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INSUFICIENCIA CARDIACA
DR. OSCAR PABLO TORO V.MEDICINA INTERNA
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DEFINICION• “Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso."
• E. Braunwald.
INSUFICIENCIA CARDIACA2
DEFINICION• La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
INSUFICIENCIA CARDIACA3
DEFINICION FISIOPATOLOGICA• 1. Proceso Fisiopatológico en el cual
el corazón no puede bombear sangre en magnitud con los requerimientos metabólicos del organismo.
• 2. Conjunto de síntomas y signos debido a la congestión pulmonar y/o sistémica de origen cardíaco.
• 3. Síndrome Clínico basado en una estructura y una función anormal del corazón. Disnea, fatiga o retención de líquidos.
INSUFICIENCIA CARDIACA4
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ACTUALES• I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o
durante el ejercicio), y• II. Evidencia objetiva (preferiblemente por
ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en casos donde el diagnóstico está en duda),
• III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.
Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.• Guidelines for the diagnosis and treatment of
Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology
INSUFICIENCIA CARDIACA5
FISIOPATOLOGÍA DE LA IC
Existen 4 factores esenciales que determinan el rendimiento del corazón, cualquier mecanismo que altere alguno de esos factores, alterará el rendimiento del corazón (=VM o gasto cardíaco) :• 1.-PRECARGA:Efecto que produce sobre la pared
miocárdica la sangre que llega al ventrículo en sístole (retorno venoso + contracción auricular)
• 2.-POSCARGA: o resistencia al flujo de salida (conjunto de fuerzas que se oponen a la expulsión de sangre por el corazón)
• 3.-CONTRACTILIDAD: o estado inotrópico, la fuerza de contracción del músculo cardíaco.
• 4.-FRECUENCIA CARDÍACA: el corazón es capaz de variar el nº de latidos/s, forma más rápida y usual de Ý VM
INSUFICIENCIA CARDIACA6
INSUFICIENCIA CARDIACA
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Remodelación miocárdica Remodelación miocárdica INSUFICIENCIA CARDIACA
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MECANISMOS COMPENSADORES DE LA INSUFICIENCIA VENTRICUAL• Se ponen en marcha para combatir el exceso de
presión en la IC y mantener el volumen minuto .Son:
1.TAQUICARDIA
• Aumento de la actividad simpática como respuesta inmediata a la disminución del Volumen Minuto
• Importante recordar que existe un límite funcional para aumentos de la frecuencia cardiaca: frecuencias superiores a 120 lpm , producen un aumento del trabajo cardíaco y una dificultad para el llenado adecuado del ventrículo.
INSUFICIENCIA CARDIACA9
2.-HIPERTROFIA•Situaciones que aumenten la poscarga, para lo que el músculo aumenta su capacidad contráctil.
•Termina hipertrofiándose.
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3.DILATACIÓN• Aumentos de precarga; el músculo se dilata para ser capaz de recibir mayor cantidad de sangre.
• A la larga, el músculo afina tanto su pared, y pierde capacidad inotrópica.
INSUFICIENCIA CARDIACA11
MECANISMOS DE COMPENSACIÓNMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia
deletérea
Inmediato
Retención sodio/agua
volumen intravascular con GC y PA
estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica
Vasoconstriccíón periférica
retorno venoso, PA
estrés parietal, congestión pulmonar
frecuencia cardiaca
GC MVO2
contractilidad GC MVO2Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
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MECANISMOS DE COMPENSACIÓNMecanism
oEfecto beneficioso Consecuencia
deletérea
Largo plazo
Hipertrofia miocárdica
generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)Normalización del estrés parietal
Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocitoDesbalance aporte/demanda energía fibrosis
Dilatación de cámaras
volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
INSUFICIENCIA CARDIACA13
CLASIFICACION
CLASIFICACION DIDACTICA:• 1.-IC Derecha: presiones en la
AD mayor a 6 mmHg• 2.-IC Izquierda: presiones en AI
mayor 12 mmHg• 3.-IC global, mixta o
congestiva: ambas características.
INSUFICIENCIA CARDIACA14
CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA• Podríamos clasificarla atendiendo a distintos puntos de vista, nos centraremos en :
1.-Según forma de presentación• Aguda• Crónica
2.-Según etiología• -Endocardio: miocardiopatía restrictiva.• -Miocardio:• Enfermedad coronaria• Miocardiopatía hipertróf. o dilatada• Miocarditis
• -Pericardio: derrame, pericarditis constrict.• -Valvulopatías• -Cortocircuitos• -Funcionales: Arritmias• -Extracardíacas: T.E.P, aneurismas, F A
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CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DerechaRetrógrada
IzquierdaAnterógrada
Aguda Crónica
Alto gasto Bajo gasto
Congestiva
Diastólica Sistólica
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Clasificación funcional New York Heart Association• Clase I. La actividad física
acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).
• Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.
• Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.
• Clase IV. Síntomas en reposo.
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EPIDEMIOLOGIA.
PANORAMA EN U.S.A
• Prevalencia: aprox. 5 millones de personas• Incidencia: ~ 500 000/año• Consultas médicas: 12 a 15 millones/año• Días hospital: 6.5 millones/año• Hospitalizaciones: ~ 900 000/año• Costo anual: $ 27.9 billones
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
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EPIDEMIOLOGÍA
• En la población europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes).
• Esta prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años.
• El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. • La mitad de los pacientes con un diagnóstico de
insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology
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ESTUDIO FRAMINGHAM
MORTALIDAD• 62 % en hombres a los 5 años• 42% en mujeres a los 5 años• 75% después de 9 años del inicio
clínicoMUERTE SÚBITA• 25% en hombres, 13% en mujeres
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Factores de riesgo• Hipertrofia ventricular izquierda• Envejecimiento• Enfermedad coronaria• Hipertensión arterial• Diabetes Mellitus• Obesidad • Fumado
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ETIOLOGÍA• Sobrecarga de volumen• Sobrecarga de presión• Pérdida de miocardio• Disminución en la contractilidad
• Restricción al llenado
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ETIOLOGIA• La enfermedad coronaria, la
hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental.
• Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética.
• La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.
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ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
1.-Primarias: el aumento de la presión tiene su origen en las aurículas• En la A.I: un cuadro de estenosis
Mitral.• En la A.D: un cuadro de estenosis
Tricuspídea.
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ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
2.-Secundarias: al aumento de la presión en los ventrículos
a)Fallo en Sístole: debidas a:
• -Sobrecarga de Presión: estenosis aórtica, el ms está sano pero hay un orificio que dificulta la salida de sangre.
• -Sobrecarga de Ventrículo: insuficiencia aórtica, la Presión de salida es elevada pero la válvula permite reflujo de sangre y aumento del volumen ventricular.
• -Fallo en el miocardio: ms enfermo, por ej IAM , en la que la zona infartada se comporta como una membrana que no ejerce ninguna función contráctil.
b)Fallo en diástole: el ventrículo no puede realizar una diástole completa, pericarditis constrictivas
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA• Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.
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Manifestaciones
clínicas:• Signos y Síntomas
Clínicos
• Estudios
Complementarios
• Diagnostico y
Clasificación
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INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Los síntomas clásicos son: • Dolor en hipocondrio
derecho y • Disnea de grado III o IV. Al examen físico se observa:• Ingurgitación yugular , • Hepatomegalia,
generalmente dolorosa, con o sin ictericia,
• Edema periférico• Puede presentarse ascitis.
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INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
SINTOMAS ANTERÓGRADOS• OLIGURIA• LETARGIA• CONFUSIÓN
SINTOMAS RETROGRADOS• HEPATOMEGALIA• EDEMAS• INGURG. YUGULAR
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INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Signos de aumento de la presión en el territorio de la cava inferior• 1.-Hepatomegalia• 2.-Esplenomegalia• 3.-Edemas:
• MMII (maleolares)• Escrotos…. • Ascitis.
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INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Signos de aumento de la presión en los territorios de la cava superior• 1.-Reflujo
hepatoyugular• 2.-Derrame pleural• 3.-Derrame pericárdico
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INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Los síntomas más característicos son:• Disnea paroxística nocturna, • Ortopnea y• Tos.
Al examen físico:
• Taquicardia, • R3 y/o R4, • Pulso alternante, • Estertores inspiratorios de
predominio en las bases. • Algunas veces se auscultan
sibilancias.
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INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
SINTOMAS ANTERÓGRADOS• OLIGURIA• LETARGIA• CONFUSIÓN
SINTOMAS RETROGRADOS• TOS• DISNEA• E.A.P
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Diagnostico: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
SÍNTOMAS Y SIGNOS• Disnea (de reposo o esfuerzo)• Disnea paroxística nocturna• Malestar abdominal o epigástrico• Ritmo de galope• Náuseas o anorexia• Edema podálico• Trastornos del sueño (ansiedad)• Ortopnea• Crépitos pulmonares y sibilancias.• Tos• Ascitis• Aumento de peso
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SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
CongestiónPulmonar
Disnea en EjercicioOrtopneaDisnea paroxística nocturna
CongestiónVenosa Sistémica
Edema periféricoAscitisDolor abdominal y nauseas
Bajo GastoCardíaco
CansancioDisminución de la tolerancia al ejercicioCambios mentales confusiónDisfunción renal
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Manifestaciones Clínicas Insuficiencia CardiacaManifestaciones Clínicas Insuficiencia Cardiaca
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Congestión PulmonarCongestión Pulmonar
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INSUFICIENCIA CARDIACA
SÍNTOMAS Y SIGNOS
INSUFICIENCIA CARDIACA DE BAJO GASTO• Fatiga fácil• Náuseas o anorexia• Pérdida de peso inexplicada• Trastornos de la concentración o la memoria• Alteraciones del sueño• Desnutrición• Tolerancia disminuida al ejercicio• Pérdida de masa muscular o debilidad• Oliguria durante el día con nicturia
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SÍNTOMAS Y SIGNOS
INSUFICIENCIA CARDIACA DE ALTO GASTO• Circulación hipercinética.• Pulso Saltón - Celer.• Manos Calientes.• Pulso Capilar.• Venas antebrazo distendidas.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Focos de máxima auscultación e irradiación.Focos de máxima auscultación e irradiación.
Términos:Apex
B.Esternal D e Ic/espacio Inter-costal
R. SubxifoideaInflow/OutflowOtras áreas de auscultación
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EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN VENOSA• Ingurgitación yugular (especialmente >
15 cm de H2O)• Signo de Kussmaul (ausencia de colapso
inspiratorio a nivel de las yugulares)• Ondas v gigantes en el pulso yugular
(insuficiencia tricuspídea severa)• Reflujo abdominoyugular (sobrecarga
de volumen)• Hepatomegalia
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EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN ARTERIAL• Pulsos carotídeos (estenosis aórtica,
cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)
• Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)
• Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI
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EXAMEN FÍSICO
INSPECCION
PERFUSIÓN PERIFÉRICA• Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin
cianosis leve• Edema:
• Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía
• Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa
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EXAMEN FÍSICO
PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL TÓRAX• Latido apexiano: crecimiento cardiaco• Latido sostenido con 4R, sugiere HVI• Latido paraesternal bajo: HVD• Ruido del cierre pulmonar palpable:
hipertensión pulmonar• Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia
fuera: dilatación ventricular• Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo
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EXAMEN FÍSICO
AUSCULTACIÓN• Soplos cardiacos: estenosis e
insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral
• Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)
• Ritmo de galope
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DISNEA CON O SIN EDEMA• Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva
crónica o intersticial• Enfermedad pulmonar tromboembólica• Cor pulmonale• Hipertensión pulmonar primaria y secundaria• Asma inducida por el ejercicio• Anemia severa• Estenosis mitral• Enfermedad neuromuscular• Pericarditis constrictiva• Causas metabólicas (acidosis)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EDEMA CON O SIN DISNEA• Síndrome nefrótico• Cirrosis• Insuficiencia venosa• Insuficiencia vascular combinada• Linfedema
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INSUFICIENCIA CARDIACA
DIAGNÓSTICO• HISTORIA CLÍNICA • EXPLORACIÓN FÍSICA • HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA • ECG
Rx Tórax: • Puede aparecer cardiomegalia y diversos grados de
Hipertensión venosa pulmonar como son la redistribución vascular, líneas B de kerley, prominencia de hilios, derrame pleural, y en el caso de edema agudo de pulmón aparece el típico infiltrado alveolar difuso bilateral en alas de mariposa.
GASOMETRÍA ARTERIAL.
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO
Medidas generales:• Posición semisentada• Vía venosa • Sondaje vesical• Oxigenoterapia con ventimask al 28-
50% si no retiene CO2 o es un EPOC conocido y en caso contrario al 24%.
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
Diuréticos.• Furosemida: Ampollas de 20 mg.• Espironolactona: Diurético
ahorrador de potasio, indicada en IC grave.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Gemma De Los Santos Gamarra Insuficiencia Cardíaca
Tratamiento farmacológico:
Vasodilatadores.• Nitroglicerina:Diluir 50mg de Nitroglicerina en 500
de SDextrosa a pasar entre 10-20 ml/h variando la dosis en función de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAs>90).
• Cloruro Morfico:diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilución en infusión lenta endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta acción cada 10-15 min hasta un máximo de 15mg.
• Nitroprusiato:(en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 de SG al 5% comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg). Proteger la dilución de la luz
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
Inotrópicos.• Digoxina:(ampollas de 0,25 mg) para el control de
la frecuencia en FA rápida. Poner 2 ampollas ev si no tomaba previamente o 1 si ya lo hacía.
• Dopamina: (ampollas de 200 y 50 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% comenzando para un peso de 70 Kg con una perfusión de 10ml/h hasta 40ml/h. A dosis más bajas mejora la diuresis por vasodilatación renal. No en taquiarritmias.
• Dobutamina: (ampollas de 250 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% pasando la perfusión de 10ml/h a 40 ml/h.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:• IECAS: En caso de disminución de la
fracción de eyección por debajo del 40 %.
• ARA II: Eficaces en disfunción sistólica y diastólica.
• Betabloqueantes: En situación clínica estable, sin excesiva retención de líquidos ni exacerbaciones recientes.
• Antiagregantes y Anticoagulantes: Si existe ACxFA o tromboembolismo previo, disfunción ventricular sistólica severa sintomática
Gemma De Los Santos Gamarra Insuficiencia Cardíaca
TRATAMIENTO
Fármacos que se deben evitar:- AINEs (excepto AAS tras un IAM) - Antiarrítmicos de la clase I (flecainida,
propafenona…) - Calcio antagonistas - Antidepresivos tricíclicos - Corticoides - Litio
MUCHAS GRACIAS
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