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Aula de reumatologia do curso de medicina da Unilus
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Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide20142014
Alambert, PAAlambert, PA
DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA
Artrite ReumatóideArtrite ReumatóideIntroduçãoIntrodução
A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.
Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais
Caracteriza-se por um quadro de poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.Além disso os pacientes apresentam sintomas constitucionais e aqueles relacionados com envolvimento extra-articular de órgãos.
Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia
Acomete 1% da população adulta mundial.
Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens.
Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
Membrana sinovial
Membrana sinovial
Normal reumatóide
Qual o fator responsável pelo Qual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ?
Fatores genéticosFatores do hospedeiroFatores ambientais
PannusPannus
NormalReumatóide
Hiperplasia+Hipertrofia
Progressão da patologia na Progressão da patologia na articulaçãoarticulação
1- Sinovite+alterações proliferativas2- Pannus3- Anquilose fibrosa4- Anquilose óssea
Perda da função articularPerda da função articular
Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem Lesão dos tecidos adjacentes como Lesão dos tecidos adjacentes como
cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-condralcondral
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
Quadro clínicoQuadro clínico
A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.
Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas
FadigaFadiga Perda de peso e Perda de peso e
anorexiaanorexia MialgiasMialgias Sudorese excessivaSudorese excessiva
Febres de baixa Febres de baixa intensidadeintensidade
Rigidez matinalRigidez matinal LinfadenopatiaLinfadenopatia
Manifestações articularesManifestações articulares
Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.
Sinovite simétricaSinovite simétrica Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora
ARTICULAÇÕES ACOMETIDASNA ARTRITE REUMATÓIDE
Envolvimento moderado inicial do Envolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP
Acometimento das bainhasdos extensores do carpo
Atrofia dos interósseos
Manifestações articularesManifestações articulares
Aumento do volume do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais,e atrofia dos músculos interósseos
Manifestações articularesManifestações articulares
Comprometimento simétrico dos punhos,metacarpofalangeanas e interfalangeanas Proximais,bem como o desvio ulnar das meta-carpofalangeanas
Deformidades articularesDeformidades articulares
Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne Dedos em botoeiraDedos em botoeira Desvio ulnar Desvio ulnar Hálux valgoHálux valgo
Pescoço de cisnePescoço de cisne
Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
Dedos em botoeiraDedos em botoeira
Dedos em botoeiraDedos em botoeira
Desvio ulnarDesvio ulnar
Halux-valgoHalux-valgo
Subluxação do ombroSubluxação do ombro
JoelhosJoelhos
Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial
Coluna cervicalColuna cervical
Rx da Coluna Cervical em perfile flexionada,mostrando subluxaçãoAtlantoaxilal1-Região anterior do processo Odontóide.2-Arco anterior do atlas
Manifestações Manifestações extra-articularesextra-articulares
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES
Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
Nódulo reumatóide retirado doolécrano de um paciente portadorde artrite reumatóide
Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformaçãogranulomatosa
Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar
Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides PleuritePleurite Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan) Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada
Fibrose pulmonar- 25% dos pacientesInfiltrado intersticial difuso, com um padrãoretículo-nodular e comprometimento pleural.Padrão restritivo através do teste de função pulmonar
Tomografia de alta resoluçãoTomografia de alta resolução
Líquido pleural na artrite Líquido pleural na artrite reumatóidereumatóide
Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco
Comprometimento ocularComprometimento ocular
Episclerite Esclerite Escleromalácia
Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren
Vasculite Vasculite reumatóidereumatóide
Vasculite reumatóideVasculite reumatóide
Outros comprometimentosOutros comprometimentos
AnemiaAnemia Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo Polineuropatia ou mononeurite múltipla- Polineuropatia ou mononeurite múltipla-
resultante da vasculiteresultante da vasculite
Síndrome de FeltySíndrome de Felty
Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares. Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites
Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic. 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas
OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)
Diagnóstico Laboratorial da AR
FATOR REUMATÓIDE
1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG)2. Acima de 20 (nefelometria)3. 70% dos pacientes4.+ em população normal5. Altos títulos – doença agressiva
Diagnóstico Laboratorial da AR
Anti CCPAnti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico
Alta especificidade (ss=75% e =75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)
Achados radiográficosAchados radiográficos
Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões Edema de partes moles Edema de partes moles Presença de deformidadesPresença de deformidades
1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação
EvoluçãoEvolução
1.Remissão clinica expontânea é rara 1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%). (aproximadamente 5-10%).
2.Fatores de mal prognóstico incluem 2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovite sinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achados e achados extra-extra-articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub- (incluindo nódulos reumatóide sub-cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.
MortalidadeMortalidade
A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
TratamentoTratamento
OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO
- - Prevenir dano articularPrevenir dano articular - Prevenir perda da função- Prevenir perda da função - - Diminuir a dorDiminuir a dor - - Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida - - Remissão completa (obj. final)Remissão completa (obj. final)
INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO
- Educação do paciente- Educação do paciente - - Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional - - AnalgésicosAnalgésicos - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular - - Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD
AINHsAINHs
SalicilatosSalicilatos AINHs tradicionaisAINHs tradicionais Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2
GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR
baixas doses: 5 a 15 mgbaixas doses: 5 a 15 mg altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite
reumatóidereumatóide pulsos 1000 mg / dia durante 3 diaspulsos 1000 mg / dia durante 3 dias infiltração intra articularinfiltração intra articular
DMCDDMCD
MTXMTX LeflunomidaLeflunomida SulfassalazinaSulfassalazina CloroquinaCloroquina CiclosporinaCiclosporina AzatioprinaAzatioprina Sal de ouro injetávelSal de ouro injetável
AdalimumabeAdalimumabe EtanercepteEtanercepte InfliximabeInfliximabe
RituximabeRituximabe AbatacepteAbatacepte TocilizumabeTocilizumabe
Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )
- - 7,5 – 25 mg / semana7,5 – 25 mg / semana - oral – sc - IM- oral – sc - IM - eficácia- eficácia - segurança- segurança - baixo custo- baixo custo
CLOROQUINACLOROQUINA
1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia
2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia
SULFASALAZINASULFASALAZINA
- - 1 g 2 a 3 vezes / dia1 g 2 a 3 vezes / dia
LeflunomidaLeflunomida
dose: 100 mg/dia por 3 diasdose: 100 mg/dia por 3 dias 20 mg/dia20 mg/dia
AZATIOPRINAAZATIOPRINA
dose: 2,0 mg/kg/diadose: 2,0 mg/kg/dia efeitos colaterais: GIefeitos colaterais: GI fígadofígado pulmõespulmões medula ósseamedula óssea
CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)
- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia
COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR
MTX + HCQMTX + HCQ MTX + SSZMTX + SSZ SSZ + HCQSSZ + HCQ MTX + HCQ + SSZMTX + HCQ + SSZ MTX + LEFLMTX + LEFL MTX + CiclosporinaMTX + Ciclosporina
AGENTES AGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOSTratamento da Artrite Tratamento da Artrite
ReumatóideReumatóide
AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS
BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF DEPLETORES DE CÉLULAS BDEPLETORES DE CÉLULAS B MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃOMODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO
BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF
ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 ‐humanizado)(2003 ‐humanizado) Anticorpo Anticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCmonoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SC
ETANERCEPTEETANERCEPTE ( (1998 ‐proteína de fusão) 1998 ‐proteína de fusão) Receptor Receptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC
IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998‐quimérico)(1998‐quimérico) Anticorpo monoclonal Anticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IVa cada 8 semanas) - IV
Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF
- Doenças malígnas- Doenças malígnas - Infecções- Infecções - Desmielinização- Desmielinização - Auto-anticorpos- Auto-anticorpos - ICC- ICC - Reações locais- Reações locais
RITUXIMABERITUXIMABE
Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)de linfócitos B)
Indicação: Falha com anti – TNF Indicação: Falha com anti – TNF aa Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100 Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100
mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínicoparacetamol e antihistamínico
Novas infusões quando necessário.Novas infusões quando necessário.
RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos Reações infusionaisReações infusionais InfecçõesInfecções Tbc – s/ evidências (triagem é Tbc – s/ evidências (triagem é
recomendada)recomendada) Hepatite B e C – realizar sorologia Hepatite B e C – realizar sorologia
antesantes
ABATACEPTEABATACEPTE
Modulador da co-estimulação da ativação dos Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação do linfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígeno CD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)
Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kgA)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kgB)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kgC)1000 mg > 100 kg
ABATACEPTEABATACEPTE
Reações infusionaisReações infusionais InfecçõesInfecções Câncer sólido – ca de pulmãoCâncer sólido – ca de pulmão LinfomaLinfoma
Tratamento Tratamento fisioterápico e fisioterápico e
reabilitaçãoreabilitaçãoARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE
FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA
A fisioterapia tem como finalidade corrigir A fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular, a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamentodesalinhamento
ÓrtesesÓrteses Terapia ocupacionalTerapia ocupacional
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
ARTRODESEARTRODESE
Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica
Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão
ARTROPLASTIAARTROPLASTIA
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