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HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ALTA NO VARICOSA
EDUAR SAJONERO DUARTE
INTERNO HOK
UNIVERSIDAD LIBRE - BARRANQUILLA
DEFINICIÓN
La perdida hemática proximal al Angulo de Treitz
Hematemesis, melenas, rectorragia
80-90% son de causa no varicosa
La ulcera peptica 40-50%
95% AINE y/o a la presencia de H. pylori
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año.
Tasa de mortalidad de 10 %,
ascendiendo al 35 % para los pacientes
internados.
El 33 % corresponde a
pacientes hospitalizados por otras patologías, especialmente en unidades criticas.
Más frecuente en varones mayores
de 60 años.
Etiología
Ulcera péptica 30-50 %
Mallory – Weiss 10-20 %
Gastropatía erosiva 0-15 %
Esofagitis 5- 10 %
Neoplasias 1-2 %
Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Y
PRONÓSTICA Y
TRATAMIENTO INICIAL
Protocolos específicos y con un manejo multidisciplinario
Especialistas en urgencias, gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermería
Confirmación de la hemorragia
digestiva alta y colocación de sonda
nasogástrica
el 85% de las hemorragias digestivas graves son de origen
alto y la manifestación inicial puede ser una
rectoraría.
Confirmar la hemorragia si se objetivan restos
hemáticos.
Aspirado con sangre roja tiene valor pronostico:
• predecir una mayor probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz
debe retirarse tras valorar el aspirado
gástrico
Confirmación de la hemorragia digestiva
alta y colocación de sonda nasogástrica
El aspirado gástrico puede ser normal incluso en casos
de HDA activa:
Sangrado duodenal y
píloro continente
realizar una EVDA como medida inicial en pacientes
con rectoraría e inestabilidad
hemodinámica
Valoración y corrección de la
alteración hemodinámica
PA, FC, valorando los
signos y síntomas de compromiso
hemodinámico (sudoración,
palidez, oliguria, etc.)
pacientes inestables se
recomienda la colocación de 2 vías periféricas
de grueso calibre para
perfusión rápida de líquidos.
hemograma, bioquímica
incluyendo urea, función hepática
y renal y coagulación) y
pruebas cruzadas.
se completara la anamnesis y la
exploracion fisica y se
procederá a practicar una gastroscopia
urgente.
Corrección de la anemia y de las
alteraciones de la coagulación
La indicación de transfusión:
• Comorbilidad de base, el grado de repercusión hemodinámica, el riesgo de recidiva y la existencia de sangrado activo.
• hemoglobina < 7 mg/dL
• para alcanzar unas cifras entre 8-9 mg/dL
Corrección de la anemia y de las
alteraciones de la coagulación
corregir los trastornos de la coagulación
mediante la utilización de plasma o
crioprecipitados.
pacientes con alteraciones de la
coagulación o tratados con
anticoagulantes.
si presentan valores de anticoagulación supraterapeuticos.
(INR) en el rango terapeutico (1,5-3).
No hay evidencia concluyente
Otras medidas previas a la
gastroscopia
La administración de un procinetico (eritromicina) antes de la endoscopia comporta una disminución de la necesidad de repetir la gastroscopia.
mejorar la visualización en pacientes en los que la endoscopia inicial no fue diagnostica debido a la presencia de abundantes restos hemáticos.
El TT previo a la gastroscopia con IBP a dosis altas reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y la necesidad de aplicar terapeutica endoscopica
Gastroscopia: valoración diagnóstica
y terapéutica inicial
Realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso.
Permite la estratificación del riesgo de recidiva y el
tratamiento endoscópico.
< 12 h: podría inducir estancias mas cortas y costes
mas bajos y reducir la necesidad de transfusión.
• Aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinamica, Hb < 7 mg/dl y recuento de leucocitos > 12
Valoración pronostica
Antes como después de la endoscopia.
Rockall y la de blatchford.
La escala de blatchford
utiliza datos clínicos y de laboratorio
Rockall incluye también variables
endoscópicas.
Criterios para el alta precoz
Ulcera de base limpia o mancha de hematina
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de enfermedades graves
Fácil acceso al hospital
Adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.
Factores que permiten identificar a los
pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad
tras el tratamiento endoscópico
Clínicos:
• Edad Avanzada, Comorbilidad Grave Y Shock Hipovolémico.
Endoscópicos:
• La Ulcera Péptica,
• Ulceras De Tamaño Superior A 2 Cm,
• Hemorragia Activa En Al Momento De La Endoscopia Especialmente Hemorragia Pulsátil Y La Localización En La Cara Posterior De Bulbo O Porción Alta De La Curvatura Menor Gástrica.
Tratamiento endoscópico
El 80% de las HDA cede de forma espontanea.
El 20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrágica.
La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse a partir de los estigmas endoscópicos de alto riesgo descritos por forrest.
Tratamiento endoscópico
• El tratamiento endoscópico reduce significativamente la probabilidad de recidiva, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad.
Forrest I y IIa
• se recomienda lavado vigoroso y realizar tratamiento en función de la lesión subyacente.
• Si no se desprende el coagulo, se recomienda tratamiento mediante inyección a su través.
Forrest IIb
• no esta indicado tratamiento endoscópico ya que la probabilidad de recidiva es muy bajaForrest III
Tratamiento médico
Tras la terapia endoscópica
Administrar IBP IV
• La dosificación recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido de perfusão intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.
IBP a doses estandar por via oral
• 4 semanas para una ulcera duodenal y 8 para la gástrica
Inicio de dieta
• Forrest III
• después del tratamiento endoscópico
• Si existe un riesgo muy alto de recidiva, dieta liquida durante las primeras 24-48 h
TRATAMIENTO DEL FRACASO
INICIAL E INDICACIONES
QUIRÚRGICAS
Recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento
endoscópico.
Realización de una segunda endoscopia
asociada a tratamiento
endoscópico.
Realización de una angiografía con embolización
selectiva del vaso sangrante.
Cirugía
PROFILAXIS SECUNDARIA
El diagnostico y tratamiento de la infeccion por H. Pylori
Adecuada gastroproteccion en pacientes que requieren tomar aine
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