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Techniques du Lasik
Jean-Jacques SaragoussiParis
DIU Chirurgie Réfractive 2010
Définition du Lasik
� Laser in situ keratomileusis� Photoablation du stroma
Sous la couche de Bowman� Sous la couche de Bowman
� Volet cornéen
� Modalités de cicatrisation cornéenne
� Chirurgie bilatérale
La technique du Lasik
� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions
Indications du Lasik
� Objectif de correction compatible avec les contraintes � techniques � de protocole� de protocole
� Amétropies sphérocylindriques � Limites imposées par la pachymétrie et la
kératométrie� Absence de contre-indication� Information, consentement, devis
Principales contre-indications du Lasik
� Limites anatomiques� Pour la correction réfractive
� Pachymétrie, kératométrie, pupille, stroma postérieur� Pour la réalisation du volet� Pour la réalisation du volet
� Anatomie palpébrale et orbitaire� Kératocône
� Formes frustes et suspectes (difficultés du diagnostic)� Défauts de l’adhérence épithéliale� Sécheresse symptomatique compliquée� Pathologie du segment postérieur� Relative : glaucome� Temporaire: grossesse
La technique du Lasik
� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions
Préparer le protocole
� Définir l’objectif réfractif binoculaire
� Moyens
� Contrôle de la géométrie du volet cornéenDiamètre, charnière� Diamètre, charnière
� Choix des paramètres de la photoablation� Objectifs
� Assurer sécurité et efficacité opératoires� Précision réfractive� Stabilité réfractive et prévention de l’ectasie� Qualité de vision
Préparer le protocole objectifs réfractifs
� Définir un objectif de correction pour chaque œil :
� Correction préopératoire (sur ou sous-correction, œil dominant; œil dominé; monovision)
� Réfraction objective et subjective� Age (stabilité de la réfraction, accommodation)� Vision binoculaire (anisométropie, phories, tropies)
� Paramétrer la formule de correction pour le laser utilisé (correctif)
Préparer le protocole :sécurité et efficacité opératoires
� Contrôler la géométrie du volet
� DiamètreDiamètre� Épaisseur� Charnière� Centrage
� Optimiser les paramètres de photoablation
Paramètres de la photoablation
� Préserver la qualité de vision
� Zone de traitement large � supérieure au diamètre pupillaire scotopique
� Limiter les modifications d’asphéricitéInduire moins aberrations (HORMS) � Induire moins aberrations (HORMS)
� Contrôler les effets biomécaniques
� Économie tissulaire : profondeur de photoablation limitée en fonction de l’épaisseur du volet et de la pachymétrie (prévention de l ’ectasie)
Compromis entre deux contraintes contradictoires
Contrôler les effets biomécaniquesPrévenir l’ectasie cornéenne
� Économie tissulaire et volets fins � 90-120 µm� Technique « Sub-Bowman Keratomileusis »
Respect des contre-indications� Respect des contre-indications� Kératocône suspect � pachymétrie<500µm,� lit stromal postérieur <250 µm
� Pas de retouche sans avoir éliminé une ectasie
La technique du Lasik
� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions
Environnement et plateau technique
� Avant� Salle du laser (température, hygrométrie)� Personnel formé et qualifié� Maintenance et contrôles systématiques � Maintenance et contrôles systématiques
� Pendant� Asepsie et antisepsie des paupières
� Après� Nettoyage et stérilisation du matériel
� (Privilégier l’usage unique)� Traçabilité� Départ des patients, Continuité des soins
La technique du Lasik
� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires� La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions
Soins péri opératoires
� Préopératoires� Antisepsie des paupières :Povidone iodée (Bétadine 5%)� Anesthésie topique : Oxybuprocaïne unidose (peu toxique
pour l’épithélium)Per opératoire� Per opératoire� Solution d’irrigation BSS pour lavage et l’humidification
épithéliale� Postopératoire
� Antalgique (information sur la douleur)� Collyre antibiotique� Gel sans conservateur
� Protection oculaire (lunettes ou coques)
Anneau de succion et exposition cornéenne
� Ouverture palpébrale� étroite
� Conformation orbitaire� Arcade saillante� enophtalmie
Préparation du volet avec microkératomecontrôle du tonus (succion)
Soulèvement et manipulations du volet :respect de l’épithélium
Laser Femtoseconde, préparation du volet
Vidéo découpe Laser
Vidéo soulèvement volet
Photoablation du stroma : centrage et focalisation
Photoablation du stroma
Repose du voletadhérence
Repose du voletadhérence
Fin d’opération
� Contrôle du volet� Lunettes de protection� Repos� Retour accompagné� Consignes
� Soins postopératoires� Précautions
� Numéro d’urgence� Premier RV
La technique du Lasik
� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions
La retouche de Lasik
� Qui ?� Erreur réfractive gênante� Régression réfractive gênante� Pachymétrie suffisante� Pachymétrie suffisante� Absence de baisse d’acuité corrigée� Absence de signe d’ectasie cornéenne
� Quand ?� Après stabilisation réfractive (3è-4è mois)� Avant cicatrisation épithéliale du volet (12è mois)
� Comment ?� Soulever le volet
Retouche de Lasik : comment ?
VIDEO
La technique du Lasik
� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions
Complications chirurgicales
� Découpe du volet
� Microkératome� Laser Femtoseconde
� Photoablation
� Difficultés de fixation� Asservissement du faisceau� Rassurer, encourager� Fixation et focalisation
Complications chirurgicales
� Découpe du volet� Incomplet� Scalp (microkératome)� Scalp (microkératome)� Libre sans charnière (microkératome)� Boutonnière ou Buttonhole (microkératome)� Décentrement� Déchirure
Complications chirurgicales
� La photoablation est-elle possible ?� Dans le même temps ou lors d’une reprise� Analyser la qualité du volet � Exposition du stroma� Exposition du stroma
� Faut-il des soins spécifiques ?� Lentille de contact à visée thérapeutique� Suture du volet
� La chirurgie du 2è œil est-elle raisonnable ?� Délai immédiat ou retardé (gravité)� Technique identique ou différente (causes)
Complications chirurgicales
� Décentrement de l’anneau et découpe impossible� Succion trop lente et
glissement du globeglissement du globe� Pseudo succion � Arrêt de l’opération si besoin� Choisir autre technique� Recentrage du volet avec le
laser Femtoseconde
Complications chirurgicales
� Décentrement du volet
� Visible avant la découpe avec le laser Femtoseconde
� Succion progressive et glissement du globe (MK)
� Découpe possible si faible décentrement de l’anneau
� Photo-ablation possible si zone d’exposition du stroma > 5mm au centre
Complications chirurgicales
� Blocage du microkératome� Contrôle de fonctionnement� Contrôle du rail de l’anneau� Contrôle du rail de l’anneau� Contrôle position de l’anneau
et du blépharostat� Lever l’obstacle si possible
Complications chirurgicales
� Découpe incomplète au microkératome
� Lâchage de succion� Lâchage de succion� Panne ou blocage
� Reprise après délai� Paramètres du volet à
modifier (épaisseur)
Complications chirurgicales
� Découpe incomplète avec le laser Femtoseconde
� Panne Reprise rapide� Reprise rapide
� Paramètres inchangés
� Obstacle optique� Cicatrice� Lentille d’aplanation
défectueuse
� Section mécanique
Complications chirurgicales
� Lâchage de succion pendant la découpe
� Risques sévères avec un Risques sévères avec un microkératome à lame
� Aucune conséquence avec un laser Femtoseconde
Complications chirurgicales
� Saignement sur le lit stromal cornéen (MK)
� Découpe trop large ou décentréedécentrée
� Gêne à la photoablation� Sous-corrections et
astigmatisme induit� Attendre hémostase
spontanée� Prévention: choix de
l’anneau de succion du MK
Complications chirurgicales
� Volet libre sans charnière (MK)� Photoablation possible� Bien positionner le volet� Bien positionner le volet� Lentille ou suture si besoin� Prévention: choix de
l’anneau
Complications chirurgicales
� Boutonnière ou buttonhole (MK)
� Ne pas soulever le volet� Ne pas soulever le volet� Bien le replacer s’il a été
soulevé� Pas de photoablation� Lentille de contact� Prévention: choix de
l’anneau de succion
La technique du Lasik
� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions
Conclusions
� Lasik : � 90 % des indications de la chirurgie réfractive
� Information des patientsInformation des patients� délai de réflexion et consentement
� Assurer efficacité et sécurité de résultat� Formation (théorique, pratique, accompagnement)� Se préparer à faire face aux difficultés
� anatomie, matériel, patients (stressés et exigeants)� Connaissance du mécanisme des complications� prévention (indications, protocole et technique) � gestion adaptée à chaque cas
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