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MANEJO DEL PACIENTE EN ETAPA TERMINAL
DRA. ATALI FLORES GUTIERREZAnestesióloga - algóloga
I. INTRODUCCIÓN
En México la tasa de mortalidad por cáncer es de 45.3 por 100,000 hab., más del doble que la reportada en E.U.A.
8 de cada 10 enfermos de cáncer fallecen y pasan por una fase terminal de la enfermedad.
Un estudio del Instituto Nacional de Cancerología mostró que las pacientes con cáncer cervicouterino en fase avanzada, presentan en promedio 10 síntomas que deterioran su calidad de vida.
I. INTRODUCCIÓN
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
Surge como una respuesta a la necesidad de atender al paciente y familia de manera integral, cubriendo los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
II. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
1.- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable
2.- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico
3.- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes
4.- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte.
5.- Pronóstico de vida menor de 6 meses
III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
RECORDAR NO ETIQUETAR A UN ENFERMO
TERMINAL COMO UN PACIENTE POTENCIALMENTE CURABLE
III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
¿ QUÉ PACIENTES SE INCLUYEN ?
Cáncer
SIDA
Enfermedades motoneurona
Insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática)
III. OBJETIVOS Y BASES
BASES DE LA TERAPEUTICA
Atención integral en todos sus aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales
El enfermo y la familia son la unidad a tratar
Promoción de autonomía y dignidad al enfermo
Superar el “no hay nada más que hacer”“no hay nada más que hacer”
Crear una atmósfera de confort, respeto y comunicación
III. OBJETIVOS Y BASES
INSTRUMENTOS BÁSICOS
1.- Control de síntomas
2.- Apoyo emocional y comunicación con la familia
3.- cambios en la organización que permitan trabajo interdisciplinario
4.- Equipo multidisciplinario
IV. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
A) Evaluar antes de tratar
B) Explicar las causas de estos síntomas en términos el paciente pueda comprender
C) La estrategia terapéutica debe ser mixta
D) Monitorización de los síntomas con instrumentos estandarizados
E) Atención de los detalles para optimizar el grado de control de síntomas
V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
El dolor es una experiencia sensorial y
emocional no placentera relacionada
con daño potencial o real del tejido, o
descrita, en términos de dicho daño
I.A.S.P.
DEFINICIÓN
V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
Es lo que el paciente dice que le duele, describe y NO lo que los demás piensanque debe de ser
V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
OBJETIVO: PREVENIR EL DOLOR
Resultados de dosis en horario fijo:Resultados de dosis en horario fijo:
Menor consumo del medicamento
Menor grado de sedación
Mejor control de dolor
Mayor confianza
Menor miedo al dolor
V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
SUBLINGUALINTRAVENOSO (infusión continua o bolo) SUBCUTANEOINTRAMUSCULAR (?)Otras: epidural, espinal.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
¿QUE RESTRINGE EL USO DE OPIÁCEOS PARA
ALIVIO DEL DOLOR?
Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8
1. Falta de conocimientos, falsos prejuicios (mitos) y exageradas limitaciones en la disponibilidad de opiáceos para el tratamiento médico del dolor.
2. Opiáceos en la actualidad representan analgesia segura
3. Opio fobia exagerada causa sufrimiento y dolor innecesario en los pacientes
4. Regulaciones que restringen el acceso a quien realmente lo requiere.
VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8
LOS PACIENTES QUE RECIBEN OPIACEOS SE VUELVEN ADICTOS
Dependencia psicológica es el termino medico para el uso compulsivo de una sustancia que se consume a pesar del daño que causa y sin ningún propósito médico, que conlleva cambios aberrantes en el comportamiento.
ADICCIÓN:
Una incidencia de .003%
De 39 000 pacientes sucesivamente internados, 11,882 recibieron opiáceos.
¿Cuántos se volvieron adictos?
VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Reacción a la suspensión abrupta o reversión del medicamento en pacientes que lo han tomado continuadamente por mas de 3 semanas.
Síntomas: ansiedad, nausea, lagrimeo, dolor abdominal ........ coma y muerte)
Es una señal de dependencia física y no es señal de dependencia psicológica.
Destete gradual después de 3 semanas de uso continuado.
VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8
TOLERANCIA
El enfermo siempre va a necesitar cantidades mayores de opiáceos para mantener el mismo nivel de alivio. Será que se esta volviendo adicto?
El enfermo necesita dosis más altas porque la enfermedad aumenta y no porque haya desarrollado tolerancia.
HECHO
MITO
VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA
La tolerancia es un efecto fisiológico normal y La tolerancia es un efecto fisiológico normal y esperadoesperado
La duración de acción se corta con disminución de La duración de acción se corta con disminución de la intensidad de los efectos analgésicos, la intensidad de los efectos analgésicos, euforizantes, depresores del SNC y secundarios.euforizantes, depresores del SNC y secundarios.
Clínicamente se expresa con menor duración de Clínicamente se expresa con menor duración de acción y con menor respuesta analgésica que al acción y con menor respuesta analgésica que al inicio de la terapia. (2 o 3 semanas después)inicio de la terapia. (2 o 3 semanas después)
Tratamiento:Tratamiento: Aumentar la dosis de opiáceo para Aumentar la dosis de opiáceo para obtener mejor efecto analgésico.obtener mejor efecto analgésico.
El desarrollo de la tolerancia El desarrollo de la tolerancia no es universal.no es universal.
Gringauz M, Rabinowitz R., Stay A., Gringauz M, Rabinowitz R., Stay A., Tolerance to the analgesic effect of buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, Tolerance to the analgesic effect of buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, and cyclorphan, and cross-tolerance to morphine. and cyclorphan, and cross-tolerance to morphine. J Anesth. 2001;15(4):204-9.J Anesth. 2001;15(4):204-9.
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
Dolor en cáncer
Estadio
INICIAL 30%
MEDIO 50%
AVANZADO 80%
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
EVALUACIÓN DEL DOLOR
En niños < de 6 años se puede utilizar : OUCHER, Mc Grath, Cheops
Escala frutal análoga
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Escala de graduación numérica
Escala Verbal AnálogaNinguno Leve Moderado Grave Agudísimo
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
OPIOIDES DEBILESAINES
ADYUVANTESVIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
DOLOR MODERADO
OPIOIDES DEBILESAINES
ADYUVANTESVIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
DOLOR MODERADO
AINES YADYUVANTES
CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOSDOLOR LEVE
AINES YADYUVANTES
CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOSDOLOR LEVE
ON
CO
LOG
ICO
Y
DO
LOR
CR
ON
ICO
NO
ON
CO
LOG
ICO
DO
LOR
AG
UD
O
AN
ALG
ES
IA P
RE
VE
NTIV
A
OPIACEOSAINES
ADYUVANTESCONSENTIMIENTO INFORMADO
DOLOR SEVERO
OPIACEOSAINES
ADYUVANTESCONSENTIMIENTO INFORMADO
DOLOR SEVERO
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
Analgésicos más utilizados
Se adquieren SIN receta médicaAutoprescripción frecuente.Utiles para el manejo del dolor leve
Efecto Techo analgésico
No producen tolerancia ni dependencia física.Antipiréticos - Antiinflamatorios - AnalgésicosInhiben la síntesis de prostaglandinas, mediante inhibición de la enzima ciclooxigenasa
AINES
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EFECTOS COLATERALES
RENALES: Toxicidad y daño renal
HEPATICOS: Toxicidad y daño hepático.
GASTROINTESTINALES: Náusea, gastritis, úlcera, sangrado.
HEMATOLOGICOS: Alteración de coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
METODOS TERAPEUTICOSAgente Via
admon
Dosis carga
(mg/Kg)
Dosis
Mantenimiento
(mg/Kg)
Frecuencia
(hora)
Agonistas Morfina VO
SC
IV
0.5-1.0
0.15
0.15
0.5-1.0
0.1-0.2
0.01-0.04/H
4
3-4
CONTINUA
Fentanilo IV 0.008-0.0016
/H
0.0003-0.0016/H
CONTINUA
alfentanilo IV 0.03-0.05 0.06-0.09/H CONTINUA
Agonistas-
antagonistas
Nalbufina SC
IV
0.05-0.1
0.05-0.1
0.05-0.1
0.05-0.1/H
3-4
3-4
Agonista
parcial
Buprenorfina
SL
SC
IV
0.006
0.004
0.004
0.004
0.002
0.002/H
6-8
6
6
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Receptores opiáceosReceptores opiáceos
+ + + + ++
Tipo de OpiáceoTipo de Opiáceo
Actividad Agonista Actividad Agonista ActividadAntagonistaActividadAntagonista
mu kappa sigma mu kappa mu kappa sigma mu kappa sigmasigma
Antagonistas Puros (naloxona)
AgonistasAntagonistas (nalbufina)
Agonistas Parciales(buprenorfina)
Agonistas Puros(morfina, codeína, metadona, fentanil
+ + + + + +
++ ++
+ ++ +
4 8 10 14 16 20 24 4 8 10 14 16 20 24 HorasHoras
VallesVallesde de dolordolor
DolorDolor
AnalgesiAnalgesiaa
ToxicidaToxicidadd
PRNPRN
P.R.N
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
DolorDolor
AnalgesiAnalgesi
a a
ToxicidaToxicidadd
00 22 44 66 8 8 HorasHoras
ImpregnaciónImpregnación
RescateRescate
MantenimientoMantenimiento
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EFECTOS AGUDOS ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOSEFECTOS AGUDOS ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS
PD.: No importa que tan intenso sea el efecto, se corrige disminuyendo dosis o el intervalo de administración o revirtiendo parcial o totalmente el efecto con naloxona
Pacientes vírgenes al uso de Pacientes vírgenes al uso de opiáceos las primeras 24-72hrsopiáceos las primeras 24-72hrs
Pacientes vírgenes al uso dePacientes vírgenes al uso deopiáceos las primeras 24-48hrsopiáceos las primeras 24-48hrs
Depresión Respiratoria(naloxona)Retención Urinaria(sondeo)Prurito(antihistamínicos, naloxona*)
Nausea(metoclopramida)Vómito (metoclopramida,cisaprida)Estreñimiento(fibra, agua, masaje y laxantes)Mareo (difenidol)Sedación(metilfenidato)
Pacientes sensibles, de bajo peso, con falla hepática o renal
VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EFECTOS CRONICO ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS
•Disturbios del Sueño(benzodiacepina*)•Euforia(benzodiacepina*)•Mioclonias(rotación de opiáceo)•Convulsiones(rotación de opiáceo)•Alucinaciones(haloperidol)
•Tolerancia•Dependencia física•Abolición de efectos •constipación
•Acumulación de metabolitos tóxicos•Insuficiencia renal•Insuficiencia hepática
Pacientes de uso crónico con enfermedad de base
Pacientes de usocrónico común de 1 mes a años
VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
ESTREÑIMIENTOAparece 90% Causas principales
Inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas,fármacos
Administrar laxantes en forma profiláctica cuando se admon opiodes*
ReguladoresDetergentesOsmóticosDesimpactación
*Descartar siempre obstrucción intestinal
VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
NÁUSEAS Y VÓMITOSpresentes 60% casos
Sec.al cáncer Edema cerebral
Obstrucción intest
Hipercalcemia
hepatomegalia
Toxicidad tumoral
Lesión gástrica
Dolor
Estreñimiento
Sec. Tratamiento
Quimioterapia
Radioterapia
Fármacos
Sin relación con cáncer o tratamiento
Uremia
Úlcera péptica
Infección
VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
NÁUSEAS Y VÓMITOTratar las causas reversibles y elección V.OVómitos por opioides
Metoclopramida, haloperidol
Vómitos por quimioterapiasOndansetron, dexametasona, lozazepan
Estásis gástricoMetoclopramida y/o procinéticos
Vómitos por hipertensión intracranealdexametasona
Obstrucción intestinalHaloperidolbuscapina
IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
TOS
PRODUCTIVA
SECA
Pac. Incapaz de toser:
*opioides: codeina, morfina
*Buscapina oral o SC*nebulizaciones
Pac capaz de toser:•Humidificar ambiente
•Mucolíticos•antitusivos
*antitusivos centrales: Codeína, morfina*dextrometorfan*dexametasona
•Nebulizar lidocaina
IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
DISNEA
Presente 40-55%Descartar si tiene relación con la neoplasia o el tratamientoSi tiene relación
Medidas generalesHumidificar ambiente, oxigeno, levantar cabecera
AnsiolíticosVía oral, sublingual, subcutánea, intramuscular
Morfinacorticoides
X. ESTERTORES PREMORTEM
Son los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de los pacientes terminales y son provocados por acumulación de secreciones
Utilizar buscapina 10-20 mg cada 6/8 hrs por vía subcutánea
XI. FIEBRE TUMORAL
Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas
AINE´s (Naproxeno250mg/12hrs)Suprime fiebre tumoral pero no sec a infecciones
XII. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
COMUNICACIÓN ABIERTAObjetivos
InformarOrientar apoyar
ComponentesMensajeEmisorReceptor
Lenguaje no verbalESCUCHAR
Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.
XIII. ATENCIÓN A LA FAMILIA
Educación a la familiaSoporte práctico y
emocionalAyuda en rehabilitación
Servicios de Apoyo
Recursos Humanos
Recursos Físicos
XIV. LOS ÚLTIMOS DÍAS: ATENCIÓN A LA AGONÍA
¿cómo será la muerte?
¿tendrá convulsiones?
¿sangrará?
¿vomitará?
¿se ahogará?
¿cómo reconoceré que ha muerto?
¿qué tengo que hacer ahora?
XV. URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA
Sofocación
Hemorragias masivas
ConvulsionesCrisis de claudicación familiar (descompensaciones)
Síntomas mal controlados
Sentimientos de pérdida, miedos
Depresión, miedo, ansiedad
Dudas sobre el tratamiento o evolución
Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.
XVI. DUELO
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
Tareas:AceptarSufrirAjustequitar
Objetivos de la orientación:Aumentar la realidad de la penaAyudar al doliente a expresar su efectividadVencer impedimentos para un reajuste después de la pérdidaEstimular para decir “adiós”
XVII. ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145
MODELO DE ATENCION DE CUIDADOS PALIATIVOS
Consulta ambulatoria
Visita domiciliaria
Hospitalización
Consejería familiar
Asesoría telefónica
Vigilancia Estrecha
Distribución actual de recursos contra el cáncer
Distribución propuesta de recursos contra el cáncer enpaíses desarrollados
Distribución propuesta de recursos contra el cánceren países en desarrollo
Tratamiento anticáncer
Alivio del doloren el cáncery tratamientopaliativo
Tratamiento anticáncer
Alivio del dolor en elcáncer y tratamiento
paliativo
Tratamiento anticáncer
Alivio del dolor en el cáncer ytratamiento paliativo
Al momento del diagnóstico Muerte
Al momento del diagnóstico Muerte
Al momento del diagnóstico Muerte
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