Infarto agudo del miocardio

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Dr. José Luis Charles González

Residente de Medicina Interna

30 de Septiembre, 2010

Objetivos

Revisión de las guías actuales de IAM según la AHA con elevación del ST

Aplicar los conceptos revisados según lo observado en la practica clínica local

Revisar la evidencia del beneficio de los diferentes tratamientos empleados

Definición

El término significa muerte de miocitos cardíacos causados por isquemia prolongada

Es causado por reducción súbita en el flujo sanguíneo coronario, ocasionada a su vez por aterosclerosis con trombosis superpuesta, con o sin vasoconstricción concomitante

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Historia natural

El ataque agudo es fatal del 30%-50% de los casos

La mitad de las muertes ocurre en las dos primeras horas

La fatalidad intrahospitalaria ha disminuido significativamente

Antes de generalizarse las unidades coronarias la mortalidad intrahospitalaria promedio estaba en 25-30%

Historia natural

En los 80s, antes de la era trombolítica, la fatalidad promedio era de 18%

Con el uso amplio de los medicamentos trombolíticos, la aspirina y las intervenciones coronarias precoces, la mortalidad total en el primer mes se ha reducido a 6-7%

Abordaje inicial

Tomar electrocardiograma de 12 derivaciones

Electrocardiogramas seriados cada 10 minutos

Tomar derivaciones derechas si se sospecha de un IAM inferior

Electrocardiograma de 12 derivaciones

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.

Electrocardiogramas seriados

Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed.

Abordaje inicial

No esperar resultados de laboratorio para trombolizar

Radiografía de tórax

Administrar oxigeno

Tiempo es miocardio

Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed.

Elevacion y descensode biomarcadores cardiacos

Elevacion y descenso de biomarcadores cardiacos

Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.

Sensibilidad relativa delos marcadores sericos

Marcadores bioquímicos de daño miocárdico

Formas y variantes de elevaciones del segmento ST en el IAM

Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed.

Uso de nitratos

Nitroglicerina IV para tratamiento de:

Hipertensión

Congestión pulmonar

Se inicia a dosis de 0,2 μg/kg/min y se titula lentamente hasta lograr el efecto deseado

Edema pulmonar alveolar en el IAM

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Uso de nitratos

Evitar nitratos o nitroglicerina en:

TA sistólica menor a 90mmHgBradicardia severa (menos de 50x’)TaquicardiaInfarto de ventrículo derechoTratados con sildenafil o similares

Morfina

Administrar morfina 2-4mgs intravenosos, incrementando de 2-8mgs intravenosos cada 5-15 minutos para analgesia

Uso de betabloqueadores Administrar betabloqueador si no existen

contraindicaciones, sobretodo si hay:

Taquicardia

Hipertensión

Administrados IV disminuyen de un 3-4% el riesgo de morir por IAM a los 7 días, si se dan (menos de 2 horas después del cuadro agudo)

Agentes fibrinoliticos Administrar fibrinólisis si no existen contraindicaciones,

sobretodo si hay:

Síntomas de inicio en las últimas 12 horas

Elevación del ST mayor a 0.1mV en al menos 2 derivaciones contiguas

Nuevo bloqueo de rama izquierda del Haz de His

Síntomas que iniciaron entre 12 y 24 horas, pero continúa con datos de isquemiaACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Trombólisis

Beneficio indiscutible dentro de primeras 12 horas del inicio de los síntomas

Combinado con aspirina se previenen aproximadamente 50 muertes por cada 1000 pacientes

Mayor disminución de mortalidad en pacientes tratados en las dos primeras horas (44% vs 20%), justificando el uso de trombólisis prehospitalaria

La causa del IAM CEST

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

Vidas salvadas por cada 1,000 pacientes tratados por trombólisis

Electrocardiograma y miocardio

Rakel: Textbook of Family Medicine, 7th ed.

Bloqueo de rama izquierdadel Has de Hiz en un IAM

Reducción de la mortalidad como beneficio de la reperfusion temprana

Depresiones del segmentoST en el Síndrome coronario agudo

Angina inestable horizontal

Angina inestable descendente

Angina inestable ascendente

IAM SEST

IAM CEST anterior (DIII)

Agentes fibrinoliticos

No administrar trombólisis en pacientes asintomáticos, con más de 24 horas del inicio de los síntomas

No administrar trombólisis sin un EKG muestra solo depresiones del ST, a menos que sea un IAM posterior

Trombolisis La trombólisis está contraindicada en los

siguientes casos:

Historial de hemorragia intracerebral

Traumatismo cerrado de cara o cráneo en los últimos 3 meses

Hipertensión descontrolada

EVC isquémico en los últimos 3 mesesACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Hemorragia intracerebral En pacientes con ICH se debe:

Optimizar los niveles de TA y glucosa en sangre

Reducir la presión intracraneal con una infusión de manitol, intubación endotraqueal e hiperventilación

Considerar la evacuación neuroquirurgica de la ICH

Elección de terapia de reperfusion

Bope: Conn's Current Therapy 2010, 1st ed.

Reperfusion farmacológica

La combinación de reperfusion farmacológica con abciximab y media dosis de reteplasa o tenecteplasa pueden ser considerados para la prevención del reinfarto

Disminución de mortalidad asociado al uso de abciximab previo a la ICP

Reperfusion farmacológica

La combinación de reperfusion farmacológica con abciximab y media dosis de reteplasa o tenecteplasa no debe ser administrada en pacientes de 75 años de edad o mayores porque aumenta el riesgo de ICH

Tratamientos fibrinoliticos

Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST

Absolutas

Hemorragia intracerebral previa

Malformaciones arteriovenosas conocidas

Neoplasia intracraneal maligna (primaria o metastasica)

Absolutas

EVC isquémico en últimos 3 meses (excepto dentro de las ultimas 3 horas)

Sospecha de disección aortica

Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación)

Trauma facial o craneal significativo en los últimos 3 meses

Relativas

Hipertensión arterial sistémica con pobre control, severa y/o crónica

Hipertensión descontrolada severa o presentación (TAS >180mmHg o TAD > 110mmHg)

Historial de EVC isquémico mayor a 3 meses, demencia, patología intracraneal conocida

RCP traumático o prolongado (> a 10 minutos) o cirugía mayor (< a 3 semanas)

Hemorragia interna reciente (ultimas 2 a 4 semanas)ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Relativas

Punciones vasculares no compresibles

Exposición previa a estreptoquinasa (hace mas de 5 días) o reacción alérgica previa

Embarazo

Ulcera péptica activa

Uso actual de anticoagulantes: mientras mayor sea el INR, mayor el riesgo de hemorragia

Despues de trombolisis

En las primeras 3 horas después de iniciar trombolisis se deben vigilar:

El patrón de elevación del ST

Ritmo cardiaco

Síntomas clínicos

Criterios de reperfusion

Alivio de los síntomas

Mantenimiento o restauración de la estabilidad hemodinámica y/o eléctrica

Reducción del 50% de la elevación por lesión del ST inicial en un EKG de control tomado después de 60-90 minutos de inicio de la trombólisis

Lavado enzimático

Patrones de respuesta a la trombólisis

Criterios de reperfusion

Si no se presenta ninguno de ellos es indicio de fallo en la terapia trombolitica y el paciente es candidato a una intervención coronaria percutánea de emergencia

Angioplastia coronaria primaria en IAM

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed

•Masculino•50 años•Medianoche•70 minutos de precordalgia•IAM inferior

•Angiografia realizada a los 45 mins de su llegada a urgencias

•Oclusion del 100% de la coronaria derecha

•Se pasa guia a traves de la obstruccion (un trombo fresco), permitiendo perfundir parte distal

•Se coloca stent coronario recobrando el flujo local y deteniendo el potencial daño miocardico extenso

Disminución en riesgo absoluto de mortalidad, a 30 días de la reperfusion

Heparina no fraccionada

Debe ser administrada IV post trombólisis no selectiva (estreptoquinasa) en pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (IAM anterior o extenso, embolia previa, trombo conocido en VI)

Se debe monitorizar diariamente la cifras de plaquetas en pacientes tratados con heparina no fraccionada

Las heparinas de bajo peso molecular pueden ser usadas como alternativa a la no fraccionada en <75 años sin evidencia de falla renal (creatinina <2.5mg/dL en hombres y <2mg/dL en mujeres).

Enoxaparina

Las heparinas de bajo peso molecular no mejoran la terapia trombolitica, pero disminuyen la tasa de reoclusion de la arteria infartada, de reinfarto, de eventos isquémicos recurrentes

Aspirina

Una dosis diaria de aspirina deberá de ser administrada de por vida en todos los pacientes que tuvieron IAM CEST

Clopidogrel

En pacientes sometidos a cateterismo cardiaco con implantación de stents coronarios, se debe administrar una dosis diaria de clopidogrel por:

1 mes en stents metálicos solamente3 meses en stents medicados con sirolimus6 meses en stents medicados con paclitaxelHasta 12 meses en pacientes sin riesgos de

sangrado

Disminución en la mortalidad en el IAM, asociada a clopidogrel + ASA

Tratamientos adyuvantes

Es razonable el iniciar terapia con abciximab tan pronto como sea posible antes de una intervención coronaria percutánea, ya sea con o sin stent, en pacientes con IAM CEST

Tratamientos adyuvantes

El tratamiento con tirofiban o eptifibatide puede ser considerado antes de una intervención coronaria percutánea primaria en pacientes con IAM CEST

Deberá ser administrado <24 horas del inicio del IAM CEST, idealmente después de concluida la terapia trombolitica y que la TA se ha estabilizado, en pacientes con:

Pacientes con IAM anterior

Congestión pulmonar

Fracción de eyección del VI < a 40%

En ausencia de hipotensión (TAS <100mmHg o <30mmHg de la basal)

Mortalidad en pacientes tratados por IECA en falla cardiaca post IAM

ARA II

Puede administrarse Valsartan o Candesartan en personas con intolerancia a los IECAs, con evidencia radiográfica de falla cardiaca o fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 40%

Insulina

Una infusión de insulina esta recomendada para normalizar los niveles de glucemia en pacientes con IAM CEST o evolución complicada, en las primeras 24-48 horas

Electrolitos

Si existen déficits de electrolitos, como magnesio, deben corregirse, especialmente pacientes que estaban tomando diuréticos previo al inicio del IAM CEST

Magnesio

Es razonable que episodios de taquicardia ventricular tipo Torsade de pointes, asociados a intervalo QT prolongado, sean tratados con 1-2 gramos de sulfato de magnesio administrados en bolo intravenoso para 5 minutos

Calcio antagonistas

Es razonable la administración de verapamil o diltiazem en pacientes en los cuales los betabloqueadores son inefectivos o están contraindicados (broncoespasmo).

Alivio de la isquemia en agudo

Control de una FARVA o FA o flutter después de un IAM CEST

En ausencia de ICC, disfunción ventricular izquierda o BAV

Calcio antagonistas

El diltiazem y el verapamil están contraindicados en pacientes con IAM CEST y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca congestiva asociadas

Calcio antagonistas

La forma de liberación rápida del nifedipino esta contraindicada en el manejo del IAM CEST, debido a la activación simpatica refleja, taquicardia e hipotensión asociadas a su uso

Uso de estatinas

Asociación entre apego a guías hospitalarias y mortalidad en hospital

JAMA 295:1912-20, 2006

Espectro clínico de estados hemodinamicos

Conclusiones

Tiempo es miocardio

Es igualmente importante un diagnostico oportuno, tratamiento precoz y mantenimiento adecuado en la fase subaguda y crónica del IAM

Aun falta mucho para estar a la altura de los protocolos actuales del manejo en IAM

GRACIAS

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