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Neumonia asociada al ventiladorDr. Sebastián Betancur
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Sebastián Betancur L
Neumonía que Ocurre en un paciente con Ventilación Mecánica y que esta NO este presente ni en desarrollo al momento de la intubación.
Infección que ocurre luego de 48 horas postintubación en paciente con Ventilación mecánica.
Crib Care Nurs Clin N Am 16 (2004) 349–358Respir Care; 2005 Jun;50(6):714-21
9-27% de pacientes con ventilación mecánica 90% de Infecciones nosocomiales en pacientes de UCI Primera causa de muerte de infección nosocomial 2a Causa mas común de infección nosocomial en USA Neumonía nosocomial: 5-10 /1000 admisiones Incidencia NN aumenta 6-20 veces si VM Aumenta estancia Hospitalaria y en UCI Aumenta costos €9000 – €31000 por caso
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
Riesgo relacionado con el tiempo de VM 3% primeros 5 días 2% 5 – 10 días 1% luego del 10 día
50% se desarrolla <5dias de VM Mortalidad 30 – 70% Mayor mortalidad si: Bacteriemia Infección por Pseudomona o Acinetobacter Manejo medico > Manejo quirúrgico Terapia AB Inefectiva
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
NAV
Factores del
paciente
Factores del Ambiente y Dispositivos
Filtración de Secreciones y
patógenos orofaríngeos
Inoculación directa Vs
Hematógena
Tubo orotraqueal
ColonizaciónGravedad de la enfermedadUso de Abs y MedicamentosInmunosupresión / Nutrición
FómitesPersonal asistencial
Focos periféricosCatéteres, AerosolesPOCO COMUN
Abolición reflejo tusígenoAltera función mucociliarLesión Epitelio traqueal
MODIFICABLES
Supino Distensión gástrica Contaminación de los circuitos Traslados frecuentes Baja presión del balón
NO MODIFICABLES
> 60 años Hombre Patología pulmonar previa Falla Orgánica múltiple Coma Traqueotomía NeuroCx TEC Coma
Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
2 objetivos de Pruebas diagnosticasDefinir NAV ante cuadro clínicoDefinir Patógeno si se confirma NAV
Sospecha clínica por hallazgos de infección: Fiebre de reciente aparición Esputo purulento Leucocitosis Deterioro de oxigenación Progresión o aparición de infiltrados
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Criterios de Johanson (Sens 69% y Esp 75%): Infiltrados en Rx + dos de los siguientes Fiebre Leucocitosis Infiltrados traqueo bronquiales purulentos
Todos los criterios: Esp 90% - Sens 50%
Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes) Falsos Positivos 20 – 25% (1 de cada 4-5 pacientes)
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
Rx Tórax: Sensibilidad > 90% Especificidad < 35%
Broncograma aéreo masivo
Broncograma aéreo localizado Abombamiento de cisura
CPIS: Clinical pulmonary infection score
Valor de 6 hay correlación con NAVMedición al inicio y 72 horas
Sens 66% Espe 62%
VPP 51-60%
Esp > 95%Sen 17%
Esp 42 - 85%Sen 70%
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151Thorax 1999, 54: 867- 873
VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS
TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º
LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50%
SECRECIONES TRAQUEALES
Ausencia No purulentas Purulentas
OXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con SDRA
< 240 sin SDRA
RADIOGRAFÍA Sin infiltrados Infiltrado difuso
Infiltradolocalizado
CULTIVO ASPIRADO TRAQUEAL
< 1000 UFC > 1000 UFC Correlación con Gram
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
PRUEBAS INVASIVAS
LBA FBC + Cepillo protegido Biopsia pulmonar
PRUEBAS NO INVASIVAS
Cultivo esputo y aspirado traqueal Catéter telescopado no broncoscopico Cepillo protegido
Critical Care 2008, 12: R56Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Aspirado traqueal Negativo: VPN 94% si no hay cambio de AB < 72h
• Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%• Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%• Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%
Pruebas invasivas y no invasivas son equivalentes en el Dx de NAV
No se encontró diferencia en la mortalidad de tomar pruebas invasivas respecto a las invasivas
Critical Care 2008, 12: R56Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Iniciar ABs empíricos ante la sospecha Dx.
Selección de Abs según riesgo de cada pte
Conocer la flora de cada institución
Conocer índices de resistencia institucional
Descalar u orientar terapia AB pronto
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Inicio precoz: Primeros 4 días post-intubación Mejor pronostico Flora sensible
Flora Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae SAMS Bacilos Gram Negativos Sensibles
Excepción: Riesgo de Patógeno Multi-resistente
Inicio Tardío: Luego del 4 día post-intubacion Patógenos multirresistentes Mayor morbi-mortalidad
Flora Pseudomona K pneumonie resistente Acinetobacter baumannii MRSA
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
Uso recientes de Abs (90 días) Hospitalización > 5 días Alta tasa de Resistencia Antibióticos en la
comunidad u Hospital. Factores de riesgo de Neumonía asociada al cuidado
de la salud Hospitalización > 2 días en los 90 días previos Residir en hogar de cuidados o asilo Uso de infusiones en el hogar Cuidado casero de heridas Familiar con Patógeno multiresistente
Inmunosupresión
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Mortalidad según tiempo de inicio de AB apropiado69.7% Vs 28.4%
Adecuada respuesta en primeros 6 días Mejoría entre 3 y 5 días: Buen pronostico Mejoría se basa en CPIS y PaFi y estado clínico
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Terapia prolongada favorece gérmenes Multi resistentes 8 Vs 14 días de AB adecuado igual respuesta con
menos índices de resistencia P. aeruginosa y Acinetobacter > riesgo Recaída Preferible Inicio de terapia combinada y descalar Limitar tto a 7 días (AB Adecuado) Terapia mayor 7 días si: Persistencia de síntomas o signos de infección activa
Fiebre > 38.3, Leucocitosis, Persistencia infiltrados en Rx, Esputo Purulento.
Microorganismos multiresistentes Presencia de complicaciones (Empiema, Sepsis)
JAMA 2003;290:2588–2598Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Alto impacto en incidencia Disminuye complicaciones y
costos Inicia con higiene de manos Múltiples medidas a
diferentes niveles
Curr Opin Gastroenterol 27:160–166
Evitar Aspiración Presión manguito a 20 cm H2O Evitar cambios excesivos de
circuitos del ventilador Uso de intercambiadores de
calor Tubos recubiertos de plata Drenaje subglótico continuo Posición semisentado entre
20 – 50 °
Curr Opin Gastroenterol 27:160–166
Reducir colonización Descontaminación
orofaríngea Higiene oral con
clorhexidina Descontaminación
gastrointestinal Evitar ulceras por estrés Alimentación enteral
Implementación de paquetes de atención Instituto para la mejoría
del cuidado asistencial Equipo europeo de
cuidado
Curr Opin Gastroenterol 27:160–166
Reducir periodo de intubación: Control de sedación Protocolos de despertar Ventilación no Invasiva
Curr Opin Gastroenterol 27:160–166
NAV Es una complicación que genera alta Morbi -mortalidad y costos excesivos
Reto diagnostico importante Pruebas invasivas y no invasiva son equivalentes
para Dx Terapia temprana y dirigida mejora sobrevida Tratamiento antibiótico corto y dirigido reduce
índices de resistencia Control de factores de riesgo disminuye incidencia y
mejora sobrevida
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