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O Diabetes Gestacional é uma das intercorrência mais comuns durante a gestãção, essa aula descreve seu diagnóstico e as formas terapêuticas.
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DIABETES GESTACIONAL
Diabetes, indiferente da forma, que se apresenta é maléfica em todos os momentos da vida.Durante a gestação, um momento ímpar, o seu aparecimento pode levar a conseqüências desastrosas. Perdas incalculáveis que poderão se perpetuar pelo resto da vida da mulher.O cuidado e acompanhamento são fatores indispensáveis em todo momento dessa doença, em particular, nesse período de formação de um novo ser!
Chirlei
Chirlei A Ferreira
DIABETES GESTACIONAL
CONCEITO• A OMS em 1999 e ADA em 2000
conceituaram diabetes gestacional como a intolerância a carboidratos, em qualquer grau, identificado durante o período gestacional, podendo ou não persistir depois do parto.
• Diabetes “gestacional” implica em uma doença induzida pela gestação, provavelmente, devido as grandes mudanças fisiológicas ocorridas nesse período .
Chirlei A Ferreira
DIABETES GESTACIONAL
DEFINIÇÃO• Diabetes gestacional é formalmente
definido como “qualquer grau de intolerância a carboidratos, de grau variados de intensidade, com início ou reconhecimento durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.”
• Essa definição permite afirmar que pacientes poderiam ter diabetes mellitus não diagnosticada prévia a gestação, ou que desenvolveu durante esse período. Mas isso é irrelevante para o diagnóstico.
Chirlei A Ferreira
DIABETES GESTACIONAL• DIABETES GESTACIONAL
– Diabetes diagnosticada durante a gestação, podendo se dividir em:• Diabetes Mellitus Precoce:
identificado na primeira metade da gestação
• Diabetes Mellitus Gestacional: identificado durante a fase tardia da gestação.
• DIABETES CLÍNICO– Pacientes que tinham conhecimento
da doença antes da gravidez.
Chirlei A Ferreira
DIABETES GETACIONALPERSPECTIVA HISTÓRICA
• Antes do século vinte era raro o diabetes gestacional,• 40% das diabetes que engravidavam morriam durante o período gestacional ou
dentre os dois próximos anos,• A morbidade fetal excedia a 50%,• 1921
– Descoberta da INSULINA– Mudança radical do cenário– Retorno a fertilidade– Redução dramática da mortalidade materna em 2.3%– Diminuição da mortalidade perinatal.
• 1930– Parto eletivo diminuindo a mortalidade perinatal
• 1949– Individualização da gestação determinando o controle materno e determinando o momento do
parto, diminuindo a mortalidade perinatal.
• 1950 & 1960– Redução de até 20% da mortalidade perinatal
• APÓS 1960– Melhorias no acompanhamento e tratamento das diabéticas, permitindo a evolução da gestação
dentro da normalidade em 2-4%.
Chirlei A Ferreira
EPIDEMIOLOGIA
• Ocorre em todas as raças, mas comum em negros, hispânicos e asiáticos,
• O Diabetes Gestacional apresenta complicações em aproximadamente 0.75 a 5% das gestações,
• Estudos brasileiros, realizado em Pernambuco repetiu essa prevalência de aproximadamente 4%.
Chirlei A Ferreira
CLASSIFICAÇÃODE PRISCILA WHITE MODIFICADA
Chirlei A Ferreira
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS
Classe A Diabetes Gestacional (DMG)
Classe B Surgido após os 20 anos de idade com menos de 20 anos de duração
Classe C1 Surgido entre 10 e 19 anos de idade
Classe C2 Com 10 a 19 anos de duração
Classe D1 Surgido antes do dos 10 anos de idade
Classe D2 Com mais de 20 anos de duração
Classe D3 Com retinopatia benigna
Classe D4 Com calcificação dos vasos dos membros inferiores
Classe D5 Com hipertensão
Classe E Com calcificação dos vasos pélvicos (artérias ilíacas ou uterinas)
Classe F Com nefropatia
Classe G Com comprometimento de vários órgãos
Classe H Com cardiopatia
Classe T Com retinopatia maligna
Classe R Com transplante renal
CLASSIFICAÇÃO DE PETERSEN
DOENÇA CARACTERÍSTICA
Pielonefrite Clínica Infecção urinária com temperatura superior a 39°C, confirmada com urocultura
Pré- coma Cetoacidose diabética com bicarbonato < 10 mEq/l
Acidose grave Bicarbonato entre 10 e 17 mEq/l
Pré-eclampsia Grave Dois dos três sinais presentes:PA > 150/110 mmHg pelo menos cinco dias antes do parto;Albuminúria superior a 2g pelo menos 24 horas antes do
partoEdema grave ou ganho de mais de 15 Kg
Pré-eclâmpsia Leve Dois dos três sinais presentes:PA > 140/90 mmHg pelo menos três dias antes do parto;
Albuminúria superior a 300 mg pelo menos 24 horas antes do parto
Edema grave ou ganho de mais de 10 Kg
Negligência Falha em seguir as orientações dadas, independentes da causa
Chirlei A Ferreira
FISIOPATOLOGIA
Chirlei A Ferreira
• Quase todas as mulheres têm um certo grau de intolerância a glicose durante o período gestacional resultado das intensas trocas hormonais.
• A média dos níveis glicêmicos podem estar além do normal, mas não o suficiente para ser considerado diabetes.
• Durante o terceiro trimestre, as trocas hormonais na gestante favorecem o aparecimento do diabetes gestacional
FISIOPATOLOGIA• A elevação da glicose durante o período
gestacional faz com que o pâncreas tente diminuí-la aumentando seus níveis de insulina.
• Geralmente o pâncreas materno é capaz de produzir três vezes mais que uma mulher não grávida. No entanto, se esse aumento não for o suficiente para controlar as trocas hormonais, os níveis glicêmicos aumentam resultando no diabetes gestacional.
Chirlei A Ferreira
FATORES DE RISCO• Diagnóstico prévio de diabetes
gestacional, intolerância a glicose,• História familiar de diabetes – parente de
primeiro grau com diabetes tipo II,• Idade materna acima de 35 anos, • Sobrepeso, obesidade ou obesidade
grave (aumenta o risco em 2.1, 3.6 e 8.6 respectivamente),
• Gestação anterior com feto com peso superior a 4.000 gramas,
• História obstétrica pobre.
Chirlei A Ferreira
DIAGNÓSTICO• Glicemia de jejum superior
a 126 mg/dl em duas ocasiões,
• Glicemia acima de 200 mg/dl,
• Curva de tolerância com 75 gramas de glicose com valor da segunda hora acima de 200 mg/dl.
Chirlei A Ferreira
ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECÇÃO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Chirlei A Ferreira
GLICEMIA EM JEJUM (mg/dl)PRIMEIRA CONSULTA (TODAS)
<90
GLICEMIA JEJUM APARTIR DA
20ª.SEMANA
NÃO
RASTREAMENTO POSITIVO
≥90
DOIS OU MAIS FATORES DE RISCO
SIM
RASTREAMENTO NEGATIVO
≥ 11090 - 109
<90 ≥90
TTG- 75g 2 horas
A PARTIR DA 20ª.SEMANA
TTG – 75g2 horas
DMGENCERRA
<140 ≥140
<140 ≥140
DMG
ENCAMINHAR PARA PRÉ-NATAL ALTO RISCO
DIAGNÓSTICO
RASTREAMENTO• Teste para rastreamento (24 a 28
semanas ou um pouco mais precoce)
• Ingestão de 50 gramas de Glicose Oral
• Resposta com valores acima de 140
• CURVA TOLERÂNCIA ORAL
TEMPO NDDG (1979) CARPENTER &COUNSTER
(1982)
Jejum 105 95
1 hora 190 180
2 horas 165 155
3 horas 145 140
Chirlei A Ferreira
O diagnóstico de Diabetes Gestacional = dois valores acima alterados.
COMPLICAÇÕES
FETAIS• Macrossomia • Tocotraumatismo• Distocia • Neonatos: maior risco de
hipoglicemia, icterícia, policitemia, hipocalcemia e hipomagnesemia
MATERNAS• Aumento da prevalência de
cesariana,• Maior risco de pré-eclampsia,• Cetoacidose diabética,• Doença coronariana, • Nefropatia, • Retinopatia.
Chirlei A Ferreira
COMPLICAÇÕES
• Diabetes Gestacional também interfere com a maturação pulmonar, podendo ocasionar a síndrome da angústia respiratória.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO• A paciente com Diabetes Gestacional
possui mais risco para o desenvolvimento da intolerância a glicose em sua vida tardia. 40% delas desenvolvem Diabetes Mellitus tipo II em 15 anos,
• Diabetes gestacional pode ser uma forma “mascarada” do Diabetes Tipo Ii que se torna evidente com as trocas hormonais durante o período gestacional.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO• Pacientes com DG são tratadas como
portadoras de DM de base, • A primeira interferência no tratamento
dessa paciente é através da dieta, com monitoramento adequado dos valores da glicemia, nesse caso, a DG se divide em duas categorias:– A1 : Glicose controlada somente com dieta– A2: Glicose controlada com dieta e insulina,
embora o início do tratamento foi feito com dieta sem resposta satisfatória.
Chirlei A Ferreira
DIETA E GANHO DE PESO PARA PACIENTE COM DIABETES GESTACIONAL
PESO CORPORAL ATUAL EM
RELAÇÃO AO PESO IDEAL
INGESTÃO CALÓRICA DIÁRIA
(Kcal/Kg)
GANHO DE PESO RECOMENDADO
PARA A GESTANTE
<80-90% 36-40 28-40
80-120% (ideal) 30 25-35
120-150% 24 15-25
>150% 12-18 15-25
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTODIETA SIMPLES DE 1800-2400 CAL/DIA• 60% de Carboidratos:
– TOTAL = cal/dia x 0.60 = 1.200 cal/4 = 300 gramas/carboidratos
• 20% de Proteinas: – TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400 cal/4
= 100 gramas proteínas
• 20% de Gorduras– TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400
cal/9 = 45 gramas de gordura
GANHO DE PESO• Ganho de peso ideal = [(altura
x 2.45) – 100 – 10%]
• Em calorias:– Ganho de peso ideal x 35 cal/Kg =
TOTAL DE CALORIAS/DIA
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTOMONITORAMENTO FETAL
• PRIMEIRO TRIMESTRE– É a monitorização mínima requerida: avaliação do
tônus cardíaco pelo Doppler ultrassonográfica durante cada visita.
• SEGUNDO TRIMESTRE– Medida dos níveis de alfa-feto proteínas,
associado ao estriol não conjugado e a gonadotrofina coriônica humana, representando a tríade de rastreamento para as más-formações típicas visibilizadas entre 16-18 semanas de gestação,.
– Anomalias cardíacas podem sem mais comum em pacientes com diabetes pré-gestacional e é recomendado entre 19-22 semanas de gestação.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTOMONITORAMENTO FETAL
• TERCEIRO SEMESTRE– A avaliação deve ser iniciada nas
gestantes que iniciam o uso de insulina,
– O feto tem risco constante devido a presença da doença vascular, hipertensão, cetoacidose, pielonefrite e pré-eclâmpsia.
– A DM bem controlada sem complicações por doenças vasculares ou hipertensão pode levar a um término de gestação sem anormalidades.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTOINSULINOTERAPIA
• O uso de Hipoglicemiantes Orais é contra-indicado na gestação devido ao seu fator teratogênico.
• Regime de Insulina:– Insulina Humana (Intermediária) ou Ultra
lenta)– Combinação de Insulina Humana
Intermediária com regular (ação rápida)• Forma de administração comum:• 2/3 da dosagem pela manhã e 1/3 a tarde ( em caso
da glicose pós-prandial abaixo de 140 mg/dl)
– Aumento da Insulina durante a Gestação• 0.7 U/Kg (quilo peso/dia durante 6-18 semanas)• 0.8 U/Kg/dia durante 18-26 semanas• 0.9 U/Kg/dia durante 26-36 semanas• 1.0 U/Kg/dia durante 36-40 semanas.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTOMETAS PARA O CONTROLE
• Glicemia de jejum: 60-90 mg/dl• 1 hora pós-prandial; <140 mg/dl• 2 horas pós-prandial: <120 mg/dl• Glicemia noturna: <120 mg/dl
Chirlei A Ferreira
PROGNÓSTICO• Pacientes com DG com mau controle a incidência de
morbi mortalidade fetal é maior que quando adequadamente controlado,
• Exames ultrassonográficos repetidos para avaliação do crescimento fetal deve ser considerado entre 28-30 semanas e 36-38 semanas,
• Se a paciente apresenta evidência de alterações microvasculares a avaliação ultrassonografica para avaliação de CIUR deverá iniciar entre 24-28 semanas,
• O teste mais comum para avaliação do comprometimento fetal é o Perfil Biofísico Fetal.
Chirlei A Ferreira
CONTROLE PÓS-PARTO
• No pós-parto a paciente com DG(A1 ou A2) deverá realizar curva de tolerância entre 6-12 semanas após o parto para avaliar a possível permanência do Diabetes Mellitus.
• A recomendação para as outras avaliações são;– Glicemia de jejum,– CTOG com 75 gramas e avaliação da
glicose, com a avaliação de dois valores alterados será tratado como Diabetes Mellitus.
Chirlei A Ferreira
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