Logic của bệnh án

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN(LOGIC CỦA BỆNH ÁN)

BS. Nguyễn Thế Dũng

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Bước 1 = ?

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Bước 1 = Thu thập thông tin

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Bước 2 = ?

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Bước 2 = Xử lý thông tin

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Thu thập thông tin = ?

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Thu thập thông tin (ban đầu, chủ quan) = Hỏi bệnh + Khám bệnh

Hỏi bệnh + Khám bệnh = Lâm sàng (tại giường bệnh)

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh Bệnh nhân kể Chốt các triệu chứng

(Triệu chứng chủ quan của bệnh nhân)

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Khám bệnh = ?

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Khám bệnh = Sử dụng các giác quan khám phá các triệu chứng Nhìn, Sờ, Gỏ, Nghe, ...

(Triệu chứng chủ quan của thầy thuốc)

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Xử lý thông tin = ?

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Xử lý thông tin = Sàng lọc thông tin + Lý luận

Sàng lọc thông tin + Lý luận = Kết quả (chẩn đoán)

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Sàng lọc thông tin

Sắp xếp các thông tin lâm sàng (TTLS) theo thứ tự quan trọng (TTLS 1, TTLS 2, TTLS 3,…)

Càng ít càng tốt Đủ

(Sàng lọc = Lấy cái cần = Bỏ cái không cần)

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Lý luận (biện luận lâm sàng) = ?

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Biện luận lâm sàng Từ các TTLS, sắp xếp các chẩn đoán (∆) theo thứ tự phù hợp với xác suất chẩn đoán từ cao đến thấp TTLS 1 → ∆ 1, 2 TTLS 2 → ∆ 1, 3 TTLS 3 → ∆ 1, 2

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Biện luận lâm sàng

∆ 1 = ∆ sơ bộ

∆ 2, 3 = Các ∆ phân biệt

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Biện luận lâm sàng Sự sắp xếp này có xác suất sai lầm vì Có nhiều thông tin chưa biết Sự chủ quan của bệnh nhân, của thầy thuốc (sự vật thì khách quan nhưng con người thì chủ quan) *Tài nghệ của thầy thuốc (tài năng + nghệ thuật) *Trực giác (nhạy bén) lâm sàng của thầy thuốc (Flair clinique) *Không có bệnh, chỉ có người bệnh, phải “ôm” người bệnh mà học

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Chưa xác định được ∆ chúng ta phải làm gì?

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Phải thu thập thêm các thông tin phù hợp với ∆ sơ bộ

∆ phân biệt

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Bằng cách nào?

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Bằng các phương tiện máy móc (Cận lâm sàng = Ở phòng xét nghiệm)

Cận lâm sàng = Phương tiện nối dài, tăng cường giác quan

Cận lâm sàng giúp thầy thuốc “thấy” cái không “thấy”

(Thu thập thông tin khách quan)

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Các thông tin cận lâm sàng (TTCLS) giống như các TTLS (được sàng lọc) phải được cân nhắc thực hiện

Càng ít càng tốt Đủ

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Xác định ∆

TTLS 1 TTCLS 1 TTLS 2 TTCLS 2 TTLS 3 TTCLS 3

∆ được xác định

CÁC CHÚ Ý

Lý do khám bệnh (Lý do nhập viện) = Chìa khóa chẩn đoán

*Chìa khóa thì chỉ có 1, vậy càng ít càng tốt nhưng phải đủ

CÁC CHÚ Ý

Tóm tắt bệnh án

Sắp xếp các thông tin theo thứ tự quan trọng

Càng ít càng tốt Đủ

(Tóm tắt = Ít + Đủ)

CÁC CHÚ Ý

Dịch tễ học (Epidemiology) Epidemiology as defined by Last is “the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations, and the application of this study to the prevention and control of health problems”

CÁC CHÚ Ý

Yếu tố dịch tễ học là yếu tố then chốt, chỉ điểm chẩn đoán một bệnh truyền nhiễm

Nếu không có yếu tố dịch tễ học thì không có bệnh truyền nhiễm đó

CÁC CHÚ Ý

Ngày nhập viện = Ngày thứ mấy của bệnh sử

(Đối với một số bệnh cấp tính phải chú ý giờ thứ mấy của bệnh sử, ví dụ nhiễm não mô cầu tối cấp)

* Ngày làm bệnh án sau ngày nhập viện hay bệnh nhân được chuyển viện (Sử dụng các thông tin có trước trong hồ sơ bệnh án)

CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

Bệnh án là một áng văn khoa học, nghệ thuật, là tài sản trí tuệ quý báu

CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

1. Giới thiệu bệnh nhân (hành chánh) Tên Giới Tuổi (tháng nếu bằng hay dưới 24 tháng, ngày nếu bằng hay dưới 30 ngày) Môi trường sinh sống (địa chỉ) Môi trường làm việc (nghề nghiệp) Ngày Giờ nhập viện Ngày Giờ làm bệnh án

CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

2. Lý do khám bệnh (Lý do nhập viện) Nếu bệnh nhân được chuyển viện Bệnh nhân được BV X chuyển đến với chẩn đoán:… Bệnh nhân nhập BV X vì… 3. Bệnh sử Bệnh nhân nhập viện N hay Giờ thứ mấy của bệnh N1 N2 … 4. Tiền sử 5. Dịch tễ

CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

6. Khám bệnh Sinh hiệu Tổng trạng Vùng tiếp cận Đầu Mặt Cổ - Tai Mũi Họng Ngực - Lưng Bụng Sinh dục Tứ (Phối hợp với Hệ thống tiếp cận: hô hấp, tuần hoàn,...)

CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

7. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân X, nam (nữ), tuổi, nhập viện ngày thứ mấy (giờ thứ mấy) của bệnh, có các vấn đề sau đây: 1. Thường là lý do khám bệnh 2. 3 … *Vấn đề bao gồm Triệu chứng hoặc Hội chứng (TTLS), Kết quả cận lâm sàng (TTCLS), Yếu tố dịch tể, Thông tin âm tính cần thiết

CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

8. Chẩn đoán sơ bộ 9. Chẩn đoán phân biệt 10. Biện luận lâm sàng 11. Cận lâm sàng 12. Chẩn đoán xác định

KẾT LUẬN

Các bước chẩn đoán Bước 1 Thu thập thông tin ban đầu (lâm sàng) = Hỏi bệnh + Khám bệnh (Thu thập thông tin chủ quan của bệnh nhân, của thầy thuốc) Bước 2 Xử lý thông tin lâm sàng = Sàng lọc thông tin + Lý luận = Chẩn đoán Bước 3 Thu thập thêm thông tin (cận lâm sàng) (Thu thập thông tin khách quan đối với bệnh nhân lẫn thầy thuốc) Bước 4 Xác định chẩn đoán