Nuevos medicamentos: ¿qué sabemos de ellos cuando llegan al mercado?

NUEVOS MEDICAMENTOS: ¿Qué sabemos de ellos

cuando llegan al mercado?

Cecilia Calvo PitaServei de Salut de les Illes Balears

Atención Primaria de Mallorca, 1 de junio de 2010

1. Registro y autorización de medicamentos. Procedimientos y garantías de las agencias reguladoras de medicamentos

2. Ficha técnica y uso de medicamentos “en situaciones especiales”

3. Selección de medicamentos y prescripción razonada

4. Criterios de evaluación y selección de medicamentos: eficacia, seguridad, conveniencia y coste comparados con las mejores alternativas terapéuticas

5. Fuentes de información sobre nuevos medicamentos

6. Parte práctica: lectura crítica de informes de evaluación de nuevos medicamentos y valoración de su utilidad terapéutica

Contenidos del curso

Registro y autorización de medicamentos

Fases de investigación de los medicamentos

Investigación

Ensayos clínicos

Ensayos preclínicos

Ensayos galénicos

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

Industria farmacéutica

Comités éticos

FASE I

Primer paso en la investigación de un medicamento nuevo en el hombreObjetivos: seguridad, farmacocinética y farmacodinamia.Individuos: voluntarios adultos sanos (excepcionalmente en pacientes, como por ejemplo con los fármacos antineoplásicos).Estudios de bioequivalencia

FASE IIObjetivos: establecer la relación dosis-respuesta y ampliar los datos de seguridad.Individuos: generalmente en pacientes.

FASE III

Condiciones de uso habituales. Consideran las alternativas terapéuticas disponibles en la indicación estudiada. Son preferentemente controlados y aleatorizados.Objetivos: eficacia y seguridad.Individuos: pacientes.

FASE IV

Estudios post-autorización. Pueden ser similares a los descritos en las fases I, II y III si estudian nuevas indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas.Son preferentemente controlados y aleatorizados.

Investigación clínica

Autorización y registro

Investigación

Ensayos clínicos

Ensayos preclínicos

Ensayos galénicos

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

Comités éticos

Dossier

Condiciones de comercialización

Autorización

Registro

Agencias Reguladoras

EMAAEMPS

Industria farmacéutica

Procedimiento centralizado (EMA): válido para toda la Unión Europea• Biotecnología • Terapia avanzada• Medicamentos huérfanos• Medicamentos nuevos para HIV, oncología, trastornos

neurodegenerativos, DM, enfermedades autoinmunes y otras disfunciones inmunes o enfermedades víricas

• Opcional para el resto de medicamentos

Procedimiento descentralizado (AEMPS): la autorización se solicita directamente a la agencia reguladora de alguno de los estados miembros de la Unión Europea

Procedimiento de reconocimiento mutuo (AEMPS): el medicamento que está autorizado en el estado de referencia es reconocido por otro estado

Procedimientos de autorización: agencias reguladoras

Ley 29/2006 de garantías y URM de los medicamentos

Garantías intrínsecas de los medicamentos

Las Agencias Reguladoras aseguran:

• Calidad galénica

• Seguridad en poblaciones reducidas y a corto plazo

• Eficacia en condiciones ideales

Garantías de información

Documentos resultantes del procedimiento de registro:

Informe Público Europeo de Evaluación (EPAR) que resume las características del producto, la evaluación científica detallada y el dictamen favorable o desfavorable sobre la autorización de la comercialización del medicamento

La ficha técnica o resumen de las características del producto contiene la información científica esencial sobre la especialidad farmacéutica destinada a los profesionales sanitarios (indicaciones y condiciones de uso)

El prospecto es un elemento informativo que acompaña a la especialidad farmacéutica destinado a proporcionar información a los pacientes para que el medicamento se utilice de forma correcta

El etiquetado que identifica el envase del medicamento

Fijación de precios y financiación

Investigación

Ensayos clínicos

Ensayos preclínicos

Ensayos galénicos

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

Comités éticos

Dossier

Condiciones de comercialización

Autorización

Registro

Agencias Reguladoras

EMAAEMPS

Industria farmacéutica

Fijación de precios

Condiciones de prescripción y dispensación

Ministerio SanidadDGFPS

Autorización de comercialización vs. financiación

No confundamos las cosas…

El medicamento se ha convertido en un bien de consumo; además, vivimos en una situación de libre mercado y, por tanto, es lícito que las empresas farmacéuticas quieran comercializar sus productos y obtener ganancias económicas

Otra cosa es que el Sistema Nacional de Salud español financie (casi) todos los

medicamentos que aparecen en el mercado

¿Para cuándo la financiación selectiva?

Plan estratégico de política farmacéutica para el

Sistema Nacional de Salud español, noviembre de

2004

Fabricación

Investigación

Ensayos clínicos

Ensayos preclínicos

Ensayos galénicos

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

Comités éticos

Dossier

Condiciones de comercialización

Autorización

Registro

Agencias Reguladoras

EMAAEMPS

Industria farmacéutica

Fijación de precios

Instalaciones

Principio activo /excipientes

Fabricación

Industria farmacéuticaCondiciones de

prescripción y dispensación

Ministerio SanidadDGFPS

Nuevos medicamentos: triángulo amarillo

Objetivos del triángulo amarillo:

• Informar a los profesionales sanitarios que los medicamentos marcados con dicho símbolo son nuevos y, en consecuencia, el

conocimiento que se tiene de su seguridad es limitado• Indicar a los profesionales sanitarios que la notificación de las

sospechas de reacciones adversas asociadas a productos marcados con el triángulo amarillo constituye una prioridad

Según lo establecido en el RD 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano

Los nuevos medicamentos deberán llevarlo durante los cinco primeros años tras su autorizaciónPodrá ser un período más largo cuando se introduzcan modificaciones relevantes que puedan afectar al perfil de seguridad del medicamento, como nuevas vías de administración, nuevas combinaciones, nuevas indicaciones para poblaciones diferentes a las habituales, y cualesquiera otras por decisión motivada de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Comercialización

Investigación

Ensayos clínicos

Ensayos preclínicos

Ensayos galénicos

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

Comités éticos

Dossier

Condiciones de comercialización

Autorización

Registro

Agencias Reguladoras

EMAAEMPS

Industria farmacéutica

Fijación de precios

Instalaciones

Principio activo /excipientes

Fabricación

Industria farmacéutica

ComercializaciónPrescripción Dispensación

PrescriptorDispensador

Gobiernos autonómicos

Condiciones de prescripción y dispensación

Ministerio SanidadDGFPS

328.000.000 € en medicamentos en la sanidad pública balear en 2009Incremento anual de 5% en el medio ambulatorio y 7% en hospital

Med

icam

ento

s

¿Quién paga la factura farmacéutica?

Las CCAA no participan en los procesos de autorización, registro, comercialización, financiación y establecimiento del precio, pero al tener transferidas las competencias en materia de asistencia sanitaria, son responsables de sufragar el gasto de la prestación farmacéutica y de establecer las estrategias necesarias para fomentar un uso adecuado de los medicamentos disponibles garantizando la mayor eficiencia

9%

24%

Govern

Servei de Salut

Gasto en farmacia vs. Presupuestos (2009)

Ficha técnica y “situaciones especiales”

La ficha técnica o resumen de las características del producto es el

documento oficial, aprobado por la AEMPS o la EMEA, en el que se describen las características del

medicamento, así como sus indicaciones y condiciones de uso

Está dirigida al profesional sanitario, al contrario que el prospecto, que va

dirigido al paciente

Tiene implicaciones legales, para la compañía farmacéutica y para el

médico

Ficha técnica de los medicamentos

Real Decreto 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especialesLa utilización de medicamentos en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente

Prescripción fuera de ficha técnica

El médico responsable del tratamiento está obligado a:

Justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento

Informar al paciente en términos comprensibles, de la naturaleza del tratamiento, su importancia, implicaciones y riesgos, y obtener su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano

Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario, en caso de que exista

• Las agencias reguladoras garantizan un balance beneficio/riesgo favorable para el medicamento únicamente en las condiciones de uso establecidas en la ficha técnica

• La compañía farmacéutica titular de la autorización de comercialización del medicamento está obligada a no realizar promoción del uso del medicamento en condiciones diferentes a las autorizadas, ni distribuir ningún tipo de material que, de forma indirecta, pudiera estimular su uso

• La prescripción en condiciones diferentes a las autorizadas cae dentro de la esfera de la práctica clínica, y por tanto, en el ámbito de responsabilidad del médico prescriptor

Las NO-garantías de la prescripción fuera de ficha técnica

¡La prescripción en condiciones diferentes a las autorizadas debería estar garantizada, al menos, por la

evidencia científica!

Selección de medicamentos y

prescripción razonada

Concepto de innovación en otro tipo de tecnologías

Las “novedades” que se promocionan en terapéutica farmacológica pueden ser:• Nuevos principios activos • Nuevas indicaciones clínicas de un fármaco antiguo• Nuevas especialidades farmacéuticas de un fármaco antiguo (de

marca o EFG)• Nuevas formas farmacéuticas de un fármaco antiguo (formas de

liberación retardada, asociaciones de fármacos, nuevos dispositivos de administración,…)

Promoción de nuevos medicamentos

Promoción de nuevos medicamentos

• Son objeto de una intensa promoción• No existe información sobre su utilización en condiciones reales, sólo en

las condiciones ideales de los ensayos clínicos

• Gran incertidumbre acerca de su efectividad y perfil de seguridad

• La escasa información sobre su perfil de efectos adversos hace que se emitan con mayor frecuencia alertas sobre su seguridad

• La mayor parte de las veces responden a una estrategia comercial de la compañía farmacéutica para captar o no perder una cuota de mercado: un me-too para competir con los demás fármacos del grupo, una modificación galénica cuando aparece el genérico,..

• En pocas ocasiones son claramente superiores a los anteriores

• En general son más caros

Características de los nuevos medicamentos

Concepto de “innovación” en farmacoterapia (ISDB)

• Concepto comercial: posibilidad de consumir un nuevo producto

• Concepto tecnológico: innovaciones en el proceso de síntesis (biotecnología, isómeros), en la formulación galénica (nuevos sistemas de liberación)

• Concepto terapéutico: superioridad en resultados en salud sobre las mejores alternativas disponibles con anterioridad

Lo relevante en clínica es la innovación terapéutica y por ello debemos identificar entre la oferta de nuevos

medicamentos aquellos que suponen un AVANCE EN TERAPÉUTICA

Avance en terapéutica

El nuevo medicamento debe ofrecer alguna ventaja en:

• EFICACIA

• SEGURIDAD • CONVENIENCIA

• COSTE

Para la mayoría de pacientes o bien para un subgrupo definido

Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la

eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos (OMS)

Organización sanitaria Centro sanitario Profesional sanitario

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

Guía farmacoterapéutica interniveles IB

Guía terapéutica de la Semfyc

Medicamentos P (personales)

• Son los que ha seleccionado cada médico para prescribir habitualmente y con los que se encuentra familiarizado, de manera que constituyen su primera elección para determinadas indicaciones clínicas

• El concepto no sólo incluye el principio activo, sino también la forma farmacéutica, la posología y la duración del tratamiento

• Para elegirlos el médico debe consultar la información científico-técnica de mayor calidad del momento, que comprende la ficha técnica del medicamento, las publicaciones científicas y las recomendaciones efectuadas por grupos independientes

• Una selección adecuada de los medicamentos P posibilita una

prescripción razonada

Consideraciones antes de prescribir un nuevo medicamento

• ¿Para qué está indicado?

• ¿Es efectivo?

• ¿Es seguro?

• ¿Es económicamente asumible?

• ¿Aporta alguna mejora sobre las alternativas disponibles?

• ¿Cuál es su lugar en la terapéutica?

• ¿Es una verdadera innovación terapéutica?

Evaluación medicamentos: criterios OMS

convenienciacoste

Criterios secundarios

eficaciaseguridad

Criterios primariosBalance

beneficio/riesgo

Criterios de selección de medicamentos

• EFICACIA -Ensayos clínicos -Estudios observacionales (efectividad)

• SEGURIDAD-Estudios preclínicos (pruebas toxicológicas en animales)-Ensayos clínicos-Seguimiento post-comercialización: Farmacovigilancia y estudios observacionales

• CONVENIENCIA-Información sobre la adherencia, de relevancia clínica

• COSTE-Información sobre precios de adquisición-Estudios farmacoeconómicos

Fuentes de información para la selección

Declaración de Helsinki, 2000(Principios éticos para las investigaciones clínicas en seres humanos)

“…El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público” (Cláusula 16)

“Los posibles beneficios, riesgos, costes y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponibles” (Artículo C. Cláusula 29)

Evaluación comparada: aspectos éticos

Incertidumbres en eficacia/efectividad

Ensayos clínicos “Vida real” Limitaciones

Nº pacientes Reducido (pocos miles)

Amplio (hasta millones) Validez externa

Duración Corta Ttos. crónicos Corto plazo

Tipo pacientes Seleccionados Comorbilidad Validez externa

Variables de valoración Variables intermedias Morbimortalidad No se conocen los

efectos reales

Significación clínica Prima la significación estadística

Resultados poco relevantes

Ausencia de efectividad real?

Alto cumplimiento Adherencia variable Condicionada por el cumplimiento

Ensayos clínicos de eficacia

Incertidumbres en seguridad

Ensayos clínicos “Vida real” Limitaciones

Nº pacientes Reducido (pocos miles)

Amplio (hasta millones) RAM raras

Duración Semanas - Meses Años RAM a largo plazo

Tipo pacientes Seleccionados Amplio No en población real

Posibilidad interacción Baja Alta Mayoría

desconocidas

Ensayos clínicos, también de eficacia, no para seguridad

Al comercializar un medicamento ¿conocemos su seguridad?

Completando la información sobre la seguridad

Información post-comercialización

Balance entre eficacia y seguridad

La relación beneficio/riesgo no es

un número, es un juicio de valor que se realiza teniendo en cuenta la probabilidad y grado

de beneficio esperado y la probabilidad y

grado de daño para la población

¿Donde está la frontera entre lo aceptable y lo inaceptable?

“Novedades” terapéuticas que se promocionan en base a sus ventajas en conveniencia

• Cada vez es más complicado que la industria lance al mercado moléculas que supongan un avance importante en eficacia o seguridad

• Es más sencillo basar la estrategia comercial en novedades galénicas: nuevos dispositivos, formas de liberación modificada…

El truco de las mejoras en conveniencia

La 4ª garantía: nuevo casi siempre significa “más caro”

La 5ª garantía: el impacto presupuestario

Fuentes de información sobre

nuevos medicamentos

Gran demanda de información por parte del médico, pero:

• Información confusa

• Incertidumbre

• Presión comercial

Información sobre los nuevos medicamentos

Prescripción racional(definición de Dukes)

La prescripción racional se alcanza cuando un

médico bien informado, utilizando su mejor criterio profesional, prescribe a un paciente

un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el período de tiempo

apropiado y al menor coste posible

• Laboratorio comercializador: visita médica, publicidad en revistas, encuentros financiados por la industria

• “Colega hospitalario” mediante la prescripción inducida

• Pacientes que demandan que les prescriban novedades

• Recomendado por guías de práctica clínica o consensos

• Información de “fuentes independientes”: informes de evaluación

¿Quién nos informa de los nuevos medicamentos?

Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios

• Aborda los cuatro criterios de evaluación: eficacia, seguridad, conveniencia, coste

• Basado en la evidencia científica

• Información estructurada

• En la mayor parte de las ocasiones con peer review

• Conclusión sobre el lugar en terapéutica del medicamento

• Versión corta amigable

El informe de evaluación

Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos

(informe de evaluación común)

Comisión de evaluación de medicamentos del ib-salut

Se puede alcanzar el conocimiento por dos

caminos: cuando sabemos algo porque lo hemos aprendido o

cuando sabemos dónde encontrar la

información adecuadaSamuel Jonhson, 1709-1784

Cómo encontralos rápidamente: buscadores

Difusión de la información sobre “novedades”

Barreras y facilitadores para la prescripción de“novedades”

Feed-back de la propia prescripción de “novedades”

Las evaluaciones “independientes” preocupan a la industria farmacéutica