Degos Du Poynard 2009

Hépatite BLa vaccination

Françoise DEGOS

Hôpital Beaujon, Clichy

E s t im a t e d In c id e n c e o f A c u t e H e p a t it is B

, 1 9 7 8 -1 9 9 5U n it e d S t a t e sVa c c in elic e n s e

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* P r o v is io n a ld a t e

Epidémiologie de l ’hépatite B en France

• Taux de portage chronique du virus : 0,66 %

• 281 000 porteurs chroniques du virus dont 50% ne le savent

pas (INVs 2004)

• 1990-94 : ≈ 8000 nouvelles contaminations par an

(Réseaux sentinelles)

• Soit 20 à 25 000 nouvelles infections par an

• Environ 1000 nouveaux infectés chroniques par an

• Environ 1000 décès par an liés à l ’hépatite B

• Entretien du pool des porteurs chroniques

La vaccination contre le VHB

Schémas vaccinaux

0-1-6

0-1-2-12

Rôle de l’immunité mémoire

Vaccination VHBsituation en France au cours de la

dernière décennie

• Politique vaccinale « universelle »

• Vaccination de 28 millions de personnes en 4 ans

• Mise à disposition de vaccins hexavalents (D,T,coq, polio, influenza, VHB)

MESURE DE L ’EFFICACITE DES CAMPAGNES DE VACCINATION

1) Nombre de sujets vaccinés

2) % de sujets développant des anticorps

titre des anticorps (GMT)

3) Incidence des infections par le VHB avant

et après vaccination

POLITIQUE DE VACCINATIONA TAIWAN

• Campagnes de vaccination :

- 500 000 nouveaux nés par an

• Mesure de l ’incidence VHB :

- 1985 : 9 %

- 1995 : 1 %

• Réduction de l ’incidence du CHC

6-to-14-year-olds

Birth Year

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1975 1979 1983 1987

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0-to-15-year-olds

Chang 1997

Protection vaccinale contre l ’hépatite B

expositionréplication

initialeInfection

aiguë

contrôleinfection

Infectionchronique

guérison

cirrhoseCHC

1er mécanisme : Neutralisation virale immédiate . La présence d ’anticorps neutralisants (>10 mUI/ml) permet

de prévenir l ’infection initiale. Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac

> 10mUI/ml)

Siegrist 2.5.2001

Anticorpsneutralisants>10 mUI/ml

Protection vaccinale contre l ’hépatite B

expositionréplication

initialeInfection

aiguë

contrôleinfection

Infectionchronique

guérison

cirrhoseCHC

Siegrist 2.5.2001

4 -12 semaines

Anticorps neutralisants

Ag

4 - 7 joursRéactivation

des B mémoires

Politique de vaccination

• Qui vacciner ?– Nouveaux nés, – Adolescents, – sujets à risques, – Sujets atteints de SEP, famille de SEP ?

• Faut il faire des rappels ? À quelle fréquence?

• La protection est elle efficace en l’absence d’antiHBs détectable ?

Faut il faire des rappels ?

• Suivi de 1212 enfants (3-5-11)et 446 adolescents (0-1-6) italiens vaccinés depuis plus de 10 ans (1991-1994)

• Mesure anti HBs, anti HBc• AntiHBs > 10MUI/l : immunisés• AntiHBs<10MUI/l: rappel, et re-vaccination si

besoin

Faut il faire des rappels ?

234

(190,3-289,6)

32,1

(28,6-36,0)Moy géométrique antiHBs

398

(89% , 86,4-92,1)

779

(64%, 61,6-67)antiHBs>10MUI/l

48

(11%, 7,9-13,6)

433

(36%, 33-38,4)antiHBs< 10MUI/l

Vaccin ados

n = 446

Vaccin enfant

n = 1212

Zanetti AR, Lancet 2005

Faut il faire des rappels ?

46

96%

332

97%

réponse anamnestique

2 semaines

48 ados342 enfants

Injection de rappel

Zanetti AR, Lancet 2005

Etude de durée de la protection : observation sur 14 ans en Gambie

(vaccination sans rappels) • Protection contre portage chronique du VHB: 94%

• Prévention de l’infection (antiHBs) :80%

• Présence d’antiHBc (témoin d’infection par VHB) chez 5 à 10% des enfants (dépendant de l’age)

• Présence d’antiHBc varie en fonction de l’ancienneté de la vaccination et de la quantité max d’antiHBs Whittle et al :BMJ 2002

Bilan après 18 ans de vaccination à Taiwan

Su FH, J Viral Hepat,2008

Facteurs impliqués dans la production des antiHBs

. Age : nouveaux-nés- adolescents >> adultes

. Co-facteurs : HLA, obésité, tabac, sexe masculin, maladies chroniques

. Schémas de Vaccination :- quantité d’antigène vaccinal- nombre de doses de primo-vaccination- intervalle entre les doses : si l’ intervalle > 4-6 mois, la 3eme dose est déjà un «rappel » car elle réactive

les cellules B mémoire avec affinité accrue pour l’Ag

En résumé

. La protection à long terme contre l’hépatite B dépend de :1. la production et la persistance des anticorps . Due à des facteurs génétiques et environnementaux

. Expliquée par la persistance des plasmocytes . Durée proportionnelle au titre initial des anticorps

2 .L’ induction des Cellules B mémoire est. proportionnelle au titre initial des anticorps . Réactivée rapidement en 4-7 jours

RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE

(nombre de vaccinés)

• Adolescents : 70 à 80%

• Personnel de santé : AP-HP 91% (laborantins :73%, médecins:50%)

• Patients en hémodialyse chronique : 80 à 90%

• Voyageurs en pays d’endémie :40 à 60%

RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE(nombre de vaccinés)

• Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB (détection VHB obligatoire) : 60%

• Nourrissons : 30%

Couverture vaccinale VHB

1997 1998 1999 2001 20070

20

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RESULTATS de la VACCINATION EN France

(nombre de vaccinés)

• Toxicomanes : 30%

• Prisonniers : 6 à 15%• Patients VIH positif : 13%

• Consultants MST : 40% (3% AgHBs positif)

NOMBRE D ’INFECTIONS EVITEES PAR LA VACCINATION en FRANCE

- 3000 infections

- 3 hépatites fulminantes

- 60 à 150 infections chroniques

- 15 à 30 CHC

Bilan vaccination nouveau nés

Complications neurologiques après vaccination :1221 cas

- sclérose en plaques (895 cas)

- encéphalomyélite aiguë : ADEM

- atteintes démyélinisantes périphériques

(102 cas)

-myofasciites à macrophages

Etudes cas contrôlerelation vaccin-atteintes démyelinisantes

1,5-6,30,4-4,80,3-1,70,3-1,70,7-4,60,5-6,3IC 95%

3,11,30,71,21,81,7OR

2,4%5,6%2,1%3,4%3,3%témoins

6,7%4,7%4,2%5,5%4,9%cas

SEPSEPSEPSEPEADEADmaladie

Hernan

GPRD

HMONHSGPRDFranceSalpétrièreEtude

Risque chez l’enfant

• Étude cas - contrôle 1/12 du risque de SEP après vaccination

• 143 cas de SEP/ 1122 participants• Couverture vaccinale : 50%• OR après vaccination dans les 6 mois ou dans les

3 ans • OR 1.03 (CI 95% 0.62-1.69)• Pas d’augmentation du risque si vaccin avant le

début de la maladie

Mikaeloff Y, Arch Pediat Adolesc Med 2007

Risque chez l’enfant atteint de SEP

• Effets du vaccin VHB et tétanos après un premier épisode de SEP

• 356 sujets, suivi moyen 5,8 ans• HR rechute après vaccin VHB 0.78

(0.32-0.89)

• Pas de risque de rechute lié à vaccination

Mikaeloff Y et al : Brain 2007

Atteintes auto-immunes après vaccination

- lupus systémique

- arthrite rhumatoïde

- thyroïdite

- manifestations digestives

- diabète

- manifestations hématologiques

Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003• Vaccination universelle des nourrissons

• Programme de rattrapage des enfants et adolescents

• en raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l’absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d’effet secondaire grave.

Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003

– Séro-vaccination OBLIGATOIRE des nouveaux-nés de mères porteuses VHB

– Renforcement de la vaccination des personnes exposées

– usagers de drogue• o tatoués piercing• o Les familles de porteurs du VHB• o porteurs chroniques du VIH et du VHC• o Les patients hémodialysés• patients soumis à des transfusions sanguines

chroniques• o Les sujets déclarant des partenaires sexuels

multiples et les sujets récemment traités pour maladie sexuellement transmissible

• o Les voyageurs en pays d’endémie• o Les détenus• o Les patients candidats à une transplantation

d’organe

Vaccination avant Transplantation Hépatique

• 157 patients , 4 doses

• Réponse: 31.3%

• Re- vaccination : 41.2%• Réponse plus faible en cas de diabète

• Pas de différence : age, sexe, cause de la cirrhose Child et MELD

Pascasio JM, Transplant Proc 2008

Patients VIH pos

• Difficulté d’obtenir une vaccination 3 doses: 717 patients eligibles 356 vaccinés

• 7% des patients éligibles contaminés pendant la période de l’étude

• Réponse varie avec le sexe, (F>M), la charge virale (0.001) et les CD4 (0.006)

• Possibilité de réponse quelle que soit l’importance de l’immunodépression

Bailey CL, Int J Infect dis 2008

Vaccination contre le VHB le point de vue des hépatologues

• Promouvoir la vaccination universelle des nourrissons

• Programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents

• Vaccination des patients ayant un risque élevé d’exposition– Personnel de santé – Sujets exposés par comportement à risque

AFEF, communiqué de presse, 13/12/2007

Conclusions

• Importance des études épidémiologiques

• Bonne pratique de la vaccination

• Définition des populations à risque

• Implications des autorités de santé dans la prévention