Neumonías y complicaciones

C

NEUMONÍAS Y COMPLICACIONES

JOSÉ UZCÁTEGUI LEÓNCOMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

RADIODIAGNÓSTICO

Neumonías Bacterianas• Radiografía convencional suele ser el primer método para su diagnostico y para determinar su extensión

• Demuestra sus complicaciones (Derrame pleural, Empiema, Absceso..)

• Su característica esencial es la consolidación pulmonar

Apariencia radiológica de las Neumonías• Se pueden dividir según su patrón radiológico en

•Bronconeumonías•Neumonía lobar•Neumonía redonda •Neumonía intersticial

Neumonía Lobar• El organismo es inhalado hacia espacios aéreos periféricos o distales donde

la bacteria daña la pared alveolar y causa inflamación y consolidación local

• Puede afectar todo un lóbulo pulmonar pero raramente la hace por presentar síntomas precoces y la antiobioticoterapia oportuna.

• Si la vía aérea no se afecta puede existir la presencia de broncograma

• Se propaga por comunicaciones interalveolares Poros de Kohn

Neumonía Lobar• Neumonía por Neumococo, consolidación homogénea con broncograma.

Neumonía Lobar•Organismos típicos: Pneumococo y Klebsiela

•Suele producir una opacidad periférica, confluente, homogénea.

Bronconeumonía• El organismo se deposita en el epitelio bronquial y se extiende hacia los alveolos

adyacentes.

• Inicialmente se observan áreas parcheadas de consolidación en uno o mas segmentos y si progresa pueden ser multifocales y/o bilaterales

• Puede afectar a unos alveolos y respetar otros.

• Ausencia de broncograma

• Hay pérdida de volumen porque afecta vía aérea.

Bronconeumonía• Áreas parcheadas de consolidación en lóbulo superior y inferior izquierdo

Neumonía Redonda• Puede ser el inicio de una infección con imagen nodular o esférica. • Suelen ser nódulos mal definidos y pueden contener broncograma aéreo• Hay que hacer diagnostico diferencial con nódulo pulmonar• Si es neumonía un control a las 2-3 semanas de su aparición se resuelve con tratamiento antibiótico

Neumonía Redonda

• http://westjem.com/images-in-emergency-medicine/evolution-of-a-round-pneumonia.html

Niños tienen pocas vías colaterales de ventilación y alveolos mas pequeños en comparación con adultos.

Neumonía Redonda• Aumento de

densidad de bordes mal definidos.

• El tratamiento antibiótico produce mejoría 10 días después

http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=123408&ti=410426&searchkey=

Neumonía intersticial• Causadas por virus, M. Pneumoniae, P. jiroveci.

• Afecta el espacio intersticial predominantemente aunque no exclusivamente

• Patrón suele ser bilateral, simétrico, con opacidades lineales o retículo-nodulares

• Engrosamiento de especio peribronquial.

• Atelectasias discoideas pueden ser comunes

Neumonía intersticial•Patrón retículo – nodular en un paciente con neumonía por mycoplasma

Diagnostico DiferencialCon cualquier etiología que pueda causar reemplazo de el aire alveolar normal por

alguna sustancia.

• Agua : Edema pulmonar• Sangre : hemorragia/Infarto (TEP)• Pus : Neumonía• Células : Carcinoma bronquio-alveolar, Neumonía Organizada, Linfoma, Neumonía eosinofílica• Otras substancias; Proteínas, grasa• Atelectasia

Diagnostico Diferencial• Importante tener en cuenta;

•Forma de presentación y evolución•Signos y Síntomas clínicos•Resolución con tratamiento antibiótico•Antecedentes

Neumonía Organizada• Consolidación Lobar superior derecha

HC: 194951

Neumonía Organizada• Mismo paciente 2

meses después• Consolidación Lobar

superior y inferior izquierda.

HC: 194951

Neumonía Organizada• Mismo paciente 2

meses después• Consolidación Lobar

superior y inferior izquierda.

HC: 194951

•?HC: 20341

•?HC: 20341

•Mismo paciente 8 meses después

HC: 20341

Adenocarcinoma•Mismo paciente 8 meses después. Masa LID

HC: 20341

Falta de resolución de Neumonía

•Error de diagnóstico (Diagnósticos Diferenciales)

• Incorrecto tratamiento (resistencia antibióticos)

•Aparición de complicaciones.

•Pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas

• Plantear posibilidad de realizar TC

Neumonía no Complicada• En una NAC se espera mejoría subjetiva del paciente dentro de 3 – 5 días

• Fiebre, taquipnea y hipoxemia se resuelven en 3 días.

• Fatiga y tos puede durar hasta 14 días

• Se puede esperar hasta 4 semanas para una resolución radiológica completa

COMPLICACIONES•Derrame Paraneumonico Simple•Empiema•Absceso•Pneumatocele•Necrosis Pulmonar•Fistula bronco-pleural

Derrame Pleural y Empiema• Acumulo le líquido en espacio pleural• Puede clasificarse en 3 estadios evolutivos

• Derrame paraneumonico simple (Exudativa)

• Empiema (Fibropurulenta)

• Organización (fibrotorax)

Derrame paraneumonico• Se debe a aumento de la permeabilidad en la pleura visceral debido al

proceso inflamatorio adyacente. • Son exudados estériles con nivel de glucosa entre 40 – 60 mg/dl y pH

mayor a 7.20• Son pequeños• No suelen ser localizados• Imagen en menisco• Se resuelven con tto antibiótico

Derrame paraneumonico

Derrame paraneumonico• Se ubican en posiciones postero-inferiores por gravedad• Tienen menor densidad que las atelectasias, masas pleurales o engrosamiento pleural. • 10 – 20 UH

Empiema• Se utiliza su termino cuando el derrame pleural se infecta y existe pus• Sospecha cuando la clínica de una neumonía persiste y no mejora• 75% son por bacterias anaerobias o cultivos mixtos • Bajos niveles de glucosa (menor a 40 mg/dl)• pH menor a 7.20• Un derrame pleural localizado en paciente con neumonía sugiere la formación de un empiema

Empiema• Un empiema puede contener aire y se puede confundir con un absceso en una placa convencional. • Se observa en la TC

• Forma lenticular o elíptica• Son localizados• Bordes lisos uniformes BIEN DEFINIDOS• Con contraste realzan los bordes de la pleura parietal y visceral• Puede observarse mayor atenuación de grasa extrapleural

Empiema•Sospechar ante engrosamiento pleural con aumento de densidad pulmonar adyacente.

Empiema

Empiema• Múltiples colecciones

lenticulares• Paredes finas• Comprimen el parénquima

pulmonar adyacente (vasos y bronquios son desplazados)

Empiema• Empiema por estafilococo. Engrosamiento y realce de pleura parietal y visceral.

Empiema•Forma elíptica. Localizado.

•Base pleural.

Ecografía y Empiema• Puede detectar pequeños

derrames plurales• Observan septos internos. • Útil para guiar

toracocentesis

Empiema• En ocasiones un empiema puede tener aire en su

interior.

• Ante este hallazgo sospechar 3 situaciones

• 1 - Que se haya realizado toracocentesis• 2 - Colección con organismos productores de gas• 3 – La formación de una fistula Bronco pleural.

Absceso Pulmonar• Representa una infección pulmonar que produce destrucción de tejido con necrosis.

• Cuando comunica con bronquios hay cavitación y niveles liquido – aire.• Paciente puede expectorar su contenido

• Los bordes internos varían de lisos (90%) a irregulares (10%).

• Grosor de pared entre 0.5 y 1.5 cm.

• Causa mas frecuente son bacterias anaerobias.

Absceso Pulmonar

•Pueden ser únicos o múltiples

•Tienen baja atenuación central

•Paredes realzan con la administración de contraste

Absceso Pulmonar• Imagen focal en LII que contiene nivel liquido aire.

• Sospechar en pacientes que puedan tener aspiración hacia la vía aérea. • Alcoholismo• ECV• Epilepsia• Ancianos

Absceso Pulmonar• Imagen focal en LII que contiene nivel liquido aire

Absceso Pulmonar• Masa en segmento posterior de lóbulo superior derecho.

HC: 271523

Absceso Pulmonar• Imagen Redonda. Engrosamiento difuso de la pared con realce al CIV.

HC: 271523

Empiema vs Absceso

• Son ovalados

• Bordes bien definidos en TC y finos

• Comprimen parénquima pulmonar adyacente

• Ángulos Obtusos

• Comprimen el parénquima adyacente

• Son redondos

• Bordes mal definidos y gruesos

• Paredes irregulares con cambio de grosor

• Ángulos agudos

• No comprimen el parénquima adyacente

Pneumatocele• Espacio aéreo de paredes finas que se forma en la resolución de una

neumonía.• Se propone que puede ser debido a mecanismo de válvula por inflamación

proximal de bronquio, o porque un absceso pulmonar rompe su contenido a la vía aérea • Estafilococo agente mas frecuentemente relacionado• Similar a una bulla• No requieren tratamiento • Crecen en tamaño en las primeros días o semanas y se resuelven en

semanas a meses

Pneumatocele•Pneumatocele por estafilococo.•Raro pero puede producir neumotorax.

Pneumatocele• Paredes finas

• Opacidades en vidrio deslustrado en la periferia

Neumonía Necrosante• Se da en pacientes inmunodeprimidos y enfermos crónicos• Asociada a Estafilococo Aureus (sobre todo meticilino resistentes y positivos para Panton Valentine Leukocidin), Klebsiela, Anaerobios. • Gran necrosis de tejido pulmonar• Inicialmente se observan áreas radiolúcidas dentro de una consolidación que luego confluyen para formar una cavidad que contiene líquido.

Neumonia Necrosante

Neumonia Necrosante

Fistula broncopleural• Se produce cuando hay una rotura o discontinuidad de la pleura visceral

por destrucción de tejido• Se da mas frecuentemente por formación de Abscesos, Neumonía

Necrotizante o Empiema.• Raramente el sitio de discontinuidad de la pleura visceral es posible verlo

en la TC.• Sospechar ante un patrón de liquido aire en la radiografía convencional• Clínicamente presenta: Expectoración purulenta o sanguinolenta, aumento

de fiebre.• Puede ocurrir distres respiratorio con formación de neumotórax• Requiere drenaje con tubo

Fistula bronco pleural• Cuando sospechar:• Incremento de un espacio aéreo intrapleural anteriormente estable

• Aparición de un nuevo nivel liquido aire

• Cambios en un ya conocido nivel liquido aire

• Desarrollo de un Neumotorax a tensión

Fistula bronco pleural

Signos que sugieran que una neumonía es secundaria a Neoplasia Pulmonar

En radiografía convencional

• Alteración en la forma de la consolidación (Signo de la S de Golden)• Debido a la masa del tumor

• Presencia de masa visible (centrales) o adenopatías hiliares (una neumonía raramente causa adenopatías visibles en una Rx Convencional)

• Falta de resolución completa de la neumonía pasado 2-4 semanas de tto • Estenosis visible de un bronquio

Signo de la S de GoldenUsualmente debido a Carcinomas centrales

Signo de la S de Golden

BIBLIOGRAFIA• David M Hansell, David A Lynch, H Page McAdams, Alexander A Bankier, Imaging

diseases of the chest Fifth Edition• Muller – Silva High Yield Imaging: Chest• Webb – Higgins Thoracic Imaging; Pulmonary and cardiovascular Radiology • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9490962• http://uptodate.publicaciones.saludcastillayleon.es/contents/search?

search=necrotizing+neumonia&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset

• http://medind.nic.in/iae/t10/i2/iaet10i2p97.pdf