
↑ Cl-
Ileo PO
↓FSR e TFG
↑ osm↓ pH mucoso
Dextro-desvio Sat Hb.
Disf. cardíaca
Cotton et al. Shock 2006, Lobo Lancet 2002, Ho et al J Trauma 2001, Veech Am J Clin Nutr 1986.
EFEITOS FISIOLÓGICOS DA SOBRECARGA SALINA
GIFTASUP
In the absence of complications, oliguria occurring soon after operation is usually a normal physiological response to surgery.
However, at the bedside a falling urine output is commonly interpreted as indicating hypovolaemia and prompts infusion of yet more sodium-containing fluids.
This not only expands the blood volume (often unnecessarily) but also over-expands the interstitial fluid volume, causing oedema and weight gain, as well as causing haemodilution , resulting in reduced serum albumin concentration and reduced haematocrit.
www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf
Retenção hidrossalina no PO
• PO anti-diurese & retencao salina vasopressina, catecolaminas
• Hipercloremia vasoconstricção renal e redução daTFG retenção hídrica.
• Na+ e Cl- competem com nitrogênio mobilizado no trauma cirúrgico. Redução da excreção renal.
Referências: 1) Br J Hosp Med 1974;11:860-871; 2) Clin Med 2004;4:573-578; 3) Clin Nutr 2002,21 (S1):9-10. 4) J Clin Invest 1983;71:726-735; 5) J Lab Clin Med 1987;109:724-730.
2L: Salina 0,9% vs. Ringer Lactato
Reid F et al. Clin Sci 2003:104, 17-24.
2L: Salina 0,9% vs. Ringer Lactato
Reid F et al. Clin Sci 2003:104, 17-24.
Reid F et al. Clin Sci 2003:104, 17-24.
Salina 0,9% vs. Ringer Lactato
Liberal vs. restritiva
Lobo. Proc Nutr Soc 2004, 63:453-466.
Uma hipótese interessante...
Hilton AK et al. MJA 2008;189:509-513
• Terapias guiadas por metas (extra-observador);
• Não pressupor hipovolemia: aguardá-la ?
• Uso liberal de aminas
• Interromper infusões em 24h & usar tubo digestivo (2º órgão regulador de volume) ?
• Reduzir aporte de cloretos, evitar hipercloremia
• “Dar um tempo ao rim”?
(Possíveis) novos paradigmas...
GIFTASUP - www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf
CASO CLÍNICO 4
MUDANÇA DE CULTURA
Caso 4
• Homem 48a, PO artrodese lombar L4-S1. • FC = 165, assintomático em decúbito dorsal.
• Esposa – Doutor, o cirurgião me falou que mandou meu
marido para cá só para passar a noite; e que hoje ele vai
para o quar to porque a par te cirúrgica já está resolvida...Já tem o número do quar to ? Sou advogada e preciso ir para o fórum…
HFRC, 2010
Paradigmas Vigentes
“Resultados da
assistência só
dependem do
cirurgião.”
Resultados da
assistência
dependem de
multi-fatores.
Novos Paradigmas
HFRC, 2010
Stress cirúrgicoFatores relacionados
Kehlet & Wilmore. Ann Surg 248(2), Aug 2008
Stress Cirúrgico: dor, catabolismo, disfunção
sistêmica, disfunção imune, PONV, íleo, ALI, ↑VO2, coagulação, alt. Homeostase hídrica, alt.
sono
CirurgiaMinimamente
invasiva
Interv. Diversas:CHO pré-op,
prevenção da hipotermia peri-op., otimização hídrica
pré e peri-op.
Bloq. Neural: infiltr. Local, bloq. Regional, espinhal, anestesia.
Interv. Farmacol.:Analg. Multimodal, restrição de opióide, anti-eméticos, corticóide (emese,
inflam., analgesia), estatina, βbloq., α2
agonista, nutrição, anest. Local sistemico, anabol (GH, androg.), insulina.
Exemplo de bundle: cirurgia colo-retal
HFRC, 2010
Fast-track surgery - Evidências
• Cirurgia colo-retal– Kehlet H. Lancet 2008; 371:791–793.
– Schwenk W et al. Int J Colorectal Dis 2008; 23:93–99.
– Zargar-Shoshtari K et al. Dis Colon Rectum 2008; 51:1633–1640.21
– Muller S et al. Gastroenterology 2009; 136:842–847.
– Hammer J et al. Colorectal Dis 2008; 10:593–598.
– Sailhamer EA et al. Surgery 2007; 142:343–349.
– Joh YG et al. Dis Colon Rectum 2008; 51:1786–1789.
– Raue W et al. Zentralbl Chir 2008; 133:486–490.
– Delaney CP. Dis Colon Rectum 2008; 51:181–185.
• Duodenopancreatectomia– Chappell D et al. Anesthesiology 2008; 109:723–740.
– Lassen K et al. Ann Surg 2008; 247:721–729
– Yang Z et al. Br J Surg 2008; 95:809–816.
– Wald HL et al. Arch Surg 2008; 143:551–557.
– Kehlet H. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5:552–558.
• Cirurgia esofagiana– Low DE. Br J Surg 2007; 94:655–656.
– Jiang K et al. World J Gastroenterol 2009; 15:496–501.
• Hepatectomia– MacKay G et al. Scott Med J 2008; 53:22–24.
– Van Dam RM et al. Br J Surg 2008; 95:969–975.
• Cir. Torácica (analgesia)– Gregor JI et al. Chirurg 2008; 79:657–664.
– McKenna RJ Jr et al. Ann Thorac Surg 2007; 84:1663–1667.
• Urologia– Chughtai B et al. Adv Urol 2008:507543.
– Arumainayagam N et al. BJU Int 2008; 101:698–701.
– Maffezzini M et al. Surg Oncol 2008; 17:41–48.
– Gralla O et al. World J Urol 2007; 25:185–191.
HFRC, 2010
Check-list
• Podemos interromper ATB profilático?
• Profilaxia antitrombotica?
• Sedestação & deambulação ?
• Já iniciou dieta ? Possível ↓HV e ↑VO ?
• Podemos retirar cateteres e drenos ?
• Retornamos beta-bloqueador ?
• Controle sintomático (Dor, PONV) ?
• Comunicação com cliente externo ?
HFRC, 2010
PLANO DA APRESENTAÇÃO
50’• Princípios Gerais
• Abordagem Inicial
• Monitorização & Sequência dos Cuidados
• Casos clínicos
HFRC, 2010
Obrigado.
hcunha@quintador.com.br
www.apontamentosemti.blogspot.com
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