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Residente Inmaculada Concepción Sánchez López. Diciembre de 2013
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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Inmaculada C. Sánchez López
R1 MFYC C.S. Vistalegre-La Flota
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
1. Conceptos iniciales2. Epidemiología y Factores de riesgo3. Etiología4. Formas de presentación5. Cistitis aguda no complicada6. Cistitis de repetición7. Pielonefritis aguda8. ITU en el embarazo9. ITU en el varón10. Puntos claves
DEFINICIONES Bacteriuria
ITU inferior: uretra y/o vejiga ITU superior o pielonefritis: pelvis y/o parénquima
renal
ITU no complicada ITU complicada
ITU recurrenterecaída
reinfección
Embarazadas; Varones; Alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario; ID; Manipulación urológica reciente; Sondaje
vesical; Gérmenes MR
Mismo microorganismo
Distintos microorganismos
Asintomática (sin síntomas urinarios)
EPIDEMIOLOGÍA Motivo frecuente de consulta en AP y Urgencias. Incidencia variable con edad, sexo y otros factores. + frecuente en
Salvo en
Incidencia: 40-50% en mujeres -> 20-40% recurrencias 2-3 veces superior en DM 2-8% con bacteriuria asintomática
Neonatos <3 meses
>50-65 años (prostáta)
FACTORES DE RIESGO
¿QUÉ LAS PUEDE OCASIONAR?
E. Coli es el microorganismo más
frecuentemente aislado en las ITU
(80-90%)
SD. CLÍNICOS DE PRESENTACIÓN DE ITU:
Bacteriuria asintomática Cistitis aguda no
complicada Cistitis recurrente Pielonefritis ITU complicada ITU en embarazo
Bacteriuria asintomática Cistitis ITU en paciente sondado Prostatitis Pielonefritis
En la mujer: En el varón:
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER NO EMBARAZADA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:1. Anamnesis2. Exploración física3. Pruebas complementarias
ANAMNESIS Clínica: Síntoma princeps Síntomas irritativos (polaquiuria; tenesmo; urgencia) Otros síntomas:
Ante una mujer con disuria preguntar:1. Antecedentes familiares y personales
2. Edad
3. Historia sexual y ginecológica
4. Posibilidad de embarazo
5. Duración, frecuencia, gravedad y localización de la disuria
6. Asociación con secreción vaginal y sus características -> vulvovaginitis
7. Sangrado vaginal espontáneo o postcoital -> cervicitis o atrofia vaginal
8. Dispareunia -> vulvovaginitis o uretritis
Disuria
1. Dolor suprapúbico2. Sensibilidad en pelvis3. Febrícula (raramente)4. Hematuria (40%) NO afecta al pronóstico
ANAMNESIS7. Asociación de síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos, naúseas y/o
vómitos, dolor en FR) -> PNA
8. Asociación con síntomas irritativos ->Probabilidad de ITU 80-90%
ANAMNESIS DD:1. Vulvovaginitis -> leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal2. Uretritis -> sin piuria y urocultivo -.3. PNA4. Cistitis intersticial -> dx de exclusión de mujeres con dolor
suprapúbico de >3m con sd miccional, sin evidencia de infeccion u otro proceso.
5. Nefrolitiasis -> disuria y hematuria
Exploración Física1. Estado general y Tª2. Palpación y percusión del abdomen3. Palpación y percusión de FR. PPR + sugiere PNA4. Examen pélvico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Como ayuda para el diagnóstico de cistitis tenemos:1. Tira reactiva de orina2. Urocultivo3. Otras pruebas como Ecografía de vías urinarias, Rx
simple de abdomen,…
En ausencia de FR de ITU complicada, y clínica clara (2 o más síntomas) de cistitis aguda sin clínica vaginal, se puede empezar un tratamiento antibiótico empírico,
SIN NECESIDAD DE NINGUNA OTRA PRUEBA DE LABORATORIO.
TIRA REACTIVA DE ORINA
densidad
pH
Leucocituria
Nitritos
Proteinuria
glucosuria
bilirrubina
Hb y eritrocituria
control
Si ambas reacciones
químicas son +, la sensibilidad y la especificidad
de la prueba aumentan a un
90% y 98% respectivamente.
UROCULTIVO
En la recogida de la muestra de orina se deben indicar a las pacientes, los siguientes pasos:
1. Lávese las manos.2. Lávese los genitales externos y zonas próximas con agua y jabón y
séquese de delante a atrás con una gasa o paño limpio.3. Sepárese bien los labios mayores con la mano y comience a orinar en el
water (de cara a la cisterna de éste) dejando pasar una buena cantidad de orina.
4. A continuación, orine un poco en el frasco evitando que el chorro de orina toque la región genital.
5. Recoger el chorro medio de la primera orina de la mañana.6. Emplear un frasco estéril.7. Enviar la orina antes de que pase una hora al Servicio de Microbiología.
Técnica correcta de recogida del urocultivo
UROCULTIVOIndicaciones para realizar un urocultivo:
En cistitis aguda no complicada NO es necesario urocultivo
pretratamiento ni post-tratamiento
TRATAMIENTO En la mayoría de los casos se consideran ITU no complicadas Medidas generales
Pautas de tto antibiótico empírico: Monodosis -> Fosfomicina trometamol 3g vo DU 3-5 días
7 días -> ancianas, embarazadas, DM, ID, anomalías anatómicas o funcionales, ant de ITU en infancia, ant de recurrencias o riesgo de PNA subclínica
Adecuada hidratación
Tratamiento analgésico para el dolor
Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h.
Cefalexima 250-500 mg/6h.
Cefuroxima axetilo 250 mg/12h.
FQ: Norfloxacino 400mg, Ofloxacino 200mg, Ciprofloxacino 250 mg/12h. Pauta alternativa, no 1ª línea
CISTITIS RECURRENTE Incidencia: 20-40% de mujeres Debe realizarse urocultivo pre y post-tratamiento
Tratamiento de reinfecciones
1 o 2 episodios/año
3 o más episodios/año
Tratamiento empírico de
cistitis aguda no complicada
aislada
Tratamiento empírico x 7-10 días
¿Relación con el coito?
SíNo
Profilaxis postcoital
(eficacia del 95%)
·Valorar tratamiento profiláctico (6-12m):1. Profilaxis diaria o días alternos (eficacia
95%)2. Estrógenos tópicos en postmenopausia3. Autotratamiento4. Zumo de arándanos ??5. Vacuna (oral, vaginal)??
Cotrimoxazol 40/200 mg Fosfomicina cálcica 500 mg Fosfomicina trometamol
3g/10 d. Nitrofurantoína 30-100 mg Cefalexina 125 mg
CISTITIS RECURRENTE Recomendaciones habituales (no demostrada su
eficacia): Ingesta abundante de líquidos Micción postcoital Limpieza perineal de delante hacia atrás Ducha mejor que baño Evitar prendas ajustadas Modificación del IMC
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
Infección de vía urinaria superior (pelvis y parénquima renal) Clínica: a. Fiebre>38ºCb. Escalofríosc. Dolor lumbar o en fosa renal
d. Otros: Naúseas y/o vómitos; Cefalea; Anorexia; Mialgias; Diarrea. El sd miccional NO siempre está presente.
Tríada clásica
Criterios de derivación hospitalaria en PNA:
Signos de bacteriemia Vómitos persistentes
Embarazo Dificultad para el tto o seguimiento
Dudas diagnósticas Dolor intenso
Obstrucción urinaria
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
Debe realizarse urocultivo previo al tratamiento Tratamiento:1. Medidas generales
2. Tratamiento antibiótico empírico x 10-14 días
Buena hidratación oral
Tto antipirético
Fiebre a las 48-72 horas
Derivación al hospital
SíNo
Continuar tto durante 10-14
días
Antibióticos utilizados por vía oral:
Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg /8h.
Cefuroxima axetilo 500 mg /12h.
Norfloxacino 400 mg /12h.
Ciprofloxacino 500 mg /12h.
Si no tolera vía oral:-Antibióticos por vía im los 2-3 primeros días
(Gentamicina 240 mg/24h.)(Cefonicid 1 g/24h.)
+-Continuar con antibióticos habituales por vía oral hasta
completar 10-14 días
ITU EN EMBARAZO En embarazo, bacteriuria asintomática = cistitis !!! Urocultivo a las 10 semanas de gestación (1ª analítica) Urocultivo pre y post-tratamiento
Urocultivo a las 10 sem de EG
+-
Bacteriuria asintomática-ITU
Tto antibiótico empírico x 7 días
Urocultivo tras 1 semana del tto
-
+Recidiva
Tto durante 14-21 días
Repetir a24-28 sem o
si síntomas
+ Reinfección Tto profiláctico hasta el parto
Repetir a24-28 sem o
si síntomas
Antibióticos permitidos:·B-lactámicos·Fosfomicina·Nitrofurantoína·Cotrimoxazol (excepto en 3º T)
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Diagnóstico: Urocultivo. + prevalente en la mujer y aumenta con la edad Evolución en mujeres: 50% cistitis, 4.5% PNA y 20-40% resolución
espontánea Tratamiento según antibiograma durante 7 días. NO en todos los
casos. Seguimiento: urocultivo tras el tto para comprobar esterilidad de la
orina
Indicaciones de tratamiento en bacteriuria asintomática
Niños < 5 años y reflujo vesicoureteral (A-III)
Embarazadas (A-III)
Antes y después de cirugía urológica-prostática (A-I)
Previo a manipulación urológica mayor (con sangrado de mucosa) (A-III)
Mujeres con sondaje vesical con persistencia de bacteriuria 48 h. después de retirada de la sonda (B-I)
CISTITIS Y PNA EN EL VARÓN Patología poco frecuente FR: HBP; manipulación urológica previa; sonda uretral;
litiasis; vejiga neurógena; coito anal y ausencia de circuncisión.
Considerar ITU complicada-> Recomendación de evaluación urológica
Clínica y EF: igual, + tacto rectal si precisa DD Prostatitis aguda Tacto rectal
Prostatitis crónica Cistitis recurrente
Uretritis Gonococo y Chlamydia Tto específico
CISTITIS Y PNA EN EL VARÓN Debe realizarse urocultivo pre y post-tratamiento. Tratamiento: CISTITIS
PNA Tratamiento antibiótico empírico durante 10-14 días
Siempre requiere estudio urológico
En la mayoría de los casos ingreso hospitalario
Tras 2º episodio->estudio urológico
PUNTOS CLAVE La causa más frecuente de disuria en una mujer es una ITU;
pero preguntar sistemáticamente por la presencia de flujo vaginal en las mujeres con síndrome miccional.
La asociación de disuria con otros síntomas irritativos, y en ausencia de clínica vaginal, hace que la probabilidad de cistitis aguda sea del 80-90%, por lo que se puede tratar con antibióticos de forma empírica.
Las pruebas de laboratorio no siempre tenemos que realizarlas, pero si tienen utilidad diagnóstica si hay dudas.
Recordad las indicaciones de realización del urocultivo. Conocer las pautas de tratamiento antibiótico empírico
recomendadas, tras el ajuste con el patrón etiológico y de resistencias bacterianas más frecuente en nuestro medio.
BIBLIOGRAFÍA Guía de Actuación en Atención Primaria 4ª Ed. Semfyc Manual de exploración física basado en la persona, en el
síntoma y en la evidencia Semfyc Manual de enfermedades infecciosas en Atención
Primaria 3ª Ed. Semfyc Guía Terapeútica en Atención Primaria basada en la
selección razonada de medicamentos (murciasalud) www.san.gva.es/documentos/246911/251004/guiasap0
22infecurinaria.pdf Internet
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
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