Sesion 11-10-20 (extra.cot)

� Sesión general 20/10/11� Servicio de COT

� Eva Rebate: R5 COT� Óscar Torregrosa: u. metabolismo óseo� Beatriz Pomares: R4 radiodiagnóstico

� Eladio Saura y Núria Cardona: servicio de COT

� Hace poco tiempo: fracturas “extrañas”.

� Relacionadas con bifosfonatos (farmacos muy utilizados)

� En algunas Rx: signos de engrosamiento cortical antes de la fractura (¿evitables?)

El uso prolongado de bifosfonatos aumenta el riesgo de

fracturas patológicas en la diáfisis femoral.

Pueden ser bilaterales: simultánea o secuencialmente.

Estas fracturas presentan una tasa de

retardo/pseudoartrosis mayor.

Pueden producirse con cualquier DMO.

� Los bifosfonatos permanecen en el hueso años. El hueso nuevo sepulta el acúmulo de bifosfonatos.

� El osteoclasto lo reabsorbe pero no lo metaboliza: lo vuelve a depositar.

� Efectos adversos de larga duración.

� Efectos de los bifosfonatos sobre la consolidación:

� Las fx completas consolidan mediante osificacion endocondral: respuesta inflamatoria inicial, callo

→cartilaginoso, callo proliferativo remodelación a hueso maduro.

� Las fx por estrés consolidan por remodelación.

� Incidencia: 1 fx/año/1000 pacientes en tto al menos 2 años.

� Casi la ½ bilaterales.

� Casi ¼ en tto con corticoides. Otros factores: IBP’s.

� Cerca de 15 casos.

� Aún así los bifosfonatos reducen el riesgo de fx:

1 por fatiga →15 osteoporóticas menos.

� Desequilibrio: acúmulo de µlesiones vs remodelación reparativa.

� Atletas: acúmulo de microlesiones .� Osteoporóticos: fallo remodelación.

� Diagnóstico: dolor. Rx en inicio normal, después reacción perióstica (reparación)

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

fr femorales relacionadas con bifosfonatos

BEATRIZ POMARES REYBEATRIZ POMARES REY

R4 radiodiagnóstico HGUElcheR4 radiodiagnóstico HGUElche

• Bisphosphonate-Related Complete Atypical Subtrochanteric Femoral Fractures: Diagnostic Utility of Radiography AJR October 2011; 197:954–960

• Diagnosis of Proximal Femoral Insufficiency Fractures in Patients Receiving Bisphosphonate Therapy AJR April 2010; 194:1061–1064

• Subtrochanteric Femoral Fractures in Patients Receiving Long-Term Alendronate Therapy: Imaging Features AJR June 2010; 194:1581–1586

• FDA Statement on Relationship Between Bisphosphonate Use and Atypical Subtrochanteric and Femoral Shaft Fractures: A Considered Opinion AJR September 2010; 195:563–566

artículos radiológicos

ESTUDIOS RETROSPECTIVOS

Los hallazgos por imagen en fracturas femorales relacionadas con el tratamiento con bifosfonatos permiten un diagnóstico específico

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS TÍPICAS

FR insuficiencia frente a FR fatiga o estrés:Ocurren en huesos anormales (osteoporóticos) como resultado de una

actividad normal

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

MUJERES POSTMENOPÁUSICAS, OSTEOPOROSIS TTO CON BIFOSFONATOS LARGO PERÍODO (>2,3,4 AÑOS)BAJA ENERGÍA, ACTIVIDAD NORMAL DOLOR PRODRÓMICO

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

ESTADÍO PREFRACTURA

FRACTURA COMPLETA

Fractura completa

Fractura completa

1. Localización SUBTROCANTÉREAS Y DIÁFISIS FEMORAL PROXIMAL (DD. Cuello, intertrocantéreas o condíleas)*(0,5-18cm) 80% ≤ 5cm del trocánter menor

2. Orientación TRANSVERSAS(DD. Oblicuas y espiroideas)*/** 100% de las fracturas

3. ENGROSAMIENTO focal CORTICAL LATERAL*/** 100% de las fracturas asociadas con tto**En ninguna fr no asociada con tto

4. PICO MEDIAL 5. DESPLAZAMIENTO SUPERIOR DEL FRAGMENTO DISTAL6. ANGULACIÓN EN VARO

7. AUSENCIA DE CONMINUCIÓN ** 100% de las fracturas

*85% de las fracturas

*Subtrochanteric Femoral Fractures in Patients Receiving Long-Term Alendronate Therapy: Imaging Features AJR June 2010; 194:1581–1586**Bisphosphonate-Related Complete Atypical Subtrochanteric Femoral Fractures: Diagnostic Utility of Radiography AJR October 2011; 197:954–960

Fractura completa

Orientación TRANSVERSA y ENGROSAMIENTO focal CORTICAL LATERAL los signos más fiables y con mayor precisión diagnóstica

*85% de las fracturas

Bisphosphonate-Related Complete Atypical Subtrochanteric Femoral Fractures: Diagnostic Utility of Radiography AJR October 2011; 197:954–960

engrosamiento focal cortical lateral

pico medial

… mujer de 64 años tras mínimo traumatismo

desplazamiento superior del fragmento distal con angulación en varo

Fractura subtrocantérea, transversa, no conminuta

engrosamiento focal cortical lateral

desplazamiento superior del fragmento distal con angulación en varo

pico medial

… mujer de 74 años tras caída de una silla

Fractura subtrocantérea, transversa, no conminuta

… mujer de 63 años caída de pié

engrosamiento focal cortical lateral

“skirt-like”

Fractura subtrocantérea, transversa, no conminuta

angulación en varo

-LOCALIZACIÓN MÁS DISTAL-NO VARO-ENGROSAMIENTO CORTICAL LATERAL

-OBLICUA-NO PICO MEDIAL -ENGROSAMIENTO CORTICAL LATERAL

FR NO RELACIONADA CON BIFOSFONATOS

… mujer de 82 años tras accidente de coche

!!! Oblícua!!! No engrosamiento cortical lateral!!! No pico medial

DD

FALSO NEGATIVO por engrosamiento cortical sutil y superposición

FALSO POSITIVO transversa pero sin engrosamiento cortical

Estadío prefractura:

FRACTURA POR INSUFICIENCIA

Dolor prodrómico no específico en muslo o ingle

Infradiagnosticadas y pasadas por alto

ENGROSAMIENTO CORTICAL EXTERNACON O SIN RADIOLUCENCIA LINEAL INTERNA

… mujer de 77 años con dolor de cadera e ingle derecha de 2-3 semanas

… mujer de 56 años con dolor crónico de cadera y pierna izquierda

… mujer de 62 años con dolor pierna derecha de 6 meses de evolución

Sin radiolucencia central!!!!

… mujer de 56 años con dolor crónico en pierna izquierda

Evolución de fractura incompleta en 2 años

DD FRACTURAS DE ESTRÉS : jovenes deportistascortical medial fémur reacción perióstica focallucencia lineal con orientación oblícuararo como fracturas completas

*50% bilaterales

RX CONTRALATERAL !!!!

TTO PROFILÁCTICO??

*Subtrochanteric Femoral Fractures in Patients Receiving Long-Term Alendronate Therapy: Imaging Features AJR June 2010; 194:1581–1586

ÚNICAS Y FÁCILMENTE RECONOCIBLES SI OBSERVADOR ENTRENADO

Extremadamente raras en pacientes no tto con bifosfonatos

Schilcher and AspenbergStudy of 91956 mujeres mayores de 55 años

3,4% recibían tto BIFOSFONATOSIncidencia 1 por 1000 anual en pacientes con tto

frente a 0,02 por 1000 en no tratadasRiesgo 46 veces mayor

IMPORTANCIA: MANEJO DE ESTOS PACIENTES ES DIFERENTE

-Revisión del tto-Fijación profiláctica si incompleta o contralateral

Papel de otras técnicas de imagen

TC

-MISMAS CARACTERÍSTICAS QUE RX-DESCARTAR LESION SUYACENTE

… mujer de 74 años tras caída de una silla… TC para excluir fx patológica

… mujer de 62 años con dolor en pierna derecha de un año… Rx interpretada como normal… persistía dolor

STIR: edema medular y engrosamiento cortical

-EDEMA en fr incompletas-TB LÍNEA DE FR Y ENGROSAMIENTO CORTICAL

… mujer de 66 años, fr completa

STIR: edema medular

T1: línea de fractura y engrosamiento cortical

… RM 2 mesese antes por dolor:

GAMMAGRAFÍA

-DESCARTAR MTS ÓSEAS-AUMENTO DE CAPTACIÓN EN CORTICAL LATERAL en fx incompletas

… mujer de 76 años con dolor… Gammagrafía con Tc99 aumento de captación en cortical lateral femoral

� Mujer de 69 años.

� Antecedentes: � A.R. � osteoporosis severa en tto con diversos BF durante más

de 5 años.

Sigue el engrosamiento perióstico

Ningún signo de consolidación

� Es enviada al servicio de Rehabilitación por un dolor en muslo Derecho

03.11.06 23.02.07 10.10.07

19.02.08 13.08.09

� Dolor en muslo, ingle o rodilla en paciente en tto con BF→Rx fémur entero.

� Rx negativa + sospecha alta→ RM o gammagrafia con tecnecio.

� Fx completa→ evaluación fémur contralateral duela o no. (RM y/o gamma)

� Tratamiento quirúrgico: enclavado fresado

*Efectos biológicos:Aporta céls óseas y sanguíneas del endostio.Alteración circulación endostal.↓ acúmulo local del fármaco.

*Efectos biomecánicos: Mejora …contacto hueso-clavodistribución cargasinestabilidad rotacional

� Fx incompletas:

� Con dolor: se recomienda enclavado profiláctico.

� Sin dolor/dolor mínimo: Tto conservador → descarga, (no carga completa hasta que

desaparezca edema óseo en la RM)

*si no hay mejoría en 2-3 meses → tto qco.

� Tto médico: � retirada del BF� evaluar la ingesta de Ca y vit D

� (pautar suplementos si necesario).

� Teriparatida???

• Mujer 68a, 56 kg.• AP: HTA controlada, DLP, dermatitis atópica. Ca de

mama.• Tto con alendronato semanal (>6a)

• Dolor cadera y muslo I de 5 m evolución.• Molestias leves muslo D.

• 19-05-2010• Es derivada a COT de zona.• Rx: “Sin incidencias”• Solicitada RM: “Leve coxartrosis”

• 8/8/2010 (3 meses)• No antecedente traumático.• “Agacharse para coger al nieto”…

�Doble enclavado con clavo AO universal fresado. �Canal muy estrecho en

el foco fémur I. �Canal muy estrecho en

la zona de cortical aumentada fémur D

� Fresado desde 8 mm hasta clavo de menor diámetro.

� No fresado metáfiso-epifisario.

Derecho

Izquierdo

� Consolidación ambas fx.

� Deambulación en carga completa sin dolor.

� Formación de callo tras el enclavado profiláctico: existía una fx incompleta

� Aspenberg P. Bisphosphonates and fatigue fractures. IBMS Bonekey 2009;6(12):465469

� Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American society for Bone and Mineral reseach. J Bone Miner Res. 2010;25;2267-2294. DOI:10,1002/jbmr.253

� Bone and Mineral reseach. J Bone Miner Res. 2010;25;2267-2294. DOI:10,1002/jbmr.253

� S. Das De, T. Setiodubi, L. Shen. A rational approach to management of alendronate-related subtrochanteruc fractures. J Bone Joint Surg 2010;92-B:679-86

� Black DM, Kelly MP, Genant HK, et al. Bisphosphonates and fractures of the subtrochanteric or diaphyseal femur. Marzo 24, 2010.

� Bilateral Low-Energy Simultaneous or sequential Femoral Fractures in Patients on Long-Term Alendronate Therapy. Craig M. Capeci and Nirmal C. Tejwani. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2556-2561. doi:10,20106/JBJS.H.01774