SANGRE, COAGULACION Y HEMODERIVADOS

Hemostasia,

Hemorragia Quirúrgica

y Transfusión

Contenido Temático

Biología de la hemostasia

Defectos congénitos de la hemostasia

Defectos adquiridos de la hemostasia

Pruebas de hemostasia y coagulación

sanguínea

Contenido Temático

Valoración del paciente quirúrgico con

riesgo hemorrágico

Hemostasia local

Transfusión

Biología de la Hemostasia

Constricción vascular

Función de las plaquetas

Coagulación

Fibrinólisis

Biología de la Hemostasia

Constricción vascular Es la respuesta inicial a una lesión

Ocurre antes de la adherencia de plaquetas al sitio de la lesión

Se relaciona posteriormente con la formación de un tapón de plaquetas y fibrina

El tromboxano A2 es un vasoconstrictor potente

La serotonina es otro vasoconstrictor

Biología de la Hemostasia

Función de las plaquetas 2 micras de diámetro

200 a 400ml por milímetro cúbico

7 a 9 días de vida

Lesión de la íntima

Biología de la Hemostasia

Colágena endotelial más factor de Von Willebrand

Procesos seudopodales y reacción de liberación

Red laxa de plaquetas-hemostasia primaria

Reacción de liberación-tapón amorfo

Biología de la Hemostasia

COAGULACIÓN

Protrombina

Trombina

Fibrinógeno

Fibrina

Biología de la Hemostasia

COAGULACION

VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA

Biología de la Hemostasia

VIA INTRINSECA

Factor XII

Factor XI

Calcio

Factor IX

Factor VIII

Factor 3 plaquetario

Factor X

VIA EXTRINSECA

Tromboplastina

Factor VII

Calcio

Factor X

Biología de la Hemostasia

Fibrinolisis

Es un proceso natural cuyo objetivo es conservar la permeabilidad de los vasos sanguíneos mediante la lisis de depósitos de fibrina

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Herencia Autosómico dominante Enf. Von Willebrand

Autosómico recesivo Def. Factor X

Recesivo ligado al sexo Hemofilia verdadera

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Deficiencia de plaquetas

Alteraciones de la producción plaquetaria

Destrucción plaquetaria

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Deficiencia del factor VIII (Hemofilia Clásica)

Hemofilia A

Enfermedad de varones

Carácter recesivo ligado al sexo

Frecuencia de 1:10000 a 1:15000

La precisión para detectar al portador hoy en día es de un 90%

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Manifestaciones Clínicas

Hemorragias espontáneas

Hemorragias intraarticulares, epistaxis y hematuria

Hemorragia retrofaríngea

Contracturas de Volkmann del antebrazo

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Tratamiento

Terapeútica de restitución: admón. del factor VIII

Terapeútica adyuvante: reposo

compresas frías

fasciotomía

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Deficiencia del factor IX

(Enfermedad de Christmas)

No se diferencia clínicamente del VIII

Se hereda con carácter recesivo ligado a X

Puede ocurrir como en la clásica en formas leve, moderada y severa

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Tratamiento

Restitución en forma regular

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Enfermedad de Von Willebrand

Se transmite con carácter autosómico dominante

También es herencia recesiva

Manifestaciones clínicas leves que se hacen obvias al recibir tratamiento quirúrgico

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

Tratamiento

Crioprecipitado del factor VIII

Defectos Congénitos de la

Hemostasia

DEFICIENCIAS RARAS DE FACTORES DE COAGULACIÓN

Def. factor XI

Def. factor V

Def. factor VII

Def. factor X

Def. factor II

Defectos Adquiridos de la

Hemostasia

Anormalidades de las plaquetas

Trombocitopenia

Hemorragia masiva seguida de transfusión de sangre de banco

Defectos Adquiridos de la

Hemostasia

Síndrome de desfibrinación También se le conoce como coagulopatía de

consumo

Feto muerto y retenido

Desprendimiento prematuro de placenta

Embolia de líquido amniótico

Tratamiento

Plasma fresco congelado

Defectos Adquiridos de la

Hemostasia

Fibrinólisis

Puede ocurrir en enfermos con carcinoma metastásico de la próstata, choque , sepsis , hipoxia, neoplasia, cirrosis e hipertensión portal.

Hay liberación excesiva de activador de plasminógeno .

Defectos Adquiridos de la

Hemostasia

Tratamiento

Aminoácidos sintéticos que interfieren con la fibrinólisis al inhibir la activación del plasminógeno.

Defectos Adquiridos de la

Hemostasia

Anticoagulación y hemorragia

Principales anticoagulantes

1. Heparina

2. Cumarina

3. Derivados de la indanediona

Pruebas de Hemostasia Y

Coagulación Sanguínea

Valoración de la hemostasia

Anamnesis

Examen físico

Pruebas de Hemostasia Y

Coagulación Sanguínea

Cuenta de plaquetas

Tiempo de sangría

Tiempo de protrombina

Tiempo parcial de tromboplastina

Tiempo de trombina

Fibrinógeno

Frotis

15 a 20 plaquetas por campo normales

3 a 4 plaquetas por campo <75,000mm3

Plaquetas cada 4 o 5 campos <40000mm3

Tiempo de Sangrado

Método de Duke

Método de Ivy

Tiempo de Protrombina

Vía extrínseca

Factores II, V,VII,X y fibrinógeno

Tiempo Parcial de Tromboplastina

Vía intrínseca

Factores VIII,IX, XI y XII

Factores K Dependientes

Factores II, VII, IX y X

Tiempo de Trombina

Detecta anormalidades cualitativas del fibrinógeno

Valoración del Paciente

Quirúrgico con Riesgo

Valoración preoperatoria

1. Hemorragia o transfusión después de morderse la lengua o labio

2. Equimosis sin lesión aparente

3. Hemorragia prolongada después de extracción dental

4. Hemorragia menstrual excesiva

Valoración del Paciente

Quirúrgico con Riesgo

5. Problemas hemorrágicos relacionados con operaciones mayores o menores.

6. Problemas médicos atendidos en los últimos 5 años.

7. Ingestión de medicamentos.

8. Familiar con problemas hemorrágicos.

Valoración del Paciente

Quirúrgico con Riesgo

Causas de hemorragia trans y postoperatoria

Hemostasia local ineficaz

Complicaciones de la transfusión sanguínea

Defecto de la hemostasia

Coagulopatía de consumo, fibrinolisis o ambas

Hemostasia Local

Técnicas

Mecánicas

Térmicas

Químicas

Hemostasia Local

Procedimientos mecánicos

Presión digital

Hemostato mecánico

Ligadura simple

Ligadura por transfixión

Ligadura por sutura

Hemostasia Local

Agentes térmicos Galeno Influyó para el uso del cauterio por

1500años

Cushing y Bovie en 1928:

Cauterio de corriente alterna

Cauterio de corriente directa

Gas argon

Por enfriamiento

Bisturí armónico

Hemostasia Local

Agentes químicos

Adrenalina

H2O2

Espuma de gelatina (Gelfoam)

Celulosa oxidada (Oxycel)

Celulosa oxidada regenerada(Surgicel)

Colágena micronizada (Avitene)

Transfusión

Historia 1667- Denis transfundió sangre de oveja a

un niño

XIX -se reconoció que la sangre humana es el único sustituto apropiado

1900 Landsteiner, grupo sanguíneo A,B y O

1939 Factor Rh

Transfusión

Paquete globular

Utilidad de sangre total >200 a 250 ml de plasma

Hematrocrito de 70 a 80%

Se almacena entre 1 a 6° C , 35 días

Transfusión

Tipificación y compatibilidad cruzada

A, B, O y Rh

Mayor : eritrocitos de donador y suero del receptor

Menor: eritrocitos del receptor y suero del donador

Transfusión

Perfil del

donador

Grupo sanguíneo y Rh

Hepatitis B y C

Brucelosis

V.D.R.L

H.I.V

Transfusión

Sangre entera de banco

Rara vez esta indicada

450 cc. De sangre y 63 cc. Anticoagulante

40+ 5 días entre 1 a 6°C

70 a 75% de los eritrocitos sobreviven durante 24 hrs. después de la transfusión y son viables

>24 hrs no hay plaquetas, granulocitos ni V, VIII, son estables los factores II, VII, IX, XI

Transfusión

Sangre entera fresca

< de 24hrs de donada

No hay justificación científica para ser utilizada

Transfusión

Concentrados de plaquetas

Unidad de sangre total de <8hrs de extraida

Doble centrifugación

Almacenamiento entre 20 y 24°C

Con agitación suave y constante por 5 días

Congeladas se pueden almacenar por 3 años pero se pierde del 30 al 40%

Transfusión

Plasma fresco congelado

91% agua, 7%proteinas, 2%carbohidratos y lípidos

Una unidad de sangre total da 200 y 250ml de plasma y se almacena a –18°C

Tiene actividad de los factores V y VIII

Transfusión

Indicaciones del PFC

Sangrado activo con deficiencia de múltiples factores de la coagulación secundario a :

1. Hepatopatía

2. CID

3. Transfusión masiva

4. Reemplazo masivo de volumen con soluciones cristaloides

5. Deficiencia congénita de un factor para el cual no existe concentrado disponible (V y XI)

Transfusión

Indicaciones para la restitución

de sangre

Mejoría de la capacidad de transporte de oxígeno

Restitución del volumen

Restitución de factores de la coagulación

Transfusión

Indicaciones específicas

Transfusión masiva: implica una transfusión mayor de 2500 o 5000ml en un periodo de 24 hrs

Transfusión

Complicaciones Reacciones hemolíticas Reacciones febriles y alérgicas Sepsis bacteriana Embolia Tromboflebitis Transfusión excesiva y edema

pulmonar Transmisión de enfermedades