DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA

Dopplerfluxometria Obstétrica

AUSCe

Sobre o Método

Indicações pela idade gestacional

• Primeiro trimestre - estudo do fluxo no corpo lúteo e do ducto venoso.

• Segundo trimestre - pesquisa do risco para desenvolvimento da toxemia gravídica.

• Terceiro trimestre - avaliação da circulação fetal por sinais de "centralização".

Indicações pela clínica

• Mal estar materno - desmaios, dispnéia, tonturas, etc.

• Doença pré-existente - diabetes, HAS, medicamentos anticonvulsivantes, etc...

• Rotina pré-natal - protocolos de atendimento.

O que examinar?

• Fluxo materno-placentário pelas artérias uterinas.

• Fluxo fetal cerebral e sistêmico pelas artérias umbilicais, aorta fetal, artéria cerebral média.

• Condição miocárdica fetal pelo ducto venoso.

Nome do método

• Não existe o exame ultrassonografia obstétrica com Doppler é uma notação antiga da AMB antes de existir a pesquisa.

• O nome mais adequado para o estudo seria (para os dois exames): dopplerfluxometria obstétrica colorida e ultrassonografia obstétrica.

• Alguns autores brasileiros preferem chamar de dopplervelocimetria, pois ocorre o estudo da velocidade da onda de fluxo; embora este termo talvez não seja correto, uma vez que o estudo se baseia principalmente nos índices e suas proporções e não diretamente na velocidade.

Problemas com os laudos: É possível o clínico entendê-los?

Artéria Uterina Direita: Ri = 0,61 Pi = 1,32 A/B = 2,20

Artéria Uterina Esquerda: Ri = 0,76 Pi = 1,50 A/B = 1,83

Artéria Umbilical: Ri = 0,45 Pi = 0,89 A/B = 1,64

Artéria Cerebral Média: Ri = 1,55 Pi = 3,45 A/B = 4,85

CONCLUSÃO:: Ausência de "incisuras protodiastólicas". Relação AU/ACM < 1

sem incisura sem incisura

Questão Técnica

• Como as pesquisas são baseadas em índices (resistência e pulsatilidade) o cálculo exato da velocidade com a correção do ângulo não se faz necessária, pois estas medidas baseiam-se em proporções (índices adimensionais).

Índice de Resistência (RI) = S-D/S Índice de Pulsatilidade (PI) = S-D/Vm

Relação A/B = S/D

Estudo das Artérias Uterinas

Anatomia

Artérias uterinas

• Incisuras nas artérias uterinas quando bilaterais aumentam a incidência da toxemia em gestantes.

• Índices de resistências elevados (>0,80) são mais freqüentes em fetos que evoluem para crescimento intra-uterino restrito (CIR) tipo simétrico.

Nota sobre crescimento intra-uterino restrito (CIR):

• Tipo simétrico o feto tem uma diminuição proporcional do crescimento, e em geral está relacionado com déficit vascular (sofrimento fetal crônico) ou doença cromossômica.

• Tipo assimétrico o feto tem um desenvolvimento desproporcional do crescimento com redução da circunferência abdominal. Está relacionado em geral com déficit nutricional materno.

Insonação da artéria uterina

• O local de insonação da artéria uterina é próximo ao cruzamento com a artéria e veia ilíacas.

O aliasing mostrado pela alteração de mistura de cores é a forma mais prática de identificar seu trajeto.

Localizando pelo aliasing

• O padrão de fluxo espectral normal é de baixa resistência, diástole com suave declive e sem incisura protodistólica.

Artéria uterina com fluxo normal

Índice de resistência da artéria uterina de acordo com o tempo de gestação

Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo nas artérias uterinas e seu índice de resistência de acordo com a idade gestacional. Valores acima estão relacionados ao crescimento intra-uterino restrito (CIR).

Sobre a Incisura

• Este é um termo "Resendiniano" para definir um aclive (notch) que acontece no início da diástole nas artérias uterinas causada pela presença da camada músculo-elástica persistente na gestação ao alcançar o segundo trimestre.

• Há um estreito relacionamento com a persistência desta incisura e a toxemia gravídica no segundo trimestre de gestação quando identificada nas duas artéria uterinas simultaneamente.

Incisura

Sobre a Toxemia

• A pré-eclâmpsia (conhecida também como toxemia gravídica) tem alta morbidade materna e mortalidade fetal e é um dos maiores desafios da obstetrícia, tendo a sua prevenção a principal finalidade do médico assistente.

• Entre as principais alterações destacam-se o aumento da pressão arterial sistêmica, edema de membros inferiores e sensações parestésicas de extremidades.

• A complicação com alto índice de morte materna e fetal são as crises convulsivas (eclâmpsia).

Sobre a Profilaxia da Toxemia

• Estudos acadêmicos mostram uma redução da incidência da pré-eclampsia com uso de aspirina em baixa dosagem (80mg diárias) assim que identificado persistência de incisuras nas artérias uterinas após a 26a semana de gestação.

• Há estudos empíricos que uma redução significativa da gestante no consumo de gordura insaturada seja mais eficaz na profilaxia da pré-eclâmpsia.

Porque aparece a incisura?

• Incisuras aparecem nos vasos com camada músculo elástica devido ao ciclo de fechamento aórtico. As artérias tronculares mostram este padrão.

• Mulheres quando não estão gestantes têm incisuras nas artérias uterinas normalmente durante sua vida fértil.

Porquê a incisura está presente na gestação?

• Devido a algum fator desconhecido, a segunda onda da invasão trofoblástica não penetrou adequadamente no espaço interviloso durante o final do primeiro trimestre permanecendo este tecido muscular liso, causando uma má-adaptação.

Fluxo normal sem incisura na artéria uterina, houve uma boa adaptação vascular materno-fetal.

Fluxo alterado na artéria uterina pela presença da incisura protodiastólica. A camada músculo-elástica persistente mostra que houve uma adaptação vascular materno-feral inadequada.

O que significa a incisura para nós?

• Uma má-adaptação devido a camada músculo-elástica que fica persistente dos vasos que levam sangue até a placenta aumentando a resistência no leito vascular surgindo então a incisura.

• Independente do índice de resistência da artéria uterina obtido, o surgimento de um entalhe no início da diástole significa alteração no fluxo materno se persistente após a 26a semana de gestação.

Incisuras de alta e baixa resistência

• Nem todas as incisuras estão relacionadas à pré-disposição da toxemia. A foto acima à esquerda mostra uma incisura de baixa resistência, relacionada ao aumento de 20% na predisposição a patologia, enquanto a incisura da esquerda relacionada a 70% da incidência em gestantes com predisposição a toxemia gravídica.

• Neste caso, a chamada incisura "toxêmica" (Montenegro e cols.) é mais sensível ao método.

Incisura de baixa resistência. Incisura "toxêmica" de alta resistência.

Incisuras de alta e baixa pulsatilidade

Incisura "toxêmica" de alta resistência.

Incisura por má-adaptação relacionada à prematuridade e ao CIR

• Enquanto incisuras com resistência aumentada (próximas a 0,80) estão relacionada com a toxemia, as incisuras com alta pulsatilidade (PI>1,5) estão relacionadas ao parto prematuro e ao crescimento intra-uterino restrito (CIR).

A presença da incisura na protodiástole não é causa e sim a consequência da persistência da musculatura nas artérias uterinas.

PROTOCOLO SUGERIDO!para estudo da pré-eclâmpsia

SIM

20 semanas

20 semanas

NÃO

INCISURA?

NORMAL

com incisura bilateral

REPETIR com 24 semanas

SIM

24 semanas

24 semanas

NÃO

INCISURA?

NORMAL

com incisura bilateral

Com relação A/B > 2,6 ( média das 2 uterinas ) Especificidade - 70% para DHEG!

REPETIR com 26 semanas e fazer prevenção

SIM

26 semanas

26 semanas

NÃO

INCISURA?

NORMAL

com incisura bilateral

Com PI > 1,5 ( média das 2 uterinas ) !Especificidade > 70% para DHEG e CIR!

Acompanhamento e fazer prevenção

Estudo das Artérias Umbilicais

O que devemos saber sobre Doppler do cordão?

• As artérias umbilicais não possuem camada músculo-elástica, tendo normalmente fluxo de baixa resistência.

• O coração do feto é que mantém a pulsação do cordão em direção a placenta pelas artérias umbilicais para haver a troca gasosa e a veia retorna sangue oxigenado ao feto.

• A diástole deve ser "cheia" e não pode chegar a sua base (diástole zero) ou reversão, pois significa comprometimento na troca materno-fetal.

Onde insonar?

• O fluxo normal do cordão tem uma descida reta, sem aclives devido a ausência da camada músculo-elástica com padrão de aspecto de "serrote".

• Deve-se procurar insonar o cordão em alça livre. Na presença da circular a preferência fica na região cervical.

Como analisar o fluxo das artérias umbilicais?

• Verificar se o fluxo das duas artérias umbilicais possuem diástoles cheias.

• Comparar seu índice de pulsatilidade com a da artéria cerebral média.

• As artérias umbilicais (normalmente duas) levam sangue venoso (V) pelas artérias para a placenta e recebem sangue arterializado (A) pela veia!

Qual das artérias renais deve-se analisar?

• Para a análise recomenda-se escolher a artéria umbilical com maior resistência.

• Quando há um comprometimento significativo em uma das artéria uterinas, alguns autores referem comprometimento da circulação fetal em 50%.

Sobre a Cardiotocografia!

Equipamento de Cardiotografia

• A Cardiotocografia (CTG) foi introduzida no Brasil pelo Prof. Rodrigues Lima em 1976.

• Com uma banda elástica são posicionados um transdutor de som (cardioreceptor) um transdutor de pressão (tocoreceptor) .

Registro da Cardiotografia

• O resultado é um traçado arritmico com uma freqüência cardíaca média e um traçado da pressão uterina relacionada.

• O tempo de exame depende até conclusão do examinador, que pode levar de 10-20 min até horas.

• Alterações da normalidade são chamadas de desacelerações (ou DIPs que vem do termo Desacelerão Intra-Parto).

Desacelerações

DIP Motivo da desaceleração

Tipo I ou CefálicoCompressão da cabeça no canal do

parto reduzindo o BCF durante a contração uterina

Tipo II ou TardioRedução do BCF após a contração

uterina, ocasionada pela redução de aporte sangüíneo no espaço

interviloso.

Tipo III ou VariávelRedução do BCF independente da

contração uterina, causada por compressão do cordão.

Desaceleração tipo II

Índice de pulsatilidade da artéria umbilical de acordo com o tempo de gestação

Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo nas artérias umbilicais e seu índice de pulsatilidade de acordo com a idade gestacional. Valores acima estão relacionados com insuficiência placentária (DIP tipo II).

Como analisar o fluxo anormal da artéria umbilical?

• Verificar se o fluxo das duas artérias umbilicais estão próximos a linha de base.

• Verificar se seu índice de pulsatilidade esta maior que da artéria cerebral média.

O que é a diátole zero da artéria umbilical?

• Significa que há um grave comprometimento da placenta, na CTG é o DIP tipo II.

• Normalmente a vitalidade do feto está limitada a um dia até o óbito.

Circulares de cordão

Funículo Pequeno cordão ou filamento que une a semente à placenta.

Fluxo no cordão

• Circulares cervicais dificilmente interferem no fluxo da as artérias umbilicais.

• Há casos descrevendo que quando a circular cervical aparece muito precocemente na gestação (no primeiro trimestre) tende a distender no futuro causando uma restrição do pescoço fetal.

Mapeamento Colorido do cordão

• Circulares cervicais de cordão são achados comuns mesmo nos exames obstétricos de rotina podendo serem identificados mesmo sem o mapeamento colorido, apenas observando a impressão na nuca do feto.

Doppler da artéria cerebral média e fluxo fetal sistêmico

Como analisar o fluxo da artéria cerebral?

• O fluxo da artéria cerebral tem resistência aumentada, e as vezes até com diástole zero (chama de vela).

• Verificar se seu índice de pulsatilidade esta maior que da artéria umbilical.

Fluxo em "chama de vela"

• O fluxo da artéria cerebral média sem diástole corresponde a padrão de normalidade.

• Como tem uma resistência muito elevada, seu índice de pulsatilidade deve ser sempre maior que da artéria umbilical.

O que acontece com o fluxo da artéria cerebral na hipoxemia?

• O fluxo fluxo se diz centralizado quando o fluxo da artéria cerebral aumenta baixando a resistência ficando semelhante ao fluxo de uma artéria umbilical normal.

• Este fenômeno é conhecido como "centralização fetal".

Relação entre o índice de pulsatilidade da artéria umbilical e cerebral de acordo com o tempo de gestação

Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo no cordão e o fluxo cerebral, mostrando que a relação entre eles ao longo da idade gestacional quando abaixo de sua razão Pi AU/ACM e a hipoxemia fetal.

O ducto venoso

• O fluxo do ducto venoso serve para avaliação das condições do miocárdio fetal.

• Este estudo é realizado até 34 semanas segundo alguns autores.

• O padrão A é normal e o padrão B assim como a aquisição à direita mostra alteração.

Aorta torácica

• A análise da velocidade média da aorta no nível do tórax pode ser útil na avaliação da hipoxemia e acidemia fetal.

• Este estudo é realizado a partir do segundo trimestre de gestação.

Documentação

O que devemos informar nos laudos?

• Presença ou não de incisura nas artérias uterinas.

• Descrever o padrão de fluxo nas artérias umbilicais e se há circular cervical de funículo ao mapeamento colorido.

• Descrever o comportamento da circulação fetal e se este fluxo está ou não centralizado para o cérebro.

• Realizar seu parecer por meio de uma conclusão ou impressão diagnóstica.

Como deve estar a documentação?

• Pelo menos uma foto do Doppler espectral de cada artéria uterina.

• Uma foto espectral de cada artéria umbilical.

• Mapeamento colorido do cordão mostrando circular cervical se houver.

• Duas fotos espectrais da artéria cerebral média.

Artéria Uterina Direita: Ri = 0,61 Pi = 1,32 A/B = 2,20

Artéria Uterina Esquerda: Ri = 0,76 Pi = 1,50 A/B = 1,83

Artéria Umbilical: Ri = 0,45 Pi = 0,89 A/B = 1,64

Artéria Cerebral Média: Ri = 1,55 Pi = 3,45 A/B = 4,85

CONCLUSÃO:: Ausência de "incisuras protodiastólicas". Relação AU/ACM < 1

sem incisura sem incisura

Laudo # 1

Laudo # 2

Artérias uterinas com fluxos normais bilateralmente, sem incisuras. !Fluxos das artérias umbilicais com padrões de velocidades normais e diástoles preservadas. !Não se observa circular cervical de funículo ao maceramento colorido no momento do exame. !Fluxo fetal cerebral e sistêmico normais, sem evidências de centralização. !!!!!!!!CONCLUSÃO: - Achados de normalidade hemodinâmica materna e fetal.

Artéria Uterina Direita: Ri = 0,61 A/B = 2,20

Artéria Uterina Esquerda: Ri = 0,76 A/B = 1,83

Artéria Umbilical: Pi = 0,89 (maior resistência)

Artéria Cerebral Média: Pi = 3,45

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