Stima pressioni polmonari_rev sg

Dr.ssa Annalisa TurcoDipartimento di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia

La stima ecocardiografica delle pressioni polmonariLa stima ecocardiografica delle pressioni polmonari

PAPs 35 mmHg

A) donna, 43 anni B) uomo 35 anni

PAPs 100 mmHg

DOMANDA N°1

Quale dei due pazienti presenta condizioni clinico-strumentali più avanzate?

DOMANDA N°2

A) donna, 75 anni B) uomo 38 anni

Quale dei due pazienti ha le pressioni polmonari più alte?

DOMANDA N°3

Uomo, 38 anni , affetto da ipertensione arteriosa polmonare

Basale: PAPs 70 mmHg 6 mesi dopo inizio della terapia: PAPs 70 mmHg

E’ occorsa una modifica clinico-strumentale del paziente?

DOMANDA N°4

Basale: PAPs 90 mmHg

A) donna, 40 anni B) donna, 36 anni

Basale: PAPs 90 mmHg

Le pazienti presentano condizioni clinico-strumentali sovrapponibili?

Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare

Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare

Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare

ΔP= 4v2

PAPs= ΔP+ RAP

Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare

•Valori di normalità

•< 2,8 m/sec•< 31 mmHg

Ad eccezione degli anziani e degli obesi

Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare

•più proiezioni•Corretto allineamento•Ottimizzazione immagine•Soluzione salina•Eliminare artefatti

Stima non invasiva della pressioni atriale destra

Nei casi indeterminati valutare la prevalenza diastolica nel flusso nelle vene sovraepatiche o E/E’>6

Ghio et al, J Am Soc Echo 2001

SVC pattern: Normal RVEF>25% + RAP<5mmHg

SVC pattern: predominant X RVEF<25% + RAP<8mmHg

SVC pattern: predominant Y RVEF<15% + RAP>8mmHg

31 patients with PPH, 111 pts with CTEPH

Valutazione del ritorno venoso al cuore destroValutazione del ritorno venoso al cuore destro

Vantaggi della valutazione ecocardiografica PAPs

• di facile realizzazione

• valutabile nella maggioranza dei pazienti, anche sani

• riproducibile

Limiti della valutazione delle PAPs

• La precisione ecocardiografica è dubbia

• Studi di confronto tra ecocardiografia e cateterismo cardiaco hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai 3 al 38 mmHg

E’ possibile una sottostima ecocardiografica delle PAPs:- Non corretto allineamento del fascio ultrasonoro- Insufficienza tricuspidalica severa- Disfunzione ventricolare destra

Ma è possibile anche una sovrastima

valid

high

low

bias

ACCURACY AND VALIDITY OF MEASUREMENTS

VALIDITY

ACCURACY

• Le PAPs non possono essere utilizzate per trattare o monitorizzare l’efficacia di un farmaco (l’impegno del piccolo circolo è testimoniato dalla portata e dalle Resistenze, non dalla sola pressione).

Limiti della valutazione delle PAPs

Importanza clinica della stima delle pressioni polmonari

•DIAGNOSI di IP

Stima non invasiva della pressione diastolica polmonare

PAPd= 4xV2 +PAdx

Valori normali< 12-13 mmHg

Stima non invasiva della pressione diastolica polmonare

Stima non invasiva della pressione media polmonare

(“peak pulmonary regurgitation method”, Masuyama et coll. 1986)

(Abbas et coll, 2003)

• (Aduen et coll., 2009)

• PAPm= PRV + RAP

• PAPm= PRV

• PAPm= mean systolic RV-RA gradient

+RAP

(Chemla, 2004)

•PAPm= 0,61X PAPs+2 mmHg

Ma è corretto derivare la pressione polmonare media dalla pressione polmonare sistolica?

Limiti della stima della pressione polmonare media

• Tentare di derivare la pressione polmonare media partendo dalla pressione polmonare sistolica è un errore.

• Non esiste una relazione lineare tra pressione sistolica e pressione media

• La relazione è mediata dalla compliance polmonare

Stima non invasiva delle resistenze polmonari

ΔP= flusso x resistenza

Scapellato et al, JACC 2001:

•Valore diagnostico•Valore prognostico•Eleggibilità al trapianto

Tempo di pre-eiezione/ACTPVR= - 0.156 + 1.154 x

Tempo sistolico globale

Tempo di pre-eiezione/ACTPVR= - 0.156 + 1.154 x

Tempo sistolico globale

Accurato se PVR comprese tra 0 e 9

Stima non invasiva delle resistenze polmonari

Rapporto < 0,2 bassa probabilità di elevate resistenze

PVR= 10 x TVR/TVI RVOTPVR= 10 x TVR/TVI RVOT

Abbas et al, 2003

Stima non invasiva delle resistenze polmonari

3) Haddad et al , J Am Soc Echocardiogr. 2009 May;22(5):523-9

Cut off di 0,076 indica PVR>15 con buona specificità e sensibilità

Limiti: Tutte le metodiche richiedono la valutazione di due registrazioni Doppler

PAPsPVR=

(HR x TVI(RVOT))

PAPsPVR=

(HR x TVI(RVOT))

Stima non invasiva delle resistenze polmonari

…ma è ha senso cercare di valutare le resistenze polmonari nell’ecocardiografia routinaria???

Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.

Due motivi fondamentali per cui il calcolo delle PVR può essere talora fuorviante:

1 - descrivono incompletamente le forze di opposizione al flusso polmonare (trascurando la componente

pulsatile)

2 - l’assunzione di linearità della relazione P-F è scorretta nel pz con IP;

Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.

PVR vengono calcolate, in analogia con la legge di Ohm, come: (PAPm-PCWP)/CO

Il calcolo delle resistenze polmonari deriva dagli studi fatti da Poiseuille (R = 8ηl/πr4); si applica correttamente solo a fluidi newtoniani, per flussi continui, laminari, attraverso tubi circolari rigidi.

Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.

Letto vascolare polmonare

Componente statica Componente pulsatile

Resistenze polmonari65-70%

Stiffness e interferenza onda riflessa 30-35%

Interviene nelle arterie di largo e medio calibro

Se noi consideriamo soltanto le resistenze vascolari polmonari come unica componente del carico ventricolare destro sbagliamo,

sottostimando una buona quota di reale carico!

Arteriole

Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.

Impedenza polmonare

•E’ l’espressione più corretta del afterload ventricolare destro

•Ha un valore prognostico migliore rispetto alle resistenze (Pulmonary vascular input impedance predicts clinical outcome in pediatric PH KS Hunter et al. Am Heart J 2008)

•Il calcolo dell’impedenza richiede un’analisi spettrale registrando contemporaneamente le pressioni polmonari col cateterismo e le curve di flusso con l’ecocardiografia.Mediante una elaborazione matematica se ne deriva uno spettro espresso come il rapporto tra PAP e Q in funzione della frequenza(Feasibility of ROUTINE impedance measurements in PH. S Huez, JL Vachiery et al, Chest 2004)

Stiffness delle arterie principali

Proprietà delle onde riflesse

Resistenze vascolari periferiche

Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.

Due motivi fondamentali per cui il calcolo delle PVR può essere talora fuorviante:

1 - descrive incompletamente le forze di opposizione al flusso polmonare (trascura la componente pulsatile).

2 - l’assunzione di linearità della relazione P-F è scorretta nel pz con IP;

Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.

N Galiè et al, Am J Cardiol 1995

*

Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.

N Galiè et al, Am J Cardiol 1995

Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.

R Naeje, Intens Care Med 2003

Definizione di IP: PAP media > 25 mmHg a riposo.

Definizione di “responder” al test di vasodilatazione acuta: riduzione di PAPm di almeno 10 mmHg, con PAPm finale < 40 mmHg, in assenza di riduzione della portata cardiaca.

•Tempo di accelerazione polmonare (ACT)

Tempo compreso tra l’apertura della valvola polmonare e la velocità di picco

Se <93 msec è indicativo di PAP elevate

Valutazioni semplificate del circolo polmonare. Valutazioni semplificate del circolo polmonare.

Conclusioni

La valutazione ecocardiografica delle PAP:

• deve essere usato con cautela nella diagnosi e nella prognosi dei pazienti

• La complessa fisiologia del circolo polmonare non può essere spiegata con banali misure di pressioni polmonari.

• Dal punto di vista clinico è necessario integrare i dati di pressione polmonare con la valutazione della funzione ventricolare destra

• ha un ruolo importante nello screening dell’ipertensione polmonare

PAPs 35 mmHg

A) donna, 43 anni B) Uomo 35 anni

PAPs 100 mmHg

Correzione domande

Quale dei due pazienti presenta condizioni clinico-strumentali più avanzate?

CASO CLINICO N.1

Donna, 43 anni

•Comorbidità: HIV ed HCV positività con cirrosi epatica note dal 2002

•Anamnesi cardiologica: gennaio 2012 comparsa di dispnea ingravescente e ricovero per scompenso cardiaco

Classe NYHA IIIEsame obiettivo: soffio cardiaco

non stasi al polmone edemi declivi

turgore giugulare

Ecocardiogramma

CASO CLINICO N.1

Cateterismo cardiaco destro

Altezza 172 cmPeso 77 kgBSA 1.90 m2

BASALE

FC (bpm) 89

PAP s (mm Hg) 41

PAP d (mm Hg) 30

PAP m (mm Hg) 23

PCP m (mm Hg) 1

GTP (mm Hg) 22

PAD m (mm Hg) 14

CO (l/min) 2.08

CI (l/min/m2) 1.09

PVR (ds/cm5/m2) 13.98

Uomo 35 anniAnamnesi: •noto difetto interventricolare peri-membranoso dall’adolescenza non operato con successiva comparsa di Sindrome di Eisenmenger•Classe NYHA II

Esame obiettivo: soffio 4/6 sistolico al cuoreobiettività polmonare nei limitinon stasi perifericanon Turgore giugularecianosi periferica e centrale

Ecocardiogramma

CASO CLINICO N.1

Altezza 170 cmPeso 58kgBSA 1.67 m2

BASALE

FC (bpm) 97

PAP s (mm Hg) 110

PAP m (mm Hg) 69

PCP m (mm Hg) 6

GTP (mm Hg) 63

PAD m (mm Hg) 8

CO (l/min) 4.87

CI (l/min/m2) 2.91

PVR (ds/cm5/m2) 8.33

CASO CLINICO N.1

A) donna, 75 anni B) Uomo 38 anni

CASO CLINICO N.2

CASO CLINICO N.3

Donna, 75 anniFdr: ipertensione arteriosa, diabete mellitoAnamnesi: •2009 comparsa di dispnea da sforzo. All’ecocardio ipertensione polmonare•Febbraio 2012 ricovero per scompenso cardiaco congestizio. Per insufficienza Respiratoria cronica intrapreso Ossigenoterapia domiciliare• nel luglio 2010 eseguita angioTC torace con riscontro di malattia tromboembolicacronica distale non operabile•Classe NYHA III

Esame obiettivo: soffio 2/6 sistolico al cuoreobiettività polmonare nei limitinon stasi perifericanon turgore giugularesubcianosi labiale

Ecocardiogramma

Altezza 160 cmBSA 2

BASALE

FC (bpm) 81

PAP s (mm Hg) 62

PAP d (mm Hg) 12

PAP m (mm Hg) 36

PCP m (mm Hg) 2

GTP (mm Hg) 34

PAD m (mm Hg) 5

CO (l/min) 5.8

CI (l/min/m2) 2.92

PVR (ds/cm5/m2) 8

EGA: ipossiemia e desaturazione

CASO CLINICO N.2

CASO CLINICO N.2

Uomo, 38 anniAnamnesi: •Agosto 2008 comparsa di dispnea da sforzo e riscontro ecocardiografico di ipertensione • Febbraio 2009 diagnosi ipertensione arteriosa polmonare. Classe NYHA II.Intrapreso bosentan con beneficio

Ecocardiogramma 2009

CASO CLINICO N.2

•Ottobre 2010 ripetuto cateterismo cardiaco destro. Associato sildenafil per riscontro di riduzione dell’indice cardiaco (2.38) e dell’aumento delle PAPm (51 mmHg)

Altezza 165 cmBSA 1.82 m2

BASALE

FC (bpm) 64

PAP s (mm Hg) 87

PAP d (mm Hg) 34

PAP m (mm Hg) 51

PCP m (mm Hg) 12

GTP (mm Hg) 39

PAD m (mm Hg) 10

CO (l/min) 4.34

CI (l/min/m2) 2.38

PVR (ds/cm5/m2) 9

6 MWT 520 mt senza desaturazione

CASO CLINICO N.2

Altezza 160 cmBSA 2

BASALE

FC (bpm) 81

PAP s (mm Hg) 71

PAP d (mm Hg) 34

PAP m (mm Hg) 16

PCP m (mm Hg) 11

GTP (mm Hg) 5

PAD m (mm Hg) 11

CO (l/min) 4.72

CI (l/min/m2) 2.58

PVR (ds/cm5/m2) 4.8

•Controllo a 6 mesi

ecocardiogramma

6 MWT 560 mt senza desaturazione

Basale: PAPs 90 mmHg

A) donna, 40 anni B) donna, 36 anni

Basale: PAPs 90 mmHg

CASO CLINICO N.3

CASO CLINICO N.3

Donna, 36 anniAnamnesi: •Panniculite lupica nota dal 1998• Nel 2003 intrapreso epoprostenolo durante gravidanza•Successiva stabilità clinica e strumentale da allora in poi in terapia con bosentan e sildenafilClasse NYHA II

Esame obiettivo: obiettività cardiaca e polmonare nei limitinon stasi perifericanon turgore giugulare

6MWT 400 mt

Ecocardiogramma

CASO CLINICO N.3

Altezza 165 cmBSA 1.61

BASALE

FC (bpm) 89

PAP s (mm Hg) 90

PAP d (mm Hg) 38

PAP m (mm Hg) 59

PCP m (mm Hg) 14

GTP (mm Hg) 45

PAD m (mm Hg) 3

CO (l/min) 5.70

CI (l/min/m2) 3.54

PVR (ds/cm5/m2) 7.9

CASO CLINICO N.3

Donna, 44 anniAnamnesi: •Ipertensione polmonare idiopatica nota dal 2001 in triplice terapia (epoprostenolo, sildenafil)• In lista di trapianto polmonare dal 2007

Classe WHO IV

Esame obiettivo: obiettività cardiaca e polmonare nei limitinon stasi perifericanon turgore giugulare

6MWT 400 mt

Ecocardiogramma

Peso 70 KgAltezza 170 cm

BASALE

FC (bpm) 95

PAP s (mm Hg) 73

PAP d (mm Hg) 47

PAP m (mm Hg) 59

PCP m (mm Hg) 8

GTP (mm Hg) 51

PAD m (mm Hg) 16

CO (l/min) 2,7

CI (l/min/m2) 1.50

PVR (ds/cm5/m2) 18

CASO CLINICO N.3