Hoftenære lårbensbrud - Er store afdelinger bedst?

Hoftenære lårbensbrud Er store afdelinger bedst ?

Pia Kjær Kristensen, Theis Muncholm Thillemann, Søren Paaske Johnsen

Regions Hospitalet Horsens · Ortopædkirurgisk afdeling · Danmark

Baggrund

Hyppig og alvorlig tilstand oftest relateret til fald.

Medfører øget dødelighed, funktionsnedsættelse

og væsentlige sundhedsudgifter.

Hofte- og knæalloplastikspatienter får bedre

resultater på store afdelinger.

Uafklaret om noget lignende gør sig gældende

hos patienter med hoftenære lårbensbrud.

Formål

Om patienter der indlægges på afdelinger med < 170

hoftebrudspatienter/år har:

Større risiko for at død indenfor 30 dage

Får dårligere behandlingskvalitet.

Har øget ventetid på operation.

Har øget indlæggelsestid

I forhold til patienter der indlægges på afdelinger med

>350 hoftebrudspatienter/år

> <

Metode

Dansk Tværfaglig Register for Hoftenære

Lårbensbrud i perioden 2010 til 2011.

Studiepopulationen:

Studiepopulationen:

Design: Populationsbaseret kohorte studie.

12.516 i databasen

0 registreret udskrivelses før indlæggelse

45 registreret operation før indlæggelses

0 registreret reoperationer

406 registreret højre og venstre lårbensbrud i studieperioden

n= 12.516

n= 12.471

n= 12.471

N=12.065

Statistisk analyse: Logistisk regression med og uden justering for

alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed,

frakturstilling, frakturtype, operationstype, ventetid på operation og ortogeriatri

Afdelingernes gennemsnitlig volumen pr år

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

Units

Case v

olu

me p

er

year

Høj volumen; 351-530

patienter pr år

Middel volumen; 152-350

patienter pr år

Lav volumen; 0-151

patienter pr år

Måleparameter

30 dags dødelighed:

Hvor mange dør indenfor 30 dage

Behandlingskvalitet:

Systematisk smertescoring

Mobilisering indenfor 24 timer

Vurdering af basismobilitet

Genoptræningsplan

Forebyggelse af knogleskørhed

Faldudredning

Ventetid på operation & Indlæggelsestid:

0

2

4

6

8

10

12

14

Lav volumen Middel volumen

Høj volumen

Døde i % efter 30 dage fordelt på lav, middel og høj patientvolumen

Lav volumen

Middel volumen

Høj volumen

11,0 %

13,2 %

Resultat: 30 dags dødelighed

10,5 %

Ujusteret OR (95% CI)

Justeret* OR (95% CI)

Lav volumen 1 (reference) 1 (reference)

Middel volumen 1,05 (0,86-1,28) 1,14 (0,95-1,38)

Høj volumen 1,29 (1,04-1,61) 1,37 (1,14-1,64)

* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed,

frakturstilling, frakturtype, operationstype, ventetid på

operation og ortogeriatri

Patientvolumen og 30 dags dødelighed, n=12065

Resultat: 30 dags dødelighed

Lav volumen Middel volumen

Høj volumen

RR for smertescoring 1 (reference) 0,92 (0,89-0,95) 0,96 (0,93-1,00)

RR for mobilisering < 24t 1 (reference) 1,09 (1,05-1,14) 0,89 (0,85-0,93)

RR for basismobilitet 1 (reference) 0,97 (0,94-0,99) 0,92 (0,89-0,95)

RR for genoptræningsplan 1 (reference) 0,99 (0,97-1,01) 0,91 (0,88-0,93)

RR for osteoporoseprofylakse 1 (reference) 1,06 (1,03-1,09) 0,99 (0,96-1,02)

RR for faldprofylakse 1 (reference) 1,28 (1,22-1,35) 1,17 (1,11-1,24)

Resultat: Behandlingskvalitet

Ujusteret OR (95% CI)

Justeret* OR (95% CI)

Justeret** OR (95% CI)

Lav volumen 1 (reference) 1 (reference) 1 (reference)

Middel volumen 1,05 (0,86-1,28) 1,14 (0,95-1,38) 1,12 (0,78-1,60)

Høj volumen 1,29 (1,04-1,61) 1,37 (1,14-1,64) 1,24 (0,89-1,72)

*Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, komorbiditet, frakturstilling,

frakturtype, operationstype, ortogeriatri og ventetid på operation

** Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, komorbiditet, frakturstilling,

frakturtype, operationstype, ventetid på operation, ortogeriatri,

behandlingskvalitet

Patientvolumen og 30 dags mortalitet

Kan behandlingskvalitet forklare

overdødeligheden?

N = 12065 Relativ tid ujusteret(95% CI)

Relativ tid justeret*(95% CI)

Lav volumen 1 (reference) 1 (reference)

Middel volumen 1,12 (1,06-1,18) 1,15 (0,98-1,36)

Høj volumen 1,27 (1,20-1,34) 1,25 (0,99-1,58)

* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed, frakturstilling, frakturtype, operationstype og ortogeri.

Patientvolumen og ventetid på operation

Resultat: Ventetid på operation

18 20 22 24

Lav volumen Middel volumen

Høj volumen

Median ventetid på operation i timer

21,8 23,0

20,4

N = 12065 Relativ tid ujusteret(95% CI)

Relativ tid justeret*(95% CI)

Lav volumen 1 (reference) 1 (reference)

Middel volumen 1,03 (0,98-1,07) 0,99 (0,82-1,19)

Høj volumen 1,36 (1,30-1,43) 1,25 (1,02-1,52)

* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed, frakturstilling, frakturtype og operationstype.

Patientvolumen og indlæggelsestid

Resultat: Indlæggelsestid

0 2 4 6 8

10 12

Lav volumen Middel volumen

Høj volumen

Median indlæggelsestid i dage

8,1 7,9

10,7

Kan vi tro på resultaterne ?

Selectionsbias JA Nej populationsbaseret, ikke frit sygehusvalg ved akut indlæggelse,

100 % follow up på effektmål

Informationsbias JA Nej Datakvaliteten er lige god/dårlig, sensitivitetsanalyser

Tilfældighed Ja Nej Vi har 12065 personer med

Confounding Ja Nej Vi har justeret for risikofaktorer

Årsag

Patienter indlagt på højvolumen afdelinger har:

Større odds for at død indenfor 30 dage.

Mindre chance for mobilisering indenfor 24 timer,

få vurderet basismobilitet samt få en genoptræningsplan

Længere indlæggelsestid.

Den højere dødelighed på højvolumen afdelinger kunne

forklares af den lavere behandlingskvalitet

Konklusion

><

Betydning for klinisk praksis.

Evidensbaseret pleje skaber bedre

resultater for patienter med hoftebrud

Samfundsmæssig debat omkring

centralisering bør have sigte på at

have det fornødne volumen til at

opretholde høj behandlingskvalitet

Systematisk dokumentation er vigtig

for at kunne dokumentere effekten af

sygeplejen

Perspektivering

Kan ventetid på operation forklare den

forlængede indlæggelsestid ?

0

2

4

6

8

10

12

14

Ventetid < 24t Ventetid 24t-48t Ventetid > 48t

Lav volumen

Middel volumen

Høj volumen

7,6

11,9

Median indlæggelsestid i dage fordelt på patientvolumen

og stratificeret på ventetid på operation, n = 12065

7,5

10,4

8,3 8,6

10,7 10,7 10,9