Prise en charge des Cataractes de l’Enfant

Prise en charge Prise en charge des Cataractes de l’Enfantdes Cataractes de l’Enfant

DIU 2010 laurence.lesueur@club-internet.fr

Dr L. LESUEURToulouse

Particularités:

- anatomiques, étiologiques

- cliniques sémiologiques

- technique chirurgicale

- choix de l’implant

- puissance et calcul de l’implant

- complications secondaires

- suivi postopératoire

- résultats

EtiologiesEtiologies

• Classiques• Anomalies de forme et de position du cristallin• Idiopathiques > 60% des cas• Anomalies embryonnaires PHPV

43% Δ avant 1 an

• Ophthalmology 2004 :111 2254-8

• Classiques :- infectieuses : rubéole, CMV, HZV, viroses, toxoplasmose...

• Classiques: - hérédité : 18 %Br J Ophthalmol 2002 : 7:782-6

• Classiques:- aberrations chromosomiques ; T 21, T 18...

• Classiques:- iatrogènes ; radique, cortisone

• Classiques:- traumatiques

• Classiques:- métaboliques ; galactosémie,

- Sd polymalformatifs ; Lowe, Alport, Conradi, H- Streiff

• Anomalies de forme et de position du cristallin:

- colobome, µ-sphérophakie, ectopie

• Idiopathiques > 60% des cas

• Anomalies embryonnaires PHPV

SémiologieSémiologie

- cataracte totale risque d’ amblyopie : chirurgicale

- cataracte unilatérale ou bilatérale ?- cataracte symétrique ou asymétrique ?

- cataracte subtotale --> amblyogène ?- BO : strabisme, nystagmus, BBV

Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale

Indications chirurgicales:

- cataracte totale précoce

- cataracte subtotale avec strabisme, nystagmus et amblyopie

- cataracte partielle et BAV ou strabisme ou nystagmus récents

Evolution des techniques chirurgicales:

- Années 60: tt conservateur, atropine, iridectomies

- Années 70: Scheie; aspiration et discision capsulaire post

- Années 80: Parks; lensectomie et vitrectomie pars plana.

Hiles; implantation première intention+++

Années 1990:

- progrès // phako et capsulorhexis

- voie d'abord antérieure limbique

- capsulorhexis ant et post + vitrectomie antérieure

- IOL en position intercapsulaire

Wilson E. Current trends in the use of intraocular lenses

in children. J Cataract Refract Surg, 1994: 20; 579-583.

• Années 2000 :

• Implantation primaire

• - voie d'abord antérieure cornéo- limbique

• - capsulorhexis ant et post + vitrectomie antérieure

• - IOL en position intercapsulaire

• Implantation secondaire- Abord par la pars plana

- Vitrectomie antérieure + collerette capsulaire conservée

- Implantation secondaire dans le sulcus

• Speeg-Schatz C : J Cataract Refract Surg 2005

Cataractes précoces avant 5 - 6 ans:

- Voie antérieure limbique, CCAP et vitrectomie antérieure

J Cataract Refract Surg 1999 : Fenton

Curr Opin Ophthalmol 2000 : Dahan

Curr Opin Ophthalmol 2002 : Ellis

J Cataract Refract Surg 2003 : Kruger

Curr Opin Ophthalmol 2005 : Wilson

J Cataract Refract Surg 2007 : Wilson

Pourquoi une capsulotomie postérieure préventive chez l'enfant?

- chirurgie précoce avant 6 ansJensen AA. Ophthalmology 2002:109; 324-7.

Zetterstrom C. J Cataract Refract Surg 2002: 28: 1770-3

Gupta A. J Cataract Refract Surg 2003: 29: 1579-84

- opacification constante et précoce (4° mois postop)

• Facteurs: cf adulte, amplifiés +++–réaction fibreuse capsulaires –prolifération rapide des C épithéliales

---> Perles d'Elschnig

–réaction inflammatoire et implant (taille, design)

---> Anneau de Soemmering

Choix de l’implantationChoix de l’implantation

Indications de l’implantation:

- cataractes unilatérales précoces et tardives- cataractes bilatérales après 4 ans- à tout âge :

O’Keefe : J Cataract Refract Surg 2000 Wilson : Ophthalmology 2000 Zetterstrom : J Cataract Refract Surg 2006

Quel implant choisir ???- matériaux : PMMA surfacé (héparine, fluor)

- design: zone optique > 5,5 mm

anses de grande couverture d’enveloppe

12 mm de diamètre

Quel implant choisir ???- matériaux : acryliques hydrophobes 3 pièces

Argento C : J Cataract Refract Surg 2001

Kuchle M : Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003

Wilson : Curr Opin Ophthalmol 2005

- design: zone optique > 5,5 mm

anses de grande couverture d’enveloppe

bords carrés

12 mm de diamètre

Quel implant choisir ???

- matériaux : acryliques hydrophobes monobloc

Wilson ME Jr : J Cataract Refract Surg 2003

Apple DJ : J Cataract Refract Surg 2004Vasavada AR :J Cataract Refract Surg 2006Wilson ME Jr : J Cataract Refract Surg 2007

moins d’ovalisation du rhexis et d’étirement du sac

Quel implant choisir ???- matériaux : Silicone, Multifocal

Jacobi PC : Ophthalmology 2001

Jacobi PC : ophthalmology 2003

- matériaux : acrylique hydrophobe multifocal

cataractes unilatérales tardives et traumatiques > 5 ans

• Quelle puissance ?

Problème : absence de formules de calcul théorique !

évaluer la prédictibilité du calcul de la puissance de l’implant en tenant compte des modifications de la réfraction chez l’enfant opéré de cataracte unilatérale ou bilatérale congénitale avec implantation primitive.

Lesueur L. J Fr Ophtalmol 1998

- 89 yeux chez 70 enfants (1 mois à 16 ans)

- cataractes unilatérales & bilatérales (1989 - 1995)

- 4 groupes

– groupe A < 1 an: myopisation significative (6 D)

– groupe B < 3 ans : myopisation modérée (3 D)

– groupes C & D > 3 ans : peu de modification (1D)

– --> 3 ans postop : RO ---> -1,39 + / - 0.4 D dans les 4 groupesDIU 2010 laurence.lesueur@club-internet.fr

t = 0RP

t = 1moisRO

t = 3 ansRO

dioptries

1 m - 1agroupe A

1 a - 3 agroupe B

3 a - 5 agroupe C

> 5 agroupe D

EVOLUTION DES REFRACTIONS OBJECTIVES MOYENNES

Myopisation : Xie L : Ophtalmology 2006

-2D (2-3a); -1,81D (4-5a); -0,56 (5-7a); -0,25D (8-12a)

---> sous correction:

60% SRK t < 6 mois

70% SRK t 6 mois - 1 a

85 % SRK t 1a - 3 a

90 % SRK t 3a - 5a

Correction de l’aphakie

Cataractes unilatérales:

- lentilles de contact à port prolongé

--> contactologue +++

--> parents éduqués +++

Cataractes bilatérales:

- lunettes d’aphake et/ou lentilles de contact

---> penser à l’implantation secondaire

support capsulaire +++

Complications

• Techniques chirurgicales difficiles chez l'enfant:• - CCCA, CCCP

---> décentrement, luxation IOL sulcus

---> synéchies, déformations pupillaires 11%

---> réopacifications secondaires : 22,5 %

Hosal BM. J Cataract Refract Surg 2002

Rowe NA. Br J Ophthalmol 2004 ---> Seconde chirurgie : 40 %

• Traitement des réopacifications :– vitrectomie par la pars plana– aspiration par voie antérieure et/ou– laser Yag > 5 ans

Stager JR: J AAPO 2006

• Complications liées à la vitrectomie:

- OMC: rare

---> Hoyt (1984), OMC clinique...

---> bonne vascularisation rétinienne chez l'enfantRao SK. J Cataract Refract Surg 2001.O’Keeffe M. Br J Ophthalmol 2006

Absence d’OMC visible à l’angiographie

Glaucome secondaire :

Fréquence +++

Glaucome précoce quand opéré de cataracte précoce (résidus cristallin, microphtalmie, angle fermé)

Glaucome tardif sur cataracte tardive : IP +++

Davis JS. Eye 2005

Wilson ME. J AAPOS 2006

24% pseudopkakes et 19% aphakes opérés avant 6 mois

Décollement de rétine:

complication rare et tardive: délai 10 ans. 3,2 % Hahn EA 2005 : J AAPOS

---> risque sous estimé +++

- trous base postérieure du vitré

- vitrectomie ---> décollement post du vitré

- myopie forte et ré opérations

SurveillanceSurveillance

Post op immédiat:

- hospitalisation +/- 3 Jours

- traitement: local classique

corticoïdes per os 1 mois si IOL

- contrôles / AG: 8 jours, 1 mois

skiascopie, TO, sutures

- correction VP < 3 ans

Réeducation amblyopie: - dès le 8° jour- occlusion patches +++- 6 h / jour < 1 an,- continue 8 jours > 1 an, puis adaptée- contrôles tous les mois BBV et BO- verres bifocaux > 3 ans

Chirurgies du strabisme et nystagmus < 6 ans Sondhi N. Ophthalmology : 39% de strabismes

RésultatsRésultats

Privation fovéolaire --> amblyopies profondes +++

- AV < 0,1- Sd monophtalme congénital: Unilatérales- Nystagmus pendulaire: Bilatérales

Lambert SR : Br J Ophthalmol 2004 Zetterstrom C : J Cataract Refract Surg 2005

Période sensible

10 semaines pour cat bilatérales6 semaines pour cat unilatéralesLloyd IC : Eye 2007

Développement visuel normal:

Intérêt de la rééducation préop par patch avant chirurgieSchroeder HW. Strabismus 2005

Qualité de la chirurgie et de la surveillance postop +++Lesueur L & al. Is age a major factor ? Br J Ophthalmol 1998

AV > 0,3: 90 % avec implantation

AV > 0,6: 33 % avec implantation

Manager une cataracte congénitale est un véritable challenge :

Wilson ME. Br J Ophthalmol 2003.Vasavada AR. Curr Opin Ophthalmol 2006

Vasavada AR ; Wilson Jr. J Cataract Refract Surg 2007

Capsulorhexis, implantation primaire, implant hydrophobe

Le résultat fonctionnel reste toujours imprédictibleGestion des complications (PCO, HTO, DR….)

Traitement, suivi difficiles et récurrents qui font intervenir :Pédiatres, ophtalmo-pédiatres, anesthésistes, orthoptistes.

Penser à la fiche d’information spécifique !Cataracte chez l’Enfant.

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