Ecografía obstétrica en atención primaria

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

GAPTA.

UD MF y C

Talavera de la Reina

José Félix Sastre García

¿No hacemos un ECGa un paciente con RCV elevedado y dolor Torácico? ¿Para qué

lohacemos?

¿Hacia dónde queremos ir?Hacia dónde queremos ir?

Papel de la Ecografía, realizada por el Médico de familia, en el seguimiento del embarazo. Ecografía en Atención Primaria (AP) en 1º

trimestre. Ecografía en AP en 3º trimestre.

Conocer contingencias del embarazo en cuyo proceso asistencial la primera consulta pueda ser realizada en AP.

CRONOLOGÍA

Día 14: FECUNDACIÓN Día 18: MORULA (12-16 células) llega al Útero. Día 20 a 23: implantación del BLASTOCITO. Día 23: formación del SACO VITELINO. 5ª Semana: formación de un par de tubos

Cardiacos 6ª Semana: comienzo de LATIDO CARDIACO.

CRONOLOGIA

CRONOLOGIA

SEGUIMIENTO DE EMBARAZO DE BAJO RIESGO

Captación: antes de la SG 12, Valorar Riesgo Obstétrico. Tóxicos. AP, AF, TA y peso, EF (Abdomen, MMII), Perfil analítica 1ª vez Seguimiento de embarazo.

SG 10-11: TA, Peso, EF, Síntomas. Marcadores Dx Prenatal (PAPPS, bHCG); solicitar urocultivo.

SG 12: Ecografía hospital, pliegue nucal

SG 16: TA, Peso, EF, registrar urocultivo y AG

SEGUIMIENTO DE EMBARAZO DE BAJO RIESGO

SG20: Ecografía Hospital.. SG28: En Atención Primaria, se valora Ecografía

SG24, se recogen O.Sullivan, serologías, Test de Coombs. TA, Peso, EF

SG32: Ecografía Hospital. SG36: toma de SGB, coagulación, TA, peso,

síntomas. >36SG:. Cada 2 semanas, Monitorización fetal no

estresante y Ecografía, hasta parto

INDICACIONES EN EL 1º TRIMESTRE:

Confirmar embarazo. Identificar la localización y número de sacos

gestacionales. Determinar el tiempo de evolución del

embarazo (Biometría embrionaria). Dolor, sangrado, dudas y temores de la

madre.

Confirmar embarazo, biometría

Diagóstico de Gestación múltiple

Saco Gestacional. Partes:

Saco Gestacional, forma, Diámetro Medio Saco (DMS): Reacción decidual (doble placa

hiperecogénica).. Embrión. Saco Vitelino.

Ecografía 1º trimestre:Gestación Precoz

Saco gestacional, Rx Decidual y Embrión

“Hitos en la Ecografía del 1º Trimestre”

5ª-6ª SG: Saco Gestacional

6ª-7ª SG: Placa Embrionaria

7ª SG: Latido Embrionario.

8ª SG: Movimientos, Esbozos partes fetales.

Embrión: desde la 6ª a la 10º Semana de Gestación

6 Semanas de Gestación

7 Semanas de Gestación

Final del 1º Trimestre

Inicio de 2º Trimestre de Embarazo

16 Semanas de Gestación

BIOMETRIA

Medida de Saco Gestacional: Hasta la 7ª-8ª semana

Longitud Céfalocaudal (LCC): Desde la 6ª semana de Gestación hasta el final

del 1º Trimestre

Diámetro Biparietal: A partir de la 11-12 SG.

Diámetro Saco Gestacional

Longitud Céfalo-Caudal (LCC)

Diámetro Biparietal(DBP)

Inicio de 2º Trimestre.

S-9. Ana ha manchado un solo día.Sangrado < regla, sin molestias abdomen.

¿ Que habría que hacer?

1) Derivar a hospital en ambulancia

2) Hacer exploración pélvica y ecografía.

3) Precribir benzodiacepinas y reposo.

4) Lo mas correcto es 2 + 3.

Respuesta correcta: 2Hacer exploración pélvica y

ecografía.

- Ana tiene un sangrado muy escaso y autolimitado.

- No se acompaña de otros síntomas.

- Debe contemplarse el diagnóstico de amenaza de aborto.

- Exploración pélvica y ecografía pueden aportar información.

- Benzodiacepinas en 1º trimestre, teratogenia. Categoría D.SITTE 918222435 (Servicio Información Telefónica Teratógenos España)

Metrorragia, Sangrados, en 1º Trimestre

Ocurre en un 20% de embarazos y en un 50% de ellos acaba en aborto.

Cualquier Hemorragia en Gestante en 1º Trimestre se considera patológica, considerándose: Amenaza de aborto, como causa más probable. Embarazo Ectópico. Enfermedad Trofoblástica, mola….

Metrorragia en 1º Trimestre. Manejo

Valorar Hemodinámica (TA, pulso,...). Anamnesis:

Antecedentes Personales Enfermedades previas Fármacos

Intensidad

Exploración física: Altura Uterina ¿Espéculo?

Metrorragias en 1º Trimestre. Etiología

ABORTO Amenaza de Aborto, Aborto inevitable, Aborto incompleto, Aborto completo, Aborto retenido Complicación: aborto séptico.

Imagen de embarazo normal

SACO GESTACIONAL NORMAL O ANORMAL

Límite de detección en Eco Transabdominal: Debería detectarse tanto en Ecografía Transvaginal como

Transabdominal cuando el diámetro del saco sea mayor de 5mm, lo que correspondería a una Edad Gestacional de 5 SG.

Criterios de Aborto: Alteraciones en el Saco Gestacional Ausencia de latido embrionario

Signos sugerentes de Aborto

Saco Gestacional: > 20mm sin embrión se asocia a mal pronóstico (>20mm

sin visualizar Saco vitelino, >25mm sin embrión). Deformado, Trofoblasto (reacción decidual) fino y

debilmente ecogénico Posición baja en cavidad endometrial

Latido embrionario: LCC>5mm sin latido.

Biometría: No concordancia Edad Gestacional, no progresión.

Embarazo normal: signo del saco decidual doble

Embarazo normal: saco vitelino

Embarazo normal, cortes sagital y transversal

Saco Gestacional

Embrión 6mmSaco vitelino

Saco gestacionalQuiste anexial

Aborto: Saco grande, deformado

Aborto: Saco gestacional bajo

Aborto: Rx decidual fina ó ausente

Aborto: saco gestacional de 29mm, sin embrión

Aborto: LCC>5mm sin latido fetal

Metrorragias en 1º Trimestre. Etiología

EMBARAZO ECTÓPICO Hemorragia vaginal Dolor pélvico Abdomen duro Altura Uterina<Edad Gestacional Tacto vaginal, dolorosa movilización de cuello,

masa anexial o en fondo de saco

Embarazo ectópico: Manejo

Embarazo ectópico: localizaciones

Embarazo Ectópico. Criterios ecográficos.

Hallazgos específicos: Presencia de embrión

vivo en los anejos.

Hallazgos inspecificos Útero vacío Saco seudogestacional Líquido libre. Masa anexa

Test de Embarazo positivo

Embarazo ectópico:”…y parecía normal…”

Embarazo Ectópico: líquido libre

K Riñón, C Coágulo, F Líquido libre

Embarazo ectópico: sangre alrededor de cuerpo y fundus útero

Embarazo ectópico: Saco seudogestacional

Embarazo ectópico: masa en anejo izquierdo

Embarazo ectópico: masa anexial, anillo tubárico

Embarazo ectópico: embrión vivo en anejo

Embarazo ectópico: saco gestacional excéntrico

Embarazo ectópico: saco excéntrico, pared fina

Embarazo ectópico concomitante a gestación normal

Muy, muy, muy raro

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)

Mola gestacional, Gestación molar.Neoplasia trofoblástica persistente

Mola invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblástico placentario

(TTP)

Metrorragias en 1º Trimestre. Etiología

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA Hiperemesis Gravídica. Preeclampsia antes del 3º trimestre. Utero>Edad Gestacional. Ecografia: “Patrón en tormenta de nieve” o en

“Copos de nieve”

Enfermedad Trofoblástica

ECOGRAFÍA: Útero aumentado de tamaño

para Edad Gestacional, que contiene tejido ecogénico expandiendo el canal endometrial.

Imagen que traduce las múltiples vellosidades hidrópicas como espacios quísticos distribuidos de forma difusa y uniformemente, de pequeños milímetros a 2-3cm

Mola completa

Mola

Placenta previa

Feto

Mola parcial 16 SG

Embrión muerto

Mola

Mola parcial, 16 SG

Embrión

Mola

Neoplasia Troblástica persistente Neoplasia Troblástica persistente (NTP): nódulo miometríal, corte (NTP): nódulo miometríal, corte

transversaltransversal

NTP: nódulo miometrial, corte sagital

NTP: espacios quísticos (vasos, hemorragias).

NTP: Masa miometral quística

NTP: Útero de gran tamaño, lobulado

NTP: Coriocarcinoma, gran masa pélvica…

Coricarcinoma:… después gestación normal

Malformación arteriovenosa

Mujer joven, aborto espontáneo, tras curetaje.

Menorragia severa. Se trato con éxito

mediante embolización.

Diagnóstico, imágenes similares MAV y NTP con Doppler

Tumor Trofoblástico placentario

Mujer 28 años, grávida, requirió transfusión por sangrado.

bHCG negativa, masa en miometrio 3cm.

Doppler color muestra extensa vascularización mayor de lo esperable

Seguimiento Embarazo, frecuencia de las visitas:

Hasta la 36 SG: Cada 4 a 6 semanas

Desde la 36 a la 40 SG: Cada 1-2 semanas

A partir de la 40SG: 1 a 3 veces por semana.

Ana va a la consulta de bienestar fetal - Hospital.

¿ Hay algo que no debería hacerse y se hace en esta visita?

1) Presentación y posición fetal (Eco).

2) Liquido amniótico (Eco).

3) Localización de la placenta (Eco).

4) Registro cardiotocográfico preparto.

Respuesta correcta: 4

Registro cardiotocográfico (RCTG) preparto

- Práctica habitual en visita S-39 cardiotocografía (Correas)

- Preparto, no hay evidencia científica que la apoye.

- Con RCTP hay peores resultados obstétricos.

- Debería eliminarse esta práctica de nuestros protocolos.

- Otra cosa es el uso del RCTG intraparto.

Cochrane Library..U. S. Preventive Service Task Force.

INDICACIONES EN 3º TRIMESTRE

Descripición Estática Fetal (situación, posición, presentación, actitud ).

Detección del latido fetal. Estudio de la Placenta

Detección de placenta previa Descripción de placenta envejecida

Estudio del Líquido Amniótico: Índice de líquido amniótico (ILA)

3º Trimestre: Estática fetal, Presentación

Estática fetal: Presentación: lo más

relevante. Situación. Posición. Actitud.

3º Trimestre: Latido fetal.

3º Trimestre: Placenta (posición, envejecida o no).

Placenta, 38SG, calcificaciones

Ana cree que moja.

Una amiga se sentía así y tenía la bolsa rota.

¿Qué hay que hacer?

1) Observar posibles pérdidas por cervix.

2) Test de la nitrazina o mejor test específicos en secreción vaginal.

3) Índice de liquido amniótico (ILA)

4) Todo lo anterior.

Respuesta correcta: 4Todo lo anterior.

Explorar cervix + T. Nitrazina + ILA

Duration of treatment for asymtomatic bacteriuria during pregnancy.The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Oxford: Update Software.

ILA

Cervix sin pérdidas a la presión.Nitrazina negativo

Todo normal

3º Trimestre: Líquido Amniótico

ILA (Índice de Líquido Amniótico). Sumar la medida del

mayor “bolsillo” de cada cuadrante

Oligoamnios: < 120

Hiperhidramnios: >240

3º Trimestre: Oligoamnios

Concepto: volumen inferior a 300 cc Etiología en 1º y 2º trimestre:

Malformación fetal reno-ureteral.

Etiologia en 3º trimestre: Malformación del aparato urinario. Crecimiento retardado intrauterino Hipoxia fetal crónica.

Oligohidramnios

3º Trimestre: Polihidramnios

Concepto: alteración grave en la circulación o en la dinámica del líquidos amniótico.

Etiología: Diabetes Materna. Malformaciones fetales:

Atresia Esofágica.Malformaciones del SNC: Anencefalia, Espina Bífida

Enfermedad hemolítica perinatal. Embarazo gemelar.

Polihidramnios

Metrorragias en 3º Trimestre

Valoración hemodinámica (TA, Pulso,...). Anamnesis

Antecedentes Personales, Fármacos,...

Intensidad ¿Exploración? Etiología

Placenta Previa Desprendimiento prematuro de placenta.

Hemorragias antepartoHemorragias anteparto

Placenta previa.Desprendimiento prematuro de

placenta.Hematoma retroplacentrio o

submenbranoso.

Metrorragias del 3ºTrimestre

PP DPP

INICIO Lento Brusco

COLOR Roja Oscura

INTENS. ++ +

DOLOR No SI

DINÁMICA

No SI

FCF Normal Alterada

Placenta previa

B: Vejiga

V: Vagina

P: Placenta

Desprendimiento prematuro de placenta

Gestación 35 SG. Clínica: dolor,

sangrado vaginal, shock

M:Miometrio F: Feto Aps habituales: HTA

materna, ingesta de cocaina…

Hematoma subcoriónico

27 SG, colección subcoriónica posterior, H, adyacente a placenta fúndica posterior

Control a las 30SG muestra que la colección ha disminuido notablemente

Bibliografía y agradecimientos

-Lorenzo Arribas Mir. Tutor, Maestro e inspirador.

- Rumak, Wilson, Charboneau. Diagnóstico por Ecografía. Vol I. Ed: Marban, 1999.

Gracias por vuestra atención