Espatlla Dolorosa

ESPATLLA DOLOROSA

Dr. Alfons Vidal Noria

Direcció Clínica de Rehabilitació .

ICS Girona

• La cintura escapular está formada per un grup d’articulacions que en el seu conjunt formen un sistema articular molt complexe, toraco-escapulo-humeral.

1. Articulació glenohumeral.

2. Articulació acromiohumeral.

3. Articulació acromioclavicular.

4. Articulació escàpulo-toràcica

5. Articulació esternoclavicular.

6. Articulació esternocostal

7. Articulació costovertebral

ANATOMIA I BIOMECÀNICA

Articulació glenohumeral

• Enartrosi : una articulació móbil en la que un extrem esfèric ( cap humeral) s’articula dins una cavitat còncava d’un altre os ( cavitat glenoidea) .

• Es una articulació sinovial, • La cavitat glenoidea és petita i plana• Només una quarta part del cap humeral s’articula amb la glenoides• És l’articulació més mòbil, però la més inestable

Labrum

• Estructura fibrocartilaginosa• S’inserta en el contorn de la cavitat articular, i amplia la superfície de

l’articulació.• Augmenta la superfície de contacto de l’húmer fins un 75%.

• La inestabilitat glenohumeral està relacionada amb lesions del labrum

Sistema càpsulo - lligamentós

Càpsula fibrosa Lligaments accesoris

Reforzos lligamentaris

• Lligament glenohumeral superior: Limita la rotació externa I la traslació inferior

• Lligament glenohumeral mig: Limita la rotació externa

• Lligament glenohumeral inferior: Té una part anterior i un altra posterior que estabilitzen anteriorment.

• Lligament coraco-humeral

– Cobreix el lligament glenohumeral superior I ocupa l’espai entre els tendons supraespinòs I subescapular. Uneix aquests tendons per completar el manegot de rotadors. INTERVAL ROTADOR

Articulació escapulo-toràcica

– És una articulació funcional. No té sinovial– Te un paper importantíssim en la biomecànica del complexe articular de

l’espatlla– Formada pels músculs Serrato Anterior, subescapular relliscant un

sobre l’altre durant els moviments, de translació lateral, translació vertical i de bascula o de rotació.

Bosses sinovials

• Bossa subacromial:• Bossa subtendinosa del subescapular: entre la càpsula i la part superior

del tendó del subescapular.• Bossa sinovial bicipital: que envolta el tendó de la porció llarga del

bíceps • Bossa sinovial subcoracoidea:

• Bossa subtendinosa del infraespinos

Espai subacromial

• Localitzat en la part superior de l’articulació glenohumeral.

• El sostre de l’espai esta`format pel l’arc coracoacromial ( acròmion, lligament coracoacromial i coracoides.

• La base de l’espai està formada per la tuberositat gran de l’húmer i la superfície

superior del cap humeral.

• Continent: Porció llarga del bíceps, tendó supraespinòs, subescapular, infraespinòs i borsa subacromial.

• S’estreta entre 60º-120º d’elevació del braç.

SISTEMA MUSCULARCLASSIFICACIÓ ANATÒMICA

• 1. EXTRÍNSECS

– TORACOAPENDICULARS POSTERIORS SUPERFICIALS• TRAPEZI• DORSAL AMPLE

– TORACOAPENDICULARS POSTERIORS PROFUNDS• ROMBOIDES• ANGULAR

– TORACOAPENDICULARS ANTERIORS• PECTORAL MAJOR• PECTORAL MENOR• SUBCLAVI• SERRATO ANTERIOR

• 2. INTRÍNSECS ( ESCAPULOHUMERALS)

– DELTOIDES– RODO MAJOR

– SUPRAESPINÒS– INFRAESPINÒS– SUBESCAPILAR– RODÒ MENOR

MANEGOT DELS RODADORS

TRAPEZIS

DORSAL AMPLE

ROMBOIDES

PECTORAL MAJOR

PECTORAL MENOR

SUBCLAVIO

SERRATO ANTERIOR

DELTOIDES

RODÒ MAJOR

MANEGOT DE ROTADORS

•SUPRAESPINOS•SUBESCAPULAR•INFRAESPINOS•RODO PETIT

SUBESCAPULAR

SUPRAESPINÓS

INFRAESPINÓS

RODÒ PETIT

BÍCEPS BRAQUIAL I BRAQUIAL

CORACOBRAQUIAL

BÍCEPS BRAQUIAL I BRAQUIAL

CORACOBRAQUIAL

BIOMECÀNICA

• La cintura escapular la formen un conjunt de sistemes articulars que funcionen sota un complexe sistema de control neuro-muscular amb l’objectiu de col·locar l’extremitat superior i sobre tot la ma, en una posició que permeti una correcta realització de les activitats funcionals.

• Movimients en 3 plans

– Frontal (Abducción i Adducció)– Sagital (Flexión y Extensión)– Transversal (Rotación externa e interna).

• Circunducció

Per un correcte funcionament biomecànic de la cintura escapular, és necessari….

• SINERGISME MUSCULAR.

• SINCRONITZACIÓ ESCAPULOHUMERAL O

RITME ESCAPULOHUMERAL

• ESTABILITAT I CONTROL NEUROMUSCULAR– GLENOHUMERAL– ESCAPULOTORÀCICA.

• L’elevació necessita una rotació externa simultània del braç per evitar xocar contra l'acròmion.

• Si no es produeix aquesta rotació externa ,o el braç esta col·locat en rotació interna, es produeix un impigement a partir dels 60º

SINERGISME MUSCULAR.

Sinergisme muscular.

La contracció aillada del m. Deltoides provoca una ascens del cap de l’húmer amb impactació sobre l’acromion.

El manegot de rotadors compensa aquest ascens traccionant el cap humeral en direcció a la cavitat glenoidea

La funció del manegot és reduir les forçes de cizallament.

Arc dolorós

• Entre 60º i 120º d’elevació ( abducció) es necessita una rotació externa associada

Ritme escapulo-humeral

• L’elevació total del braç és la suma dels moviments produïts a dos nivells:– Articulación escapulohumeral i escàpolotoràcica– Tres graus de movimet glenohumeral per cada 2º de moviment

escapulotoràcic.

• L’ALTERACIÓ D’AQUEST RITME, ÉS CAUSA DE LESIÓ DEL MANEGOT PERQUÈ EL CAP HUMERAL NO QUEDA BEN ORIENTAT I ES PRODUEIX COMPRESIÓ SOBRE L’ACRÒMION: DISCINESIA ESCAPULOHUMERAL

• Trapezis i Serrato anterior son els mes importants i secundariament el romboides, angular de l’escàpula I el Dorsal ample.

Estabilització i control neuromuscular

• ESTABILITAT ESTÀTICA: PASSIVA– Vacuum Effect: Pressió negativa intracapsular. – Geometria ossia– Labrum– Càpsula i sistema lligamentos

• ESTABILITAT DINÀMICAESTABILITAT DINÀMICA:

SISTEMA DE CONTROL NEUROMUSCULAR :

– ESTABILITZADORS ESCAPULOTORÀCIS

– ESTABILITZADORS GLENOHUMERALS: manegot de rotadors I tendó bicipital

Estabilitzadors glenohumerals

Epidemiologia

• Tercer motiu de consulta en atenció primària.

• Incidència entre 9-25 casos por 1.000 habitants/any• Prevalença/punt entre 69-260 por 1.000 habitants• Prevalença/any entre 47-200 casos por 1.000 habitants

• En un 60% dels casos la simptomatologia pot durar més d’un any.• Important consum de recursos assistencials i pèrdues productives per

absentisme.

• La majoria de lesions de l'espatlla evolucionen favorablement, independentment del tractament, malgrat que hi pot haver un percentatge petit (4-10%) que romanguin amb limitació important a nivell de l'espatlla.

PROBLEMA DE CIRCUIT ASSISTENCIAL ¡¡¡¡¡

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Diagnòstic diferencial

I. Patologia local

II. Dolor referit

III. Patologia inflamatòria

IV. Altres

I. Patologia local• ESPATLLA DOLOROSA

1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT)

2. RUPTURA MASSIVA DEL MANEGOT3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS4. CAPSULITIS RETRÁCTIL5. TENDINOPATIA CALCIFICANT6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR

• NECROSI AVASCULAR DEL CAP HUMERAL• ARTROSI GLENOHUMERAL• LESIONS MUSCULARS• TRAUMATISMES: Fractures , luxacions

DIAGNÒSTIC DIFERENCIALDIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

II. Dolor referit

• Patologia cervical• Neuropatíes

– Braquial o Sindrome de Parsonage-Turner,

– Supraescapular.. – Toràcic llarg– Circunflexe

• Síndrome de dolor miofascial • Patología Pleuropulmonar o hepatobiliar, o pancreàtica• Tumor de Pancoast• Cardiopatia isquèmica• Síndrome del congost toràcic• Ruptura de víscera abdominal

III. Malalties inflamatòries

• Artritis reumatoide• Artritis microcristallines( gota, condrocalcinosi)• Polimiàlgia reumàtica• Artritis Séptiques• Espondiloartropaties• Sinovitis vellonodular pigmentada• Amiloidosi

IV. Altres

• Fibromiàlgia• Tumors o metástasis óseas• Mieloma Múltiple• Malaltia de Paget• SDRC tipus I• Espatlla hemiplègica

Terminologia

• ESPATLLA DOLOROSA

• Omàlgia

• Sd abducció espatlla

• Sd. de dolor anterolateral de l’espatlla.

• Sd. Subacromial

• Impigement subacromial

• Periartritis escapulohumeral

QUADRES CLÍNICSQUADRES CLÍNICS

ESPATLLA DOLOROSA

2. RUPTURA MASSIVA DEL MANEGOT

3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS

4. CAPSULITIS RETRÁCTIL

5. TENDINOPATIA CALCIFICANT

6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL

7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR

• Espatlla dolorosa inespecífica

No es un diagnòstic específic. Es tracta d’un problema genèric que engloba diferents diagnòstics de límits poc precisos que, a més, es solapen entre sí.

1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS. (MMR).

• Es una situació clínica que cursa amb dolor i limitació de la mobilitat mes o menys intensa.

• Es produeix en un context etiopatogènic MULTIFACTORIAL

SubclassificacióTENDINOPATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS

Tendinosi i tendinitis ( Tenosinovitis o paratendinitis) amb diversos graus de ruptura parcial.

BURSITIS SUBACROMIAL

Clínicament difícils de diferenciar i quadres mixtes

Moltes vegades s'associen a la patologia de la PLB , a l’articulació acromioclavicular i la tendinitis càlcica

Clínicament

• Dolor regió superior, anterior y lateral de l’espatlla, que apareix en determinats moviments, especialment en elevació i rotació interna.

• Patró de mobilitat NO CAPSULAR: No hi ha limitació de la mobilitat passiva.

• Maniobres contraresistència +++

• Arc de dolorós en abducció de 80-120º.

• Dolor nocturn característic• Inici molt variable, agut en relació amb un trauma o sobrecàrrega

identificable o la majoria sense causa aparent i inici mes lent.• Irradiació a vegades fins al avantbraç i mà.• Sensació de pèrdua de força.

1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR

Subclassificació

TENDINOPATIA DEL MANEGOT DE ROTADORSTendinosi i tendinitis ( Tenosinovitis o paratendinitis) amb diversos graus de ruptura parcial.

BURSITIS SUBACROMIAL

Clínicament difícils de diferenciar i hi ha quadres mixtes

Moltes vegades s'associen a la patologia de la PLB , a l’articulació acromioclavicular i la tendinitis càlcica.

Fisiopatologia de la malaltia del manegot de rodadors

• MULTIFACTORIAL

– Compromís subacromial– Alteració del sistema de control neuro-muscular– Envelliment– Sobrecàrreges repetitives– Alteracions posturals– Inestabilitat ( lesións del labrum) , en gent jove

• La majoria es produeix en un context degeneratiu ( tendinosi) en en part fisiològicpart fisiològic que pot evoluciona a diferents graus de ruptura.

• La tendinits es rara.

• Tendinosi es un procés que implica la fatiga de les fibres de col-làgen ( degeneració) molt relacionat amb l’envelliment I amb els microtraumes repetitius . (OVERUSE TENDINOSIS)

• Prevalença de lesions degeneratives en asimptomàtics de 30% als 60 anys d’edat i de 65% als 70 anys

• El diagnòstic diferencial, en els casos cronificats, entre bursitis i tendinopatia és teòric i te poca utilitat clínica.

FISIOPATOLOGIA DE LA MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS

• Té moltes implicacions en les bases científiques dels tractaments de la MMR

• El compromís subacromial no ho explica tot.

• Es tracta d’un procés predominantment degeneratiu (tendinosi).

FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR

FACTORS MECÀNICS- ESTRUCTURALS

FACTORS NEURO-MUSCULARS

FACTORS ETIOPATOGÈNICS

• ENVELLIMENT. • HIPOVASCULARITZACIÓ DEL MANEGOT. ( ISQUÈMIA). Zona crítica

hipovascularitzada localitzada a 1 cm de l' inserció del tendó. (????)• MOVIMENTS REPETITIUS D’ELEVACIÓ.• ACTIVITATS DE DESACELERACIÓ DEL BRAÇ

• ACTIVITAT ESPORTIVA.• INACTIVITAT. Afecta al metabolisme del col·làgen intratendinós i afavoreix el

procés degeneratiu• MANTENIMENT DE POSTURES INADEQUADES• DISFUNCIÓ POSTURAL

• EL MATEIX COMPONENT DEGENERATIU

ROTACIÓ INTERNA DELS BRAÇOS ¡¡¡¡¡¡

FACTORS MECÀNICS-ESTRUCTURALS

L’ESPAI SUBACROMIAL

• El sostre de l’espai esta format pel l’arc coracoacromial ( acròmion, lligament coracoacromial i coracoides.

• La base de l’espai està formada per la tuberositat gran de l’húmer i la superfície superior del cap humeral.

• Dins l’espai subacromial es troba:

– Tendò supraespinòs– Porció llarga del bíceps– Part proximal dels múscul infraespinòs– Part proximal del subescapular– Bossa subacromial– Capsula glenohumeral

• DISTÀNCIA ACROMIO-HUMERAL

• Es la distància mes petita entre les superfícies articulars del cap de l'húmer i de l’acròmion.• Aquesta distància varia durant l’elevació del braç. De 11 mm a elevació 0º fins a 4 mm a 110º i depèn

també de la forma de l’acròmion . • La distancia és mínima entre 60º -130º.

• En condicions normals l’espai subacromial es de 6-7 mm. El gruix que ocupa el manegot i la borsa dins aquest espai es de 5-6 mm. Hi ha molt poc marge. En aquest compromís d’espai es basen totes les teories de Neer.

• Hi ha estudis contradictoris que treuen importància al compromís d’espai subacromial com la causa més important de PEH).

• Aquests treballs demostren que la degeneració de l’acromion (osteofits...) estan relacionats amb l’edat, però no amb la presencia de PEH simptomàtica.

Causes de compromís subacromial primari

• DEGENERACIÓ ACROMIOCLAVICULAR. La presència d'osteòfits en la cara inferior de l'acròmion produeixen compromís d’espai especialment durant els moviments d’abducció.

• FORMA DE L’ACROMION . S’han descrit 3 tipus d'acròmion I,II,III. Els II i III produeixen compromís de l’espai subacromial. La forma e l'acròmion també infleix en la capacitat de recuperació. Els resultats de les intervencions de fisioteràpia son millors en acròmion I que en II i III

• FORMA DEL LLIGAMENT CORACOACROMIAL. Hi ha casos que es veuen amb artroscòpia, on el lligament coracoacromial esta hipertrofiat i contribueix al compromís d’espai.

• SEQÜELES DE FRACTURES. Mala consolidació .

• ALTERACIONS DE L’ARTICULACIÓ ACROMIOCLAVICULAR ( SUBLUXACIÓ)

• RETRACCIÓ CAPSULOLLIGAMENTOSA POSTERIOR. Pot produir una migració superior i anterior del cap humeral responsable d’un compromís subacromial.

• LESIONS DEL RODET GLENOIDEO ( LABRUM) (SLAP). Provoquen un pinçament del supraespinós entre el labrum i l’húmer. És una lesió d’atletes que practiquen llançaments en abducció a 90º i rotació externa màxima ( baseball, jabalina) aquest gest provoca una laxitud capsular especialment de la seva part anteroinferior.

• INESTABILITAT GLENOHUMERAL NO TRAUMÀTICA. Per laxitud capsulolligamentosa

FACTORS NEUROMUSCULARS

• El control neuromuscular o motor es pot definir com una resposta motora inconscient, a un estímul aferent, que garanteix l’estabilitat articular dinàmica. Es un sistema de protecció articular regulat a nivell central a través d’uns patrons pre-programats.

• El dèficit de control neuromuscular predisposa a la lesió dels elements

articulars i periarticulars.

• Per altra part les mateixes lesions dels elements articulars i periarticulars modifiquen els patrons pre-programats a través d’un dèficit de propiocepció.

• L’ALTERACIÓ DELS SISTEMES DE CONTROL:

• ALTERACIÓ I DE LA CINÈTICA ESCAPULOHUMERAL QUE ES MANIFESTA EN UNA ALTERACIÓ DEL RITME ESCAPULOHUMERAL

• INESTABILITAT FUNCIONAL GLENOHUMERAL QUE ES MANIFESTA EN UN

DESENTRATGE DEL CAP HUMERAL DURANT ELS MOVIMENTS D’ELEVACIÓ

• INESTABILITAT ESCAPULOTORÀCICA (DISCINESIA ESCAPULAR), QUE CONTRIBUIRA A LA ALTERACIO DE LA CINETICA ESCPULOGUMERAL.

Totes aquestes situacions afavoreixen el compromís funcional de l’espai subacromial ( coaptació) i el

correcte pas del cap humeral sota l’arcada coracoacromial i per tant les lesions durant els

moviments d’elevació.

Published Evidence Relevant to the Diagnosis of Impingement Syndrome of the Shoulder Anastasios Papadonikolakis, MD, Mark McKenna, MD, Winston Warme, MD, Brook I. Martin, PhD, MPH, and Frederick A.

Matsen III, MD Investigation performed at the University of Washington, Seattle, Washington

THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY d JBJ S .ORG VOLUME 93-A d NUMBER 19 OCTOBER , 2011http://www.orthop.washington.edu/Portals/21/www/Patient%20Care/Our%20Services/Shoulder%20&%20Elbow/Articles/PDFs/

Impingement%20Revisited.pdf

• NO HI HA EVIDÈNCIA QUE:

• (1) clinical signs and tests can reliably differentiate the so-called impingement syndrome from other conditions,

• (2) clinically common forms of rotator cuff abnormality are caused by contact with the coracoacromial arch

• (3) contact between the coracoacromial arch and the rotator cuff does not occur in normal shoulders

• (4) spurs seen on the anterior aspect of the acromion extend beyond the coracoacromial ligament and encroach on the underlying rotator cuff

• (5) successful treatment of the impingement syndrome requires surgical alteration of the acromion and/or coracoacromial arch

CONCEPTE DE TENDINOPATIA

• La tendinitis i la tendinosi son dos procesos totalment diferents.

• En la MMR predomina el procés degeneratiu (tendinosi).

• LA LESIÓ DEL MANEGOT DE ROTADORS ESTA MES RELACIONADA AMB FENÒMENS DEGENERATIUS (TENDINOSIS) QUE INFLAMATÒRIS ( TENDINITIS).

Tendinosi• Es un procés en part fisiològic , en relació a l’envelliment• Hi ha un augment de càrrega que el tendó no pot

suportar.• Pot ser causat per un esforç repetitiu, a un estirament

excessiu del músculo, o simplement una mala postura mantinguda

• No hi ha procés histològic inflamatori

Es produeixen uns canvis anatomopatològics que evolucionen en tres fases.

FASE 1: Es una resposta histològica al augment de càrrega:Augment de l’activitat dels tenocitos i aparició de proteoglicans entre les

cèl·lules. Això facilita la transmissió de la informació d'excés de carrega a tot el tendó.

Els proteoglicans absorbeixen aigua i provoquen la separació de les celules tendinoses. Augmenta el volum tendinós

Aquesta fase es reversible si desapareix la sobrecàrrega

FASE 2: Quan el procés d’adapatacio a la carrega continua es produeixen les primeres microruptures. Es produeix un fenomen de neovascularitzacio ( Es detecta en eco do`pler). Aquesta fase es menys reversible

FASE 3 : La càrrega continua i falla aquest sistema de reparació. Es produeixen ruptures tendinoses i el procés es torna irreversible. La recuperació complerta es impossible.

TENDINOSI:

• Degeneració intratendinosa amb degeneració de les fibres de col·làgen, microlesions i alteració vascular.

• No hi ha inflamació perquè les lesions nos son lo suficientment importants . • El tendó es va debilitant progressivament fins a tenir fenòmens de ruptura

parcial o total. • Hi ha molts canvis histològics , microscòpics (es perd la continuïtat del

col·lagen, augment de cèl·lules no inflamatòries, fibroblastos i myofibroblastos , irregularitat fibrilar, microcalcificació, proliferació vascular, trombosis microvascular, necrosi focal , degeneració fibrinoide....) però no hi ha cèlul.les inflamatòries.

• El dolor es creu que s’origina en la neovascularització ( en els vasos sanguinis que creixen en la tendinosi i en els nervis que els acompanyen).

• El concepte de tendinosi explica els dolents resultats amb tractaments antiinflamatoris en aquests casos ( AINES o infiltracions).

TENDINITIS

• Es rara.

• La majoria de patologies que veiem no tenen un antecedent traumàtic lo suficientment fort per produir ruptura fibril·lar o vascular i una reparació inflamatòria.

• El que realment veiem és degeneració intratendinosa deguda a l’edat ,i als microtraumatismes per sobrecàrrega .(Tendinosi).

Histopathological changes seen with tendinopathy in humans. In the normal tendon (A), note the uniform appearance of tightly packed, well-aligned collagen fibrils with interspersed tenocytes aligned parallel to the fibrils (arrows). (B) Slightly pathological tendinous tissue with initial matrix disorganisation and evident hypercellularity (arrows).(C) Highly degenerated tendon with some chondroid cells (arrows), yet absence of inflammatory cells

(reprinted from Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology 2006;45:508–21, with permission from the British Society for Rheumatology).

Origen del dolor ????

• Sembla que no esta en el tendó mateix, que ter molt poc teixit sensitiu nerviós.

• Es sospita origen en el peritendó format per teixit connectiu (fàscia).

• Separació de les fibres de col·làgen ??• Irritació de substàncies no inflamatòries ??• Neo-vascularització ??• Factors genètics ???

3 Teories

• MODEL INFLAMATORI TRADICIONAL

• MODEL MECÀNIC– LESIÓ DE LES FIBRES DE COL.LÀGEN– SOBRE CARREGA DE LES FIBRES NO

AFECTADES ?• MODEL BIOQUÍMIC

– IRRITACIÓ QUÍMICA SECUNDARIA A ANOXIA TISULAR ?

• MODEL NEURAL

• MODEL INTEGRADOR

MODEL INTEGRADORFISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR

Implicacions clíniques

• No tot es un problema d’espai, mecànic.• La modificació precoç dels factors etiopatogènics és

fonamental.• La millora precoç dels sistemes de control

neuromuscular• L’activitat física correcta

• La correcció postural

• La ineficàcia dels AINES i les tècniques de fisioteràpia antinflamatoria aïllades

RUPTURES PARCIALS

• Durant aquest procés degeneratiu tendinós es produeixen diferents graus de ruptura tendinosa, des de petites ruptures parcials fins a ruptures complertes d'algun tendó o de tot el manegot.

• Les ruptures es produeixen especialment a la zona crítica del supraespinòs a 1 cm proximal a la seva inserció.

• Les ruptures agudes s’asocien en general a traumatismes .

Bursitis subacromial

• La Bossa subacromiodeltoiedea que esta situada entre l’acròmion i el cap humeral i que es perllonga per sota del Deltoides (subdeltoidea) és on tenen lloc els veritables fenòmens inflamatoris de la periartritis escapulohumeral.

• La reacció inflamatòria de la bossa es relaciona amb el component elevador del cap humeral que es produeix secundari a ruptura parcial o total del manegot o a disfunció del manegot.

• Hi ha altres bosses. Subescapular, Bicipital, Subcoracoidea i la de l’ Infraespinós que no sempre existeix.

2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT

8. PATOLOGIA ESTERNOCLAVICULAR

2.Ruptura total del manegot de rotadors

• Dins l'evolució del procés degeneratiu del manegot.

• Causa traumàtica en pacients joves

• Causa traumàtica ( trauma lleu) en pacients adults

2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT DE ROTADORS2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT DE ROTADORS

Definició

Ruptures de mes de 5 cm. o que afecten a 2 o mes tendons del manegot.

És important identificar-les precoçment per evitar l’atròfia i la retracció tendinosa, especialment en gent jove ( menys de 60 anys).

Clínica

• Espatlla pseudoparalítica: El pacient no pot aixecar el braç per sobre de 90º d’elevació.

• El dolor es molt variable i depèn del compromís de la bossa subacromial secundari a l’ascens del cap humeral.

• En un 28% de casos es mante la capacitat d’elevació activa del braç: Ruptures funcionalment competents

• TENDINOSI: L’afectació aïllada del bíceps es rara ¡¡• TENDINITIS

• LUXACIÓ

• RUPTURA DE LA PLB

3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS PLB3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS PLB

4. CAPSULITIS ADHESIVA

Capsulitis adhesiva

• CAPSULITIS ADHESIVA O RETRÀCTIL RETRACCIÓ DE LA CÀPSULA: CAPSULITIS PRIMARIA

• ESPATLLA CONGELADA: CAPSULITIS SECUNDÀRIA a malaltia del manegot de rotadors.

4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA

Clínicament• 1. Fase dolorosa inflamatòria . Dolor intens en repòs i nocturn

de 0 a 3 mesos. Limitació progressiva dolorosa inicialment de la rotació externa però desprès de tots els moviments

• 2. Fase de rigidesa o adhesiva. Menys dolor, mes rigidesa, en tots els moviments ( patró capsular) Aquesta fase pot durar de 3 a 9 meses

• 3. Fase recuperació. Millora progressiva de la mobilitat. Disminució significativa del dolor. Pot durar 2 anys.

• És més freqüent entre el 40-60 anys• Més freqüent en dones• La majoria de casos , autolimitat (18-24 meses).• Un 10 % presenten una limitació permanent de la mobilitat• En la seva evolució s’afecta l’espatlla contralateral en un 30% de

casos.• En un 14% l’afectació bilateral és simultània

• Es discuteix:– Causa autoimmune– Disfunció del sistema nerviós SDRC tipus I– Inici inflamatori ( Citoquines) i proliferació de

miofibroblastos

FACTORS DE RISC

• Sol ser idiopàtica• Secundària a malaltia del manegot de rotadors o a

inmobilització per fractura.• S’ha associat a

– DIABETIS– DISFUNCIÓ TIROIDEA– MALALTIES AUTOIMMUNES– CARDIOPATIA ISQUÈMICA– ICTUS– NEOPLÀSIA MAMARIA– MALALTIA DE PARKINSON– EPILEPSIA I MEDICAMENTS ANTICONVULSIONANTS

Exploració

• PATRO CAPSULAR– Limitació passiva de l’abducció i especialment en fases inicials,

de la rotació externa passiva i activa

– Arrossegament de l'escàpula des de els primers graus d'elevació

El diagnòstic és clínic

• Rx, RNM i ecografia negatives.

• L’artrografia pot demostrar en fases avançades una reducció del volum capsular.

Diagnòstic diferencial de capsulitis

És important el diagnòstic diferencial:• Polimiàlgia reumàtica.

• Bursitis subacromial aguda

• Tendinitis càlcica

• Artrosi glenohumeral• Artropaties

És important el diagnòstic precoç• Derivació urgent a Rehabilitació

Tractament

• ÉS DIFÍCIL• FISIOTERÀPIA URGENT ¡¡¡¡¡• INFILTRACIONS INTRARTICULARS EN

FASES INICIALS• TRACTAMENT ANTI-INFLAMATORI I

ANALGÈSIC• MANIPULACIÓ SOTA ANESTESIA

Tendinitis càlcica

• Es un procés enigmàtic • Autolimitat: la majoria desapareixen en el temps• Curs clínic molt variable. Freqüents reaguditzacions• Normalment s’afecta el supraespinós• Afecta igual ambdues sexes, entre 40-50 anys• Incidència molt variable de 2-20% d'espatlla dolorosa• Freqüentment bilateral• Clínicament molt variable:

– Pot donar quadres de dolor molt agut I intens ( ESPATLLA HIPERÀLGICA)

– Pot evolucionar amb dolor moderat indistingible de la MMT. – Pot ser una troballa asimptomàtica en una rx o una ecografia

5. TENDINITIS CÀLCICA5. TENDINITIS CÀLCICA

• Es desconeix el seu mecanisme fisiopatològic.

• Pot aparèixer en el context d’un procés degeneratiu tendinós o no.

• S’han identificat alguns factors– canvis en el flux sanguini, – microtraumes,

– inflamació lleu.

5. TENDINITIS CÀLCICA5. TENDINITIS CÀLCICA

6. Inestabilitat glenohumeral

• Inestabilitat primària atraumàtica• Apareix clínica de MMR en pacients joves, hiperlaxes• Molt relacionat amb activitat esportiva. ( natació , handball…)

• Es diagnostica per test clínics i RNM

– Test d’aprehensió : inestabilitat anterior

6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL

7. Patologia acromioclavicular

• Freqüent en gent jove, esportista.

• Relacionat amb traumatismes i activitat esportiva– Artropatia degenerativa– Artropatia inflamatori traumàtica

• Relacionat amb la MMR

• Dolor molt localitzat que augmenta amb la màxima elevació

• Fàcil diagnòstic ecogràfic

7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR

VALORACIÓ CLÍNICA DE L’ESPATLLA

• ANAMNESI• PALPACIÓ• INSPECCIÓ• PROVES DE MOBILITAT I FUNCIONALES:

– Mobilitat passiva– Mobilitat activa– Maniobres contraresistència– Ritmo escápulo-humeral i tests específics

• Valorar cervicals, colze i canell• EXPLORACIÓ NEUROLÒGICA

Espatlla dolorosa inespecífica

• S’ha descartat patologia greu

• S’han descartat causes no múscul- esquelètiques• S’ha descartat fibromiàlgia• S’ha descartat patologia cervical

• Es pot utilitzar el terme ESPATLLA DOLOROSA INESPECÍFICA

Patrons de mobilitat funcional

1. ANAMNESI

• Interrogatori:

• Son MOLT RELLEVANTS les dades sobre l’edat , activitats i antecedents. • Tractaments previs rebuts: medicamentosos, infiltracions, intervencions

quirúrgiques

• DOLOR: La localització es generalment anteromedial, i en cas de ruptura, el dolor pot referir-se a la inserció del deltoides

• Si hi ha compromís del bicipital, el dolor pot irradiar a l’avantbraç i colze• Professió i activitat laboral• Inici de dolor• Ritme del dolor

• Desencadenants: moviments….• Característiques del dolor: ritme inflamatori• Presencia de febre i simptomatologia sistèmica• Antecedents patològics

VALORACIÓVALORACIÓ

EDAT Menys de 40 INESTABILITATMALALTIA DEL MANEGOT DE RODADORS

Mes de 40 RUPTURA PARCIAL DEL MANEGOTCAPSULITIS ADHESIVAARTROSI GLENOHUMERAL

DIABETIS o DISFUNCIÓ TIROIDEA

CAPSULITIS ADHESIVA

ANTECEDENT TRAUMÀTIC Menys de 40 LUXACIÓ SUBLUXACIÓ D’ESPATLLAARTRITIS ACROMIOCLAVICULAR

Mes de 40 RUPTURA DEL MANEGOT

PATRO CAPSULAR CAPSULITIS ADHESIVAARTROSI GLENOHUMERAL

DOLOR NOCTURN MMRCAPSULITIS ADHESIVA

PARESTESIESDOLOR IRRADIAT

PATOLOGIA CERVICAL

LOCALITZACIÓ DEL DOLOR Anterior-superior PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULARDolor regió deltoidea MMR

CAPSULITIS ADHESIVAARTROSI GLENOHUMERAL

DOLOR EN ACTIVITATS AMB ELEVACIÓ DEL BRAÇ

Interrogatori: Son MOLT RELLEVANTS les dades sobre l’edat , activitats i antecedents

• Bilateral, comparativa

• Atròfies musculars: – Trapeci → XI (espinal)– Infraespinós→ rotura completa i crónica– Deltoides → Circunflexe– Serrato anterior → N. Toràcic llarg ( escapula alata i dèficit

d’elevació activa)– Posició i mobilitat escapular

2. INSPECCIÓ

INSPECCIÓ

3. PALPACIÓ

• Detectar punts de dolor a la palpació– articulació acromioclavicular – canal bicipital i troquíter. – espai subacromial

• Buscar signes de inflamació periarticular. Edema, tumefacció

Mobilitat

• 1er: mobilitat activa

• 2n: mobilitat passiva

• 3er : maniobres contra resistència

MOBILITAT ACTIVA

ROTACIÓ INTERNA

ROTACIÓ EXTERNA

ELEVACIÓ

ARC DOLORÓS EN ABDUCCIÓ

• Posició relaxada. Evitar resistència voluntària• Comparativa bilateral• En tots els plans de mobilitat

– Abducció– Flexió anterior– Elevació en el pla escapular– Rotació externa– Rotació interna

MOBILITAT PASSIVA

ROTACIÓ EXTERNA ELEVACIÓROTACIÓ INTERNA

• Segons el resultat de la mobilitat passiva , i activa podem diferenciar fàcilment diferents patrons de moviment que es corresponen amb situacions clíniques.

Patrons de mobilitat funcionalPATRÒ MOBILITAT PASSIVA MOBILITAT ACTIVA CONTRA

RESISTÈNCIAPATOLOGIES

CAPSULAR LIMITACIÓ EN MES DE 2 DIRECCIONSDolor a la mobilització

LIMITACIÓ ACTIVA IGUAL A LA PASSIVA --- Capsulitis

Artropatia

NO CAPSULAR NORMAL LIMITACIÓ PER DOLOR i AMB ARC DOLORORS

++++++ MMR

MIXTE . HIPERÀLGIC

LIMITACIÓ MOLT DOLOROSA

LIMITACIO ACTIVA IGUAL I MOLT DOLOROSA

+++ Bursitis subacromialTendinitis càlcicaCapsulitis adhesiva fase 1

DE RUPTURA (PSEUDOPARALÍTIC)

NORMAL E INDOLORA DÈFICIT D’ELEVACIÓ A 30º --- Ruptura massiva

Neuropatia

REFERIT NORMAL normal ----------- Cervicobraquailgia no deficitaria

MIOFASCIAL NORMAL. DOLOROSA NORMAL. DOLOROSA ++++ ------ Fibromiàlgia

• La majoria de les proves que valoren el manegot de rotadors tenen elevada sensibilitat però baixa especificitat.

• Moltes son positives en presència d’altres malalties.

Maniobres contraresistència

1. MANIOBRA DE HAWKINS2. MANIOBRA DE JOBE3. MANIOBRA DE PATTE4. SIGNE DE NEER5. TEST DE GERBER6.TEST DE YERGASON7. TEST DE SPEED8. ROTACIO EXTERNA CONTRARESISTENCIA9. MANIOBRA DE YOCUM10. TEST DE LLENADO DE LA JARRA11. DROPING SIGN

• Es la maniobra més important. El braç en antepulsió i el colze en 90º de flexió. L’explorador amb la ma al colze del pacient, força la rotació interna i desprès la rotació externa. Es un signe de impingement.

1. Maniobra de Hawkins VALORACIÓVALORACIÓ

Amb el braç en rotació interna es desplaça passivament en elevació . És positiu si el dolor apareix en la meitat de l’arc”.

Determina la gravetat de l’atrapament segons l’angle en el que es produeix el dolor

Per sobre de 90º…….. LleuPer sota de 60º ……….Greu

4. Signe de Neer VALORACIÓVALORACIÓ

• Maniobra de Hawkins (impingement)• Maniobra signo de Neer

• Son molt sensibles i discriminatories. Generen una reducció de l’espai subacromial

• Si son negatives es pot descartar el compromís subacromial.

3. Maniobra de Jobbe

• Maniobra d’abducció contrarresistència

• Avalua al SE. Amb el braç en flexió de 90º, el colze en extensió i l’avantbraç en màxima pronació amb el dit polze apuntant a baix.

• S’aplica contraresistència

• Si apareix dolor indica patologia del supraespinós i si el pacient no es capaç de mantenir la posició indica ruptura parcial o complerta

4. Maniobra de Patte

• Valora l’infraespinós i el rodó menor ( rotadors externs)• Rotació externa contraresistència amb el colze a 90º de flexió i al costat del cos

5. Test de GERBER

• Avalua el Subescapular . Rotació interna contra resistida

6. Test de Yergason

• Avalua el tendó bicipital. Amb el braç en adducció , colze en flexió a 90º i l’avantbraç en pronació. Es demana una supinació resistida de l’avantbraç. L’aparició de dolor a la correteria bicipital suggereix tendinopatia bicipital

7. Test de Speed

• Avalúa el tendó bicipital. Es demana una flexió resistida amb el braç en supinació complerta. És positiu si apareix dolor a la corredera bicipital

8. Maniobra de Yocum ó test de impingement

• Regla clínica: si un pacient te debilitat del supraespinós: – Maniobra de Jobbe (aixecar el braç contra resistència amb el polze abaix), – Debilidad a la rotación externa – Test de Neer +,

• La probabilitat de una ruptura és del 98%.

• Si té , 2 d’aquests signes i més de 60 anys, la probabilitat de ruptura segeix sent de 98%.

• Si no te cap d’aquests dos signes, la probabilitat de ruptura és nomès d’un 5% .

• Segons el resultat de la mobilitat passiva , i activa podem diferenciar fàcilment diferents patrons de moviment que es corresponen amb situacions clíniques.

1. SIGNES D’ALARMA. RED FLAGS

• Pèrdua de pes o història prèvia de càncer• Febre o AEG• Deformitat o tumefacció• Debilitat significativa no deguda al dolor

• Sospita de malignitat• Dèficit sensitiu-motor significatiu o progressiu• Compromís vascular o respiratori• Dolor intens inexplicable

ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA

DERIVACIÓ URGENT a COT o a MEDICINA INTERNA

• SOSPITA FRANCA DE LESIÓ ÒSSIA: LUXACIÓ O FRACTURA

COT. URGENT

RX COT. URGENT

SI DUBTE

2. TRAUMATISME ?

• Patología Pleuropulmonar o hepatobiliar, o pancreàtica• Tumor de Pancoast• Cardiopatia isquèmica• Síndrom del congost toràcic• Patologia víscera abdominal

TRACTAMENT ESPECÍFIC

3. PATOLOGIA NO MÚSCUL-ESQUELÈTICA ?

NEUROPATIES:RADICULOPATIA- MIELOPATIANEUROPATIES PER ATRAPAMENTLESIO PLEXE BRAQUIALNEURALGIA AMIOTRÒFICA

PAT. INFLAMATORIA:ARTRITIS REUMATOIDEAESPONDILOARTROPATIAM. DE PAGET

DSR O SD ESPATLLA - MAREUMATOLOGIA

NEUROLOGIA-RHB

4. CAUSES EXTRÍNSIQUES ?

• No sempre es possible fer un correcte diagnòstic diferencial• Freqüentment associat• Dolor a la palpació o mobilització cervical es sugerent, pero no existeixen

maniobres específiques .– Presència de parestèsies i /o dèficit sensitiu

– Dèficit motor– Maniobres exploratòries específiques.

• Es important l’exàmen neurològic de l’extremitat per diagnosticar radiculopatíes o mielopatíes.

• MANIOBRA DE SPURLING: (compresió axial de la columna cervical amb reproducció del dolor). Té una especificitat del 93% per radiculopatía cervical. Però una sensibilitat es de sólo 30%

ALGORITME ESPECÍFIC

5. PATOLOGIA CERVICAL ?

• REVISAR CRITERIS DIAGNÒSTICS DE FIBROMIÀLGIA

ALGORITME ESPECÍFIC

GUIA DE FBM I FC DE LA REGIÓ SANITÀRIA DE GIRONA

6. FIBROMIÀLGIA ??

ESPATLLA DOLOROSA D’ORIGEN MÚSCUL-ESQUELÈTIC

• EXPLORACIÓ FÍSICA DIRIGIDA:

– MOBILITAT ACTIVA– MOBILITAT PASSIVA– MANIOBRES CONTRARESISTÈNCIA

1. PATRÓ CAPSULAR

• MOBILITAT ACTIVA LIMITADA = MOBILITAT PASSIVA LIMITADA• MCR NEGATIVES. ( poden ser + per dolor)

– CAPSULITIS ADHESIVA– ARTROPATIA DEGENERATIVA O INFLAMATORIA

ANALGÈSIA: PARACETAMOL O AINES

DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ. URGENT

2. PATRÒ NO CAPSULAR

• MOBILITAT PASSIVA NORMAL• MOBILITAT ACTIVA DOLOROSA AMB ARC DOLOROS• MCR ++++ ( HAWKINS I NEER)

– M. MANEGOT DE ROTADORS– TENDINITIS BICIPITAL– BURSITIS SUBACROMIAL– PAT. ACROMIOCLAVICULAR– SD MIOFASCIAL ?

ANALGÈSIA: PARACETAMOL O AINES 2-3 setmanes

INMOBILITZACIÓ SI DOLOR INTENS:màxim 1 setmana

INFILTRACIO SUBACROMIAL ??. Si dolor intens

DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ.

2. PATRÒ MIXTE: ESPATLLA HIPERÀLGICA

• LIMITACIÓ PASSIVA LIMITADA PER DOLOR INTENS• LIMITACIÓ ACTIVA LIMITADA PER DOLOR INTENS• MCR POSITIVES

– TENDINITIS CÀLCICA

– BURSITIS SUBACROMIAL AGUDA– CAPSULITIS ADHESIVA FASE 1

ANALGÈSIA: PARACETAMOL O AINES

INMOBILITZACIÓ SI DOLOR INTENS 2-3-SETMANES

INFILTRACIO SUBACROMIAL ??

DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ. URGENT

4. PATRÒ DE RUPTURA. ESPATLLA PSEUDOPARALÍTICA

• Limitació mobilitat activa• Mobilitat passiva normal• MCR ++++ (especialment test de Jobbe)

– RUPTURA PARCIAL– RUPTURA MASSIVA

DERIVACIÓ COT URGENT

DERIVACIÓ RHB

< 60 ANYS

> 60 ANYS

5. SOSPITA INESTABILITAT GLENOHUMERAL ?

• Freqüent en gent jove esportista.• Es important detectar-la per evitar artropatia glenohumeral a llarg termini.

• Des de luxacions, subluxacions a clínica d’inestabilitat anterior

• MOBILITAT PASSIVA NORMAL. INCLOS HIPERLAXITUD• MOBILITAT ACTIVA NORMAL

• MCR + -

• MANIOBRA D’ APREHENSIÓ +++ : Te una alt valor diagnòstic (Abducció fins 90º i es flexiona el colze. Desprès es rota externament amb una pressió suau anterir. Produeix sensació d’aprehensió.

DERIVACIÓ COT

CIRCUIT DE DERIVACIONS

REHABILITACIÓ URGENT PATRÒ CAPSULARESPATLLA HIPERÀLGICA

REHABILITACIÓ NORMAL PATRÒ NO CAPSULARRUPTURA > 60 ANYS

COT URGENT RUPTURA < 60 ANYS

COT NORMAL INESTABILITAT

FARMACOLÒGIC

• A la fase aguda es poden donar AINE durant 7-10 dies i recomanar repòs relatiu, evitant els moviments que produeixen dolor. S'ha vist que els AINE sí que han demostrat superioritat respecte al placebo per millorar l'abducció de l'espatlla dolorosa.

• És aconsellable que el pacient s'incorpori a les seves tasques habituals de manera progressiva.

• Valorar de nou el pacient al cap de 2-3 setmanes.

RX simple

• No es necessari Rx de forma sistemàtica

• Des d’ AP:

• Dubte diagnòstica• Antecedent traumàtic. • Limitació en la mobilitat passiva. • Sospita de patología intrarticular. • Antecedent de neoplàsia. • Dolor de característiques inflamatòries.

• Antecedent de malaltia reumàtica.

PROVES COMPLEMENTÀRIES

Ecografia

• Permet estudi dinàmic– Permet estudi de la integritat del manegot

( ruptures parcials o complertes)– Permet diagnòstic de calcificacions– Permet el diagnòstic de bursitis

subacromial– Permet infiltracions ecoguiades– No serveix per estudiar la càpsula ni el

labrum

ALGORITME DE REHABILITACIÓ

ARTROGRAFIA

• ESTUDIS PREOPERATORIS

EN PACIENTS ASSIMPTOMÀTICS ¡¡¡¡¡¡¡

•Afectació parcial o total manegot en el 4% de les persones menors de 40 anys d'edat i en més del 50% de les persones majors de 60 anys.

DIAGNÒSTIC ESPECÍFICDIAGNÒSTIC ESPECÍFIC

Estudi ecogràfic del manegot de rotadors

ESTUDI DINÀMIC. IMPIGEMENT

SUPRAESPINÓS LONGITUDINAL ( PACIENT)

HÚMER

SUPRAESPINÓS TRANSVERSAL ( PACIENT)

HÚMER

10 Mhz

HÚMER

DELT DELT

HÚMER

7,5 Mhz

DELTSE

HÚMER HÚMER

SUPRAESPINÓS TRANSVERSAL COMPARATIU BILATERAL ( PACIENT)

INFRAESPINÓS LONGITUDINAL ( PACIENT)

HÚMER

DELTOIDES

HÚMER

DELTOIDES

METODOLOGIA PER OBJECTIUS

OBJECTIUS DEL TRACTAMENT

• Control del dolor• Recuperar la mobilitat passiva• Evitar moviments compensatoris• Restablir el ritme escapulo-humeral normal

• Reprogramar les sinergies musculars

• Recuperar el control motor

• Modificar els factors etiopatogènics• Ensenyar normes d’autocura i reeducació postural

TRACTAMENT REHABILITADOR

• TERÀPIA FÍSICA• TERÀPIA MANUAL

– CINESITERÀPIA PASSIVA– TÈCNIQUES ESPECIALS

• CINESITERÀPIA ACTIVA– INDIVIDUAL– GRUPAL

• INTERVENCIONS EDUCATIVES• MODIFICACIO AVD i ERGONOMIA

1. Teràpia física

• ELECTROTERÀPIA:

• Ultrasons pulsats.

• TENS.

• Iontoforèsi en calcificaciones.

• Termoteràpia: onda corta, microondas

2.- TERÀPIA MANUAL

3. CINESITERÀPIA ACTIVA

• Exercicis pendulars• Autopassius i flexibilitzants• Estabilització glenohumeral: ex propioceptius

• Cadena cinètica tancada• Cadena cinètica oberta

• Estabilització escapulotoràcica• Ex contraresistència

Cinesiteràpia activaALGORITME DE REHABILITACIÓ

TÈCNIQUES ESPECIALS: NEUROMUSCULARS

TRACTAMENT GRUPAL

• 4 SETMANES.

• 3 DÍES PER SETMANA.

INDICACIONS QUIRÙRGIQUES

• RUPTURA MASSIVA

– PACIENTS ACTIUS

– ABANS DE 3 MESOS DEL TRAUMATISME

– QUAN LA FRACTURA ESTÀ CONSOLIDADA

– ES DECARTA CAPSULITIS

• CIRURGÍA ARTROSCÓPICA

• CIRURGÍA OBERTA

Tractament quirúrgic

BENEFICIS DE LA CIRUGÍA ARTROSCÒPICA

• El desbridament artroscòpic, mes conservador.

• Millor visualització de la lesió (tant bursal com articular).

• Menys dolor postoperatori.

• Menys rigidesa post quirúrgica.

• Menys tems d’ingrés hospitalari.

• Recuperació mes ràpida.

• Mateixos resultats a llarg termini que cirurgia oberta

ARTROSCÒPIA

1. Bursectomía i netega dels teixits

2. Extirpació de la vora anterior de l’acròmion

3. Secció del ligamento coracoacromial

4. Extirpació de 1-1.5 cm distals de la clavícula

INDICACIONS CIRURGIA

• Depèn de molts factors– Edat– Dolor– Limitació funcional

– Fracàs del tractament conservador 3-6 mesos– S’ha d’objectivar una lesió causant

• Compromís subacromial• Artropatia degenerativa acromioclavicular• Ruptura parcial• Ruptura total

INFILTRACIONS

Vía posterior:

• El punt d'entrada es localitza 1cm per sota de la vora externa de l'espina de l'escàpula en la cara posterior i es dirigeix de forma perpendicular al plànol cutani en direcció a l’apófisi coracoides.

• Aquesta via s’ha de deixar per capsulitis o artropaties

INFILTRACIONS

Vía lateral:

• El punt d'entrada es localitza en l'espai entre el acròmion i el cap humeral, amb l'agulla perpendicular al plànol cutani.

• D’ELECCIÓ EN MALALTIA DEL MANEGOT I SD SUBACROMIAL

INFILTRACIONS

• Via anterior:

• L'abordatge anterior té la dificultat que cal evitar l'artèria acromio-toràcica que baixa per la cara interna de la coracoides i el nervi circumflex, per la qual cosa se sol preferir la via posterior.

INFILTRACIONS

Infiltració guiada per ecografia

• Articulació acromioclavicular:

– Amb el braç en posició neutra es localitza la interlínea articular mitjançant la palpació de les vores articulars.

• Tendinitis Bicipital:

– Amb el braç en lleugera rotació externa es localitza el tendó en la corrediss bicipital.

INFILTRACIONS

NOUS TRACTAMENTS

• Infiltracions amb àcid hialurònic

• Infiltracions amb toxina botulínica

• Infiltracions subacromials ecoguiades

• Rentat percutàni de les calcificacions del manegot.

NOUS TRACTAMENTS

• Kinesio-taping

• Moviments imaginaris. Teràpies mirall

• Biofeedback amb ecografia.

NOUS TRACTAMENTS

• Protesi d’espatlla amb transposicions musculars• Manipulació sota anestesia• Artròlisi artroscòpica• Reverse Shoulder Prosthesis (RSP)

NOUS TRACTAMENTS

• Ones de xoc

NOUS TRACTAMENTS

• Factors de Creixement (Plasma Ric en Plaquetes)

NOUS TRACTAMENTS

Espatlla Dolorosa

Health & Medicine

Caldara Missa Dolorosa

Cadera Dolorosa Infantil

Eines ajuda al professional selecciógestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_632_EBLOG_2045.pdf · 2017. 2. 2. · ESPATLLA DOLOROSA VAGINITIS AGUDA CANDIDIASI CUTÀNIA DERMATITIS SEBORREICA

Via Dolorosa Solo + Acomp

Palestrina Stabat Mater Dolorosa

Anca Dolorosa

pdf la vía dolorosa

Dolorosa Book

Dolorosa arte

Via Dolorosa + Har Zion

Via Dolorosa 2.doc

Renoir uma vida dolorosa

PREVENCIÓ DE MALALTIES RELACIONADES AMB EL TREBALL … · Horta 7F Lumbàlgia + espatlla dolorosa Tècnic de televisió CCOO -Departament de Sdre. ansiós-depressiva Netejadora Salut

Zarzuela ^La Dolorosa

Masa Tumoral Dolorosa Exposición

Síndrome dolorosa do quadrial

VIA DOLOROSA - frederiksborgcentret.dkfrederiksborgcentret.dk/wp-content/uploads/2017/02/Via-Dolorosa... · VIA DOLOROSA Jesper Buhl, Gallerie Rasmus og Tore Bjørn Larsen har hermed

The Via Dolorosa ”The Way of Sorrow” “Via Dolorosa” by Sandi Patty

Via Dolorosa

Virgen Dolorosa