View
1.488
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Oleh:Nugroho Arief Bubiyono
UNIT PENGOBATAN PENYAKIT PARU(BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU/BP-4)
K E B U M E N
“PITFALLS”PADA TB ANAK
definisi
Kekeliruan yang lazim terjadi dalam proses diagnosa dan terapi pada TB
anak
Diagnosis
1. Gejala klinis (suspect)2. Pemeriksaan penunjang (probable)
- uji tuberkulin
- radiologis
- serologi, darah tepi
- histopatologik
3. Diagnosis pasti : mikrobiologik (confirmed)
Infeksi Mycobacterium tuberculosis
Fagositosis oleh makrofag alveolus paru
Kuman hidup berkembang biak
Pembentukan fokus primerPenyebaran limfogen
Penyebaran hematogen
Kuman mati Masa inkubasi(2-12 minggu)
Patogenesis Tuberkulosis
Kompleks primerTerbentuk imunitas spesifik seluler
Uji tuberkulin (+)
Komplikasi kompleks primerKomplikasi penyebaran hematogen
Komplikasi penyebaran limfogen
Sakit TBImunitas optimal
Infeksi TB
Reaktivasi
Sakit TBSembuhMeninggal
Reaktivasi/infeksi
Anak bukanlah dewasa dalam bentuk kecil
≠≠
K l a s i f i k a s i TB WHO :
Suspect TB Probable TB Confirmed TB
Anak sakit, riwayat kontak dengan pasien TB dewasa aktif
Suspect TB, + :•Mantoux positif•CXR sugestif•PA sesuai TB•Respons OAT baik
•Kuman TB (+), langsung / biakan•Identifikasi Mycobacterium Tuberculosis dari biakan
•pasca campak / pertusis tidak kembali N •BKB tidak mempan AB•BB turun / sulit naik•Pembesaran kelenjar getah bening ganda, nyeri (-)
Gejala dan tanda klinis umum :
BB turun / sulit naik, tanpa sebab jelas
nafsu makan kurang
demam kronik dan berulang
batuk kronik berulang
Malaise
diare persisten
keringat malam ?
Gejala dan tanda klinis lokal (sesuai organ yang terkena) :
Pembesaran kelenjar getah bening superfisialis (servikal, aksila, inguinal)
Konjungtivitis fliktenularis
Kaku kuduk Skrofuloderma : servikal,
inguinal Gibbus, kifosis Paraparesis, paraplegia Pincang, nyeri pangkal
paha / lutut PARU : dapat dijumpai
dalam batas normal
K e l a s TB (ATS/CDC)
kelas kontak infeksi sakit tindakan
0 - - - -
1 + - - prof I
2 + + - prof II ?
3 + + + terapi
Perhatian khusus
kejang kesadaran menurun kaku kuduk gibbus (benjolan di
punggung) atau kegawatan lain
RUJUK KE RUMAH SAKIT
Problem based orientation
gambaran klinis
umumcuriga TB
uji tuberkulin
Rontgen toraks
TB
darah tepi
serologi
PA
gambaran klinis
khusus
mikrobiologi
respons thd OAT
MASALAH UTAMA TB ANAK A. Kekeliruan Diagnostik
spesimen diagnostik sulit didapat
gejala klinis umum tidak khas over diagnosis & over treatment
membedakan infeksi / sakit ? belum ada perangkat diagnostiknya
B. Kekeliruan Terapi
C. Ketaatan
A. Kekeliruan Diagnostik
1. Pemeriksaan mikroskopik & biakan negatif, disebabkan oleh kesulitan memperoleh spesimen & pausibasiler (jumlah kuman yang sedikit) pada anak
Tanda dan gejala klinis
2.1. batuk gejala utama pada TB
dewasa, tapi bukan pada TB anak
2.2. keringat malam gejala penting pada TB
dewasa, tetapi tidak pada TB anak
2.3. gejala tidak spesifik BB tidak naik, nafsu makan
menurun, demam berulang, pembesaran KGB leher → tidak spesifik pada TB anak, karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit lain
3. Pemeriksaan penunjang 1. CXR
2. Uji Tuberkulin Mantoux
3. ‘BCG test’
4. Pemeriksaan darah
5. mikrobiologik
3.1. CXR
Tidak ada gambaran radiologis yang khas untuk TB anak, kecuali TB milier
Rontgen toraks sugestif TB : lebih jarang
baku : AP dan lateral Interpretasi hasil
radiologis relatif kurang objektif & tidak spesifik
19
100
32
0
20
40
60
80
100
Diagnosed by X-ray alone
Actual cases
Over diagnosis TB by CXR
Over-diagnosis
3.2. Uji Tuberkulin Mantoux
Sensitifitas > 90%, dengan spesifisitas cukup tinggi
Mampu menunjukkan infeksi TB namun tidak dapat menentukan sakit TB atau tidak
Kekeliruan terkait Uji Tuberkulin Kesalahan
pembacaan → yang dinilai ukuran transversal indurasi, bukan eritemanya!!!
Anggapan bahwa semua pasien dengan uji tuberkulin positif berarti sakit TB
Uji tuberkulin negatif sering dianggap anergi
BENAR
SALAH
Uji Tuberkulin
- Kesalahan teknik penyuntikan & pembacaan
- Tidak terdapat infeksi TB (terbanyak)
- Masa inkubasi
- Anergi (infeksi virus : morbili, varisela; gizi buruk (bukan gizi kurang); sakit TB berat : TB milier, meningitis TB; infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria; malignansi; imunokompromais : terapi steroid, sitostatik, HIV)
Uji tuberkulin negatif:
Positif palsu
penyuntikan salah
interpretasi tidak betul
infeksi Mikobakterium atipik (reaksi silang)
Tuberculin negative
1. No TB infection
2. Anergy 3. Incubation
period
25
Tuberculin positive
1. TB infection : infection without
disease / latent TB infection
infection AND disease disease, post therapy
2. BCG immunization
3. Infection of Mycobacterium atypic
26
3.3. BCG test
Ada yang mempergunakan reaksi BCG sebagai alat diagnostik TB
reaksi cepat BCG (< 7 hari) reaksi kemerahan di lokasi suntikan sudah infeksi TB
jika ditemukan, perlu dievaluasi lebih lanjut
3.4. pemeriksaan darah
Peningkatan nilai LED & nilai hitung jenis limfosit tidak mempunyai nilai diagnostik
Nilai LED dapat meningkat pada berbagai keadaan infeksi/inflamasi kronis
Nilai limfosit yang tinggi dapat ditemui pada infeksi TB tanpa sakit atau infeksi lainnya, sseperti pada infeksi virus
3.5. mikrobiologik
Gold standard diagnostik
sulit memperoleh spesimen
pemeriksaan langsung : BTA
biakan : konvensional : hasilnya lama Bactec : fluoresensi
radioaktif, mahal
PCR (Polymerase chain reaction) : sens: 92%; spes: 99% belum klinis praktis
PCR (Polymerase chain reaction)
Dengan sensitifitas yang sangat tinggi, berpotensi memberi hasil “false positive”
Serologi (diagnostik humoral) pitfall diagnostik TB pada
anak PAP Tb, ICT, Mycodot,
ELISA, A60, anti IFN, 38kD sensitivitas & spesifisitas ?
sens & spes tinggi pada pasien confirmed
TB, rendah pada populasi umum hanya menunjukkan ada infeksi : tidak
lebih unggul dibanding uji tuberkulin
Diagnostik seluler
MPT64, MPT59 seperti tuberkulin
MPB64 : (+) hanya pada TB aktif (disease) riset, belum komersial Patch test pada binatang Sen: 98,1%; Spe: 100% harapan baru: saat ini belum
berlanjut TB aktif: positif; BCG: negatif
sampai saat ini uji tuberkulin masih yang terbaik dari berbagai aspek
B. Kekeliruan Terapi
B.1. paduan terapi:
1. Menggunakan paduan terapi yang tidak baku
2. Pengobatan monoterapi
3. Mengabaikan sifat farmakologis OAT yang mudah terganggu bioavailabilitasnya
B.2. Evaluasi terapi:
1. Uji tuberkulin tidak dapat dipakai, karena akan tetap positif walaupun sudah dinyatakan sembuh
2. LED dapat dipakai bila pada awal terapi hasilnya tinggi
3. PCR & pemeriksaan serologis tidak bisa digunakan
4. CXR hanya dapat digunakan pada TB milier & efusi pleura
DASAR UTAMA EVALUASI TERAPI
KEADAAN KLINIS PASIEN:
nafsu makan ↑; BB
naik secara bermakna; pasien lebih jarang sakit; dan menghilangnya keluhan klinis lain (demam, batuk dll)
Evaluasi pengobatan perubahan nyata (klinis /
penunjang) : dalam 2 bulan awal
utama : klinis, penunjang hanya tambahan
perbaikan klinis : peningkatan berat badan hilang / berkurangnya gejala
(demam, batuk dll)
penunjang : foto Rontgen toraks : 2 / 6 bulan
(atas indikasi) pemeriksaan darah: LED uji tuberkulin : jangan diulang !
Smear +Culture +
Smear -Culture +
Smear -Culture -
108
107
106
105
104
103
102
101
100
Start of treatment(isoniazid alone)
Weeks of treatment0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Sensitive organisms Resistant organisms
Nu
mb
er o
f b
acil
li p
er m
l o
f sp
utu
m
Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979
The ‘fall and rise’ phenomenon
Diagnosis of TB in children
If you find the diagnosis of TB in children easy, you probably overdiagnosing TB
If you find the diagnosis of TB in children difficult, you are not alone
It is easy to over-diagnose TB in children It is also easy to miss TB in children Carefully assess all the evidence, before
making the diagnosis
38Anthony Harries & Dermot Maher, 1997
Terima kasih atas perhatiannya…
Recommended