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Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina Dr. “Witremundo Torrealba”
Clínica Quirúrgica I
Otorrinolaringología
Disertantes:
Univ. Bolívar Gloribel
Univ. Castillo Patricia
Univ. Méndez Cesar
Univ. Mijares Génesis
Univ. Quilelli Thaily
Univ. Ramírez Alicia
Univ. Ruiz Desiré
Univ. Rodríguez María
Univ. Tovar Framarys
Profesora:
Dra. Marinés Luengo
Maracay; 29 de julio de 2014
GENERALIDADES
Nariz
Situada en la porción central de la cara.
Funciones:
2 porciones:
-Pirámide nasal.-Porción interna
•Carótida Interna
*Porción superior del tabique o septum nasal.
Arteria Oftálmica
Etmoidal anterior
Etmoidal posterior
Irrigar porción superior.
-Celdas etmoidales posteriores y área
olfatoria.
Arteria nasal.
-Carótida Externa *Cornetes, senos paranasales.
Arteria Facial.
Arteria labial superior.
Arteria Maxilar.
Art. Esfingopalatina.
Arterias nasales posteriores laterales.
PLEXO DE KIESSELBACH
Aleman Wilhelm Kiesselbach.
“Grupo de pequeñas y frágiles arterias y venas, localizado en la superficie de la parte
anterosuperior del tabique nasal”.
Arteria Etmoidal anterior
Arteria Esfenopalatina
Funciones principales de las fosas nasales:
Función respiratoria: sirve como vía aérea, al pasodel aire que va y viene de los pulmones.
Filtro de partículas. Función olfatoria. Función acondicionadora: humedifica y calienta
el aire inspirado, para que éste llegue en las mejorescondiciones hasta los alvéolos.
FISIOLOGÍA NASAL
Es todo fenómeno hemorrágico originado por las fosas nasales.
Prevalencia 10-12%
Plexo Kiesselbach
EPISTAXIS
Factores locales
Factores generales
ETIOLOGÍA
Idiopática o constitucional Traumática Tumoral Infecciosa o inflamatoria Factores ambientales
Enfermedades infecciosas Enfermedades hemorrágicas Procesos hormonales Enfermedades vasculares y
circulatorias Trastornos vasomotores
Rinosinusales Síndrome de Osler - Rendum
Sangrado de escasa cuantía Más frecuente Prevalencia mayormente en jóvenes Espontánea o por manipulación
digital Exposición al sol En ancianos por área ateromatosa
FACTORES LOCALES. IDIOPÁTICA O CONSTITUCIONAL
Traumatismos Iatrógenos: lascirugías como:
• Rinosinusales• Turbinectomía(cornetes)• Meatomía media• Vaciado etmoidal• Septorrinoplastias
TRAUMÁTICA
Traumatismos craneofaciales:• Puede tener epistaxis por adherencia
de mucosa con periostio• Fracturas medio nasales: huesos
propios, septum nasal• Hemorragias intensas
Por rotura de la carótidainterna:
• Sintomatología inmediata• Intervalo asintomático con formación
de aneurismas y hemorragias súbitas• Rotura en su trayecto intrapetroso
con salida de sangre por Trompa deEustaquio
TUMORAL
Benignas o malignas Por gran riqueza vascular Consecuencia de radionecrosis, infecciones Angiofibroma o pólipo del tabique (rojo vino en
la mujer) Fibroma en adolescente
Aumento de la vascularización local Alteración de la capa mucosa protectora Sequedad, costras y hemorragias.
INFECCIOSA O INFLAMATORIA
FACTORES AMBIENTALES
Desecación del ambiente por aire acondicionado
Sitios de gran altura Frio Baja presión atmosférica Cuerpos extraños rinitis seca
FACTORES GENERALES.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Fiebre tifoidea Gripes Neumonías atípicas Enfermedades eruptivas
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS
HEMOSTASIA PRIMARIA
Alteración vascular: escorbuto, enfermedad de Möller Barlow
Trombopenias: déficit en el Nº de plaquetas, disminución de la vida media y destrucción de las mismas
Trombocitopatías: hemostasia prolongada, enfermedad de Von Willebrant, tromboastenia de glazmann
FACTORES GENERALES.
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Hemofilias Hipoprotombinemia Déficit de los factores V y VII Fibrinogenemias Fibrinogenopenias Fibrinólisis
PROCESOS HORMONALES
Pubertad Embarazo Menstruacion Feocromocitoma
ENFERMEDADES VASCULARES Y CIRCULATORIAS
Arterioesclerosis Estenosis Mitral Coartación Aortica Insuficiencia Cardiaca Congénita Hipertensión Arterial Diabetes
TRASTORNOS VASOMOTORES Y RINOSINUSALES
Procesos Alérgicos Síndrome de Hiperactividad
Nasal
SÍNDROME DE OSLER RENDUN
FACTORES GENERALES.
NEFROPATÍAS Y HEPATOPATÍAS
FÁRMACOS- TÓXICOS SISTÉMICOS
AINES Cloranfenicol Carbenicilina Antiagregantes
Tiene interés desde diferentes puntos de vista:
Epidemiológico
• Mas frecuentes de personas jóvenes.
Etiológico
• Determinados cuadros se localizan en determinadas posiciones.
Terapéutico
• La corrección hemorrágica es mas fácil en las anteriores
DIVISIÓN TOPOGRÁFICA
CLASIFICACIÓN DE EPISTAXISEn función desde el punto de vista donde se origino el sangrado :
Anteriores
• Su origen en el área de Kiesselbach
• 90% de las epistaxis
Posteriores
• Sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina.
Superiores
• Sangrado de las arterias etmoidales y sus ramas.
-Anamnesis.-Examen físico. -Exámenes complementarios.
*Enfermo sentado.*Inclinado hacia delante.*Comprimir Fosas Nasales con los dedos.*Valoración Rápida del Estado General del paciente.
Aclarar circunstancias de aparición,
volumen y etiología del sangrado.
Epistaxis.Sangrado a otros niveles.Hepatopatía.
H.T.A.Ingesta de AINES.Ingesta de Anticoagulantes orales.Sangrado nasal o a otro nivel.
• Localización del punto sangrante: Rinoscopia anterior y faringoscopia. • Medir TA y estado hemodinámico del paciente.
PT. PTT.Radiografía de cráneo y senos paranasales.
EPISTAXIS LEVE
EPISTAXIS GRAVE
TRATAMIENTOVaría en función de la etiología y localización.
Tranquilizar al paciente
Reposo absoluto.
Colocación del paciente en
posición sedente o semisentado.
Colocación de compresas de hielo
o aplicación de frío en el cuello,
nuca y en el dorso nasal.
Valorar la cuantía del sangrado
mediante el examen clínico.
TRATAMIENTO LOCAL
TRATAMIENTOControl Hemodinámico
En la HTA se debe bajar la tensión arterial.
Si se produce una disminución importantedel volumen circulatorio, lo primero esasegurar una vía adecuada para rehidratar alpaciente con suero salino o expansores delplasma a flujo alto.
transfusiones sanguíneas de sangre
Ajuste de la medicación en pacientesanticoagulados.
Administrar vitaminas u otroscomplementos
TRATAMIENTO LOCAL
TRATAMIENTO LOCALLa mayoría de las veces es suficiente este tipo de tratamiento para cohibir la
hemorragia.
Comprensión Bidigital:
Procedimiento más corriente y el primeroa aplicar ante una epistaxis, sobre todo enlas anteriores, benignas y de escasa cuantía.
Se debe proceder a la compresión, con lapinza pulgar-índice de la porción anteriordel vestíbulo nasal.
colocación en el vestíbulo nasal de unalgodón empapado en agua oxigenada,atornillándolo y ejerciendo posteriormentepresión en ambas alas nasales durante unosminutos.
TRATAMIENTO LOCAL
TRATAMIENTO LOCALTaponamiento
1. Taponamiento Anterior: podemoslograr la compresión de los terciosanteriores de las fosas nasales. Suelehacerse de modo bilateral para aumentarasí la presión localmente.
2. Taponamiento Posterior: Selleva a
cabo cuando el sangrado estélocalizado en rinofaringe, en
porciónposterior de fosas, en el caso en queno localice el punto sangrante ocuando el taponamientoanterior sea insuficiente.
TRATAMIENTO LOCAL
TRATAMIENTO LOCALCauterizadores
Cauterización Química
Cauterización Láser
Fotocoagulación Láser
TRATAMIENTO LOCAL
TRATAMIENTO LOCALInyecciones Submucosas, intramucosas y subpericondriales.
Hemostáticos Locales
Lidocaina al 1% con Adrenalina
Ethibloc®
Utilización de agua oxigenada diluida al 10%, trombasa o polvo de adrenalonatetracaína aplicados sobre una mecha reabsorbible o no.
TRATAMIENTO LOCAL
TRATAMIENTO LOCALSonda Balonada
Resulta una opción adecuada al taponamientoposterior en pacientes con imposibilidad deanestesia o en situaciones de máximaemergencia.Se debe vigilar todos los días pues tiene tendencia a su desinflado, perdiendo presión. Se retirará a los 3-5 días en el hospital.
Este tipo de taponamientoes menos agresivo para lamucosa nasal pero esmucho más dolorosoresultando muy dificultosasu colocación si existe unadesviación septal.
TRATAMIENTO LOCAL
•Hemorragia nasal secundaria a hipertensión arterial, traumatismos faciales o procesos tumorales de la región facial.•Generalmente el taponamiento anterior y/o posterior constituye la terapia más efectiva.•SIN EMBARGO; hay pacientes que por su cuadro clínico o por lesiones vasculares traumáticas requieren un manejo más agresivo para controlar definitivamente esta situación de urgencia.
Tratamiento Regional•Indicado cuando fallan las medidas de tipo local.•Actuación sobre aferencias vasculares.
• Comprende:
Embolización selectiva
Balones insuflables
Ligaduras arteriales
Inyección Pterigopalatina
Ligadura de la A. esfenopalatinaLigadura de la A. Maxilar internaLigadura de las A. etmoidales anterior y posterior
Embolización selectiva
Se lleva a cabo mediante radiología intervencionísta.Permite la obstrucción nivel distal del vaso sangranteSe hace un cateterismo selectivo de las ramas del sistema de la carótida externaGeneralmente se realiza de modo bilateral dada la gran riqueza de anastomosis existentes.Si el Px estaba taponado se puede in situ verificar la eficacia de la embolización.
Es mucho más selectiva que las ligaduras.Es un método que se emplea con anestesia local.Facilmente repetible en el caso de recidiva.
•Necesidad de un equipo especializado en este tipo de técnicas.•Potenciales complicaciones: émbolos.•Lesión a nervios periféficos craneales
Balones insuflables
• Sólo están indicados en las lesiones de la A. Carótida interna; el balón se libera en el interior de esta para cerrar la ruptura o fístula.
Ligaduras arterialesLigadura de la A. esfenopalatina:
- Está indicada en epistaxis posterior
- Requiere un buen conocimiento de la cirugía endoscópica nasosinusal.
Ligaduras arteriales• Ligaduras de la A. maxilar interna
- Implicada en epistaxis localizadas por debajo del borde libre del cornete medio.
- Se realiza mediante la técnica de Caldwell- luc
- La ligadura se hace con
- Clips no ferromagnéticos.
Ligaduras arteriales• Ligadura de las A. etmoidales anterior y
posterior
- Está indicada en epistaxis situadas por encima del borde libre del cornete medio (epistaxis superiores).
- Se realiza a través de una insición en el ángulo interno del ojo.
Inyección Pterigopalatina
• Consiste en la inyección de anestésico local + adrenalina a nivel de la fosa pterigopalatina a través del conducto pterigopalatino para bloquear la rama pterigopalatina de la maxilar interna.
Otros tratamientos:
• Dermoplastia nasal o septal: Indicada en Pxcon telangiectasias hemorrágicas hereditarias, úlceras y la enfermedad de Von Willembrand.
• Resección subepicóndica del tabique.
Tratamiento general
• Activadores de la coagulación entre este tipo de sustancias tenemos:
- Etamsilato
- Estrógenos conjugados
- Hemocoagulasa
Otros que impiden la fibrinólisis
• Sustitutivos empleados en enfermedades donde existe una alteración de la hemostacia; como: hemofilia, hipoprotrombinemias, fibrinogenopeniasetc.
A. PALATINA
MAYOR
A. ESFENOPALATINA
A. ETMOIDALES
ANT.
A. ETMOIDALES
POST.
RAMAS NASALES
LATERALES
POSTERIORES
RAMAS NASALES
LATERALES DE LA
A. ETMOIDAL
PLEXO DE KIESSELBACH
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 10%-15%de la población general.Mayor incidenciaentre jóvenes y adultosmayores.Resoluciónespontanea.Sexo masculino mas
frecuente.En épocas deprimavera (asociado adisminución de lahumedad ambiental)
Epistaxis
0
2
4
6
8
10
12
14
15 años.25 años 45 años.65 años
Pr
ev
ale
nc
ia %
Grupo etario
pico 1
pico 2
EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxis
Revista Archivo Médico de CamagüeyVersión ISSN 1025-0255
AMC vol.15 no.3 Camagüey mayo-jun. 2011
EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxis
En adultos mayores generalmente son epistaxis posteriores con problemas clínicos subyacentes.
En jóvenes son mas frecuentes las epistaxis anteriores por sangrado del área de Kiesselbach.
020406080
100
Mujeres
Hombres
EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxis
75%
25%
Comportamiento de la Epistaxis Según la Causa
Crisis HTA
Otras Causas
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1025-02552011000300002&script=sci_arttext
Servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Martín Chang Puga, Nuevitas, Camagüey.
Monografía/Nasal hemorrhage caused by hypertensive crisisDra. Mariela Rafaela Benítez SerranoEspecialista de I Grado de Otorrinolaringología. Máster en UrgenciasMédicas.
EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxis
• El boletín epidemiológico fecha de 03 al 09 de marzo de 2013 semana 10
• Manifestaciones hemorrágicas –epistaxis.
• Fiebre amarilla
http://www.bvs.org.ve/boletin_epidemiologico/2013/Boletin_10_2013.pdf
Paciente residente de un área rural /áreas de riesgo
Manifestaciones hemorrágicas “epistaxis”
Fiebre hemorrágica venezolana
EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxishttp://www.bvs.org.ve/boletin_epidemiologico/2013/Boletin_40_2013.pdf
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