Estrechez Uretral

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

Panamá, 13 junio 2012

Epidemiología

Incidencia ↑ con la edad

Lineal hasta los 55 años

Abrupto después de los 55 años

Enfermedad vascular periférica produce isquemia uretral

Raro en mujeres

Incidencia sintomática 1:2000 hombres

McMillan A, Pakianathan M, Mao JH, Macintyre CCA. Urethral stricture and urethritis in men in Scotland. Genitourin Med 1994;70:403–5.Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol 2007;177:1667–74.

Anatomía Uretral

Localización de uretra en relación al cuerpo esponjoso

Peneana → central

Bulbar → excéntrica

(dorsal)

Anatomía Uretral

Irrigación sanguínea dual y bilateral

SISTEMA DE VASCULATURA FASCIOCUTÁNEA

Proximal → arteria penil

Distal → arteria dorsal del pene

tral Espongiofibrosis

Contracción de la cicatriz del tejido eréctil del cuerpo esponjoso reduce lumen uretral

Uretra Proceso Resultado

Anterior* Cicatrización Constricción

Posterior Obliteración Estenosis

Fisiopatología

tral Cualquier proceso que lesione epitelio uretral o cuerpo

esponjoso subyacente que resulte en cicatrización

Etiología

Traumático (mayoría) Inflamatorio

• Trauma a horcajadas

• Iatrogénico

• Uretritis gonocóccica

• Liquen escleroso / balanitis xerótica obliterans

Etiología

D. Andrich, A. Mundy. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology 54 ( 2008 ) 1031–1041

Etiología

Iatrogénica (por instrumentación)

Resección transuretral 41%

Cateterización prolongada 36.5%

Cistoscopia 12.7%

Hipospadia previa 6.3%

Prostatectomía radical 3.2%

Etiología

Clínica

Síntomas urinarios obstructivos

Infección de vías urinarias• Prostatitis• Epididimitis

• ↓ calibre y fuerza• retención urinaria

tral Características de la espongiofibrosis

Localización

Longitud

Profundidad

Densidad

Evaluación

UretrografíaUretroscopiaUltrasonido

tral Uretrografía retrógrada

Estática

Dinámica

Uretroscopia / cistoscopia flexible

Retrógrado

Anterógrado (cistostomia)

Ultrasonido penil

Evaluación

Uretrografía Retrógrada

Ultrasonido penil

Evaluación

Clasificación

Choiu RK, Anderson JC, Tran T, Patterson RH, Wobig R, Taylor RJ (1996) Evaluation of urethral strictures and associated abnormalities using high resolution and color Doppler ultrasound. Urology 47:102–107

Evaluación

Evaluación endoscópica del área proximal y distal a la estrechez uretral

• Constricción inaparente por hidrodilatación durante micción

• Puede continuar obstrucción luego de reconstrucción

• Defuncionalizar uretra con drenaje suprapúbico por 6-8 semanas

Tratamiento

Dilatación Uretral

Uretrotomía Interna

Uretroplastia

Tratamiento

Reconstrucción “escalonada”

Uretroplastía Primariavs

Rourke KF, Jordan GH. Primary urethral reconstruction: the cost minimized approach to the bulbous urethral stricture. J Urol 2005;173:1206–10.Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE, MacDonald JT, Nicol DL, Mundy AR. Repeat urethrotomy and dilatation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor cost-effective. J Urol 2004;172:275–7.

tral META: Ensanchar la estrechez sin producir mayor

cicatrización

Uretrorragia durante dilatación → desgarro de la estrechez uretral

Utilizar método menos traumático

Catéteres de dilatación uretral con balón

Dilatación Uretral

tral Abre la estrechez por incisión transuretral

Liberación de contractura de la cicatrización y curación con lumen uretral ensanchado

Epitelización completa antes de contractura de herida

Extensión del lumen uretral estrecho predice el éxito de la uretrotomía interna:

Entre mayor el porcentaje de estrechez, peor resultado

Sin visión directa: uretrótomo de Otis

Con visión directa: corte frío

Con visión directa: láser

• Dióxido de carbono: riesgo de émbolo

• Argón y Nd:YAG producen necrosis tisular en tejido periférico

• KTP y holmium:YAG por contacto directo de corte y vaporización

• Excimer laser en estudio

tral Técnica

Incisión simple en radio 12

Porción más delgada en un corte axial del cuerpo esponjoso: radio 10 a 2

Distancia entre pared uretral anterior y cuerpo esponjoso es corta en la uretra bulbar

Fuerzas opuestas a la contracción de herida

Cateterización uretral

Tasa fallida similar entre 6 semanas y 3 a 7 días

Endoprótesis uretral implantable

Removible a los 6 meses – 1 año

Permanente

Endoprótesis Uretral

• Pueden migrar y producir dolor perineal• Reacción hipertrófica si hay piel implantada en uretra• Contraindicado en lesión uretral por fractura pélvica

Resultados Tasa de éxito curativo 30-35%

No aumenta con segunda uretrotomía interna

Estrechez bulbar < 1.5 cm sin espongiofibrosis densa ni profunda tiene tasa de éxito a largo término del 74%

Complicaciones Recurrencia de la estrechez uretral (más común)

Uretrorragia

Extravasación del líquido de irrigación en tejido periesponjoso

Disfunción veno-oclusiva cavernosa

Por fístula entre cuerpo esponjoso y cavernoso

Steenkamp JW, Heyns CF, De Kock ML (1997) Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: A prospective, randomized comparison. J Urol 157:98–101

Tipos de Uretroplastia

Anastomosis

Substitución

AbordajesEstrechez

Estrechez larga

• Bulbar o peneana• Colgado de piel o injerto de mucosa oral• Estricturotomía dorsal o ventral

Uretroplastia

Reconstrucción Abierta

Completa excisión del área de fibrosis

Reanastamosis primaria de los extremos normales de la uretra anterior

Espatulación

Libre de tensión

Movilización vigorosa del cuerpo esponjoso

Uretroplastia Anastomótica

Anastamosis

Eltahawy EA, Schlossberg SM, McCammon KA, Jordan GH (2005) Long term follow up for excision and primary anastomosis in anterior urethral strictures. J Urol 173(Suppl.):87Santucci RA, Mario LA, McAninch JW (2002) Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis of 168 patients. J Urol 167:1715–1719

Uretroplastia Anastomótica de Aumento

Guralnick ML, Webster GD. The augmented anastomotic urethroplasty: indications and outcome in 29 patients. J Urol 2001;165:1496–501.Abouassaly R, Angelmeier KW. Augmented anastomotic urethroplasty. J Urol 2007;177:2211–6.

Uretroplastia Anastomótica de Aumento

Ventajas del injerto de mucosa oral vs piel con grosor completo

Fácil de cosechar

Obtención más segura

Mejor capacidad regenerativa del donante

Pocas complicaciones del sitio donador

Injerto Uretral

Markiewicz MR, Margarone III JE, Barbagli G, Scannapieco FA. Oral mucosa harvest: an overview of anatomic and biologic considerations. EAU-EBU Update Series 2007;5: 179–87.

Tipo de injerto

Injerto Uretral

Evitar sitio cercano a fosa tonsilar

Dejar 5 mm del margen gingival, ángulo bucal y conducto de Stensen

Hemostasia con diaterma bipolar

Cierre por 2ª intención

Markiewicz M, Lukose MA, Margarone JE, Barbagli G, Miller KS, Chuang S-K. The oral mucosal graft: a systematic review. J Urol 2007;78:387–94.

Injerto de mucosa oral

Injerto Uretral

Alsikafi NF, Eisenberg M, McAninch JW (2005) Long-term outcomes of penile skin graft versus buccal mucosal graft for substitution urethroplasty of the anterior urethra. J Urol 173:87

Injerto Uretral

Ventajas dorsal vs ventral

Tasa de estrechez a largo término 4% vs 14%

No se diverticuliza el parche

Estricturotomía

Kellner DS, Fracchia JA, Armenakas NA. Ventral onlay buccal mucosal grafts for anterior urethral strictures: long-term follow up. J Urol 2004;171:726–9.Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F, Turini D, Lazzeri M. Bulbar urethroplasty using buccal mucosal grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol 2005;174:955–7.

Uretroplastia Substitutiva

Estricturotomía dorsal + Uretroplastia por sustitución con parche de mucosa oral

Longitud ≥ 2 cm

Lumen uretral relativamente preservado

Espongiofibrosis 1-2mm circunferencial

Tasa de éxito 90%

Procedimiento de Barbagli

Barbagli G, Selli C, diCello V, Mottola A. A one-stage dorsal free-graft urethroplasty for bulbar urethral strictures. Br J Urol 1996;78:929–32.Andrich DE, Leach CJ, Mundy AR. The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra. BJU Int 2001;88:385–9.

Procedimiento de Barbagli

tral Procedimiento de Orandi

Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Turini D, Lazzeri M (2006) Anastomotic fibrous rings as cause of stricture recurrence after bulbar onlay graft urethroplasty: an open issue. J Urol 175:104

Uretroplastia Revisional

Uretroplastia Escalonada

Procedimiento de Swinney - Johansen

Kröpft, D. Verweyen A. Indications and Limits for the use of Buccal Mucosa for Urethral Reconstruction. In: Schreiter F, Jordan GH (eds). Reconstructive Urethral Surgery. Springer, Heidelberg, 2006; 196-202

Procedimiento de Schreiter

B. Breyer, J. McAninch et al. Multivariate Analysis of Risk Factors for Long-Term Urethroplasty Outcome. The Journal of Urology Vol. 183, 613-617, February 2010.

Uretroplastia

B. Breyer, J. McAninch et al. Multivariate Analysis of Risk Factors for Long-Term Urethroplasty Outcome. The Journal of Urology Vol. 183, 613-617, February 2010.

Uretroplastia

tral Morbilidad – Costos

Técnica quirúrgica depende del paciente y tipo de estrechez

Conclusiones

¡ Gracias !

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