Trauma de duodeno y pancreas

TRAUMA DE DUODENO Y PANCREAS

Abraham GiraldoResidente Cirugía General

FUSM

Generalidades• Incidencia del 3-5% de todos los Traumas• Su diagnostico es difícil• Lo mas importante es identificar las lesiones

de alto grado en un periodo temprano ya que estas tienen alto riesgo de mortalidad.

• La mayoría de los pacientes presentan complicaciones a pesar de un adecuado y temprano manejo de las lesiones.

• Por lo general se presenta mas compromiso con trauma penetrante que con el cerrado

Anatomía

• Duodeno – doce medidas de dedo -20-30cms– 1. desde píloro hasta CBC sup, Art gastroduodenal– 2. desde el ultimo punto hasta la ampolla vater– 3. desde la ampolla hasta la AMS y VMS– 4. desde la AMS y VMS hasta salir del retro

peritoneo y unirse con el yeyuno– 1, 3, 4 están encima de la columna

• La localización retroperitoneal del duodeno (2º y 3º) tiene un efecto protector contra lesiones, pero dificulta el diagnostico.

• Se acompaña de otras lesiones abdominales por sus estrechas relaciones anatómicas.

Anatomía Páncreas

• 5 partes: cabeza, proceso uncinado, cuello, cuerpo, cola.• La cabeza esta a la Derecha del AMS• El proceso uncinado es una extensión posterolaeral de la

cabeza que pasa detras de los vasos retropancreaticos y se encuentra anterior a la VCI y Aorta

• El cuello es la parte de la glándula en contacto con los vasos mesentéricos superiores

• El cuerpo y la cola están a la izquierda de los vasos mesentéricos, y no hay anatomía significativa que las diferencie.

• El mecanismo más frecuente es el golpe en el epigastrio con el volante o con el cinturón– SOAT– 75-85%

• El golpe directo de una asa cerrada llena de aire puede producir rotura duodenal, ya que se encuentra en contacto directo con cuerpos vertebrales

DIAGNÓSTICO

• FAST no sirve para evaluar lesión de pancreatoduodenal, se escapa 1/3.

• EF: signo del Cinturón de Seguridad• Dolor abdominal que empeora• Emesis persistente o Intolerancia VO• Hipotensión no explicada• Leucocitosis en incremento• Amilasemia en incremento

LaboratoriosNiveles séricos de Amilasa

• No son sensibles ni específicos.• Hasta 35 % de los pacientes con sección

completa del conducto pancreático tiene niveles normales.

• Niveles de amilasa ANORMALES = TC Abdominal o CPRE.E

• Tomar 3 hora después del trauma.

Subramanian A, Dente C, Feliciano D. Tratamiento del traumatismo pancreático en la era Moderna. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2007. 1515-1532.

• TC: presencia de aire retroperitoneal extraluminal.

Blunt truama of Pancreas: http://radiographics.rsna.org/content/24/5/1381/F22.expansion.html

ESCALA DE LESIÓN DUODENAL

GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓNI Hematoma

LaceraciónAfecta a una única porción del duodeno.Espesor parcial, no perforación

II HematomaLaceración

Afecta más de una porción.Rotura <50% de circunferencia.

III Laceración Rotura 50-75% de circunferencia D2.Rotura de 50-100% de circunferencia

IV Laceración Rotura >75% de circunferencia (D2 o ampolla o zona distal del colédoco)

V LaceraciónVascular

Rotura masiva duodenopancreáticaDevascularización del duodeno.

Manejo Qx

• Si se evidencia hematoma de duodeno sin otra lesión se debe dejar quieto, ya que mejoran con manejo medico.– Sin embargo si no mejora en 3-5D, se debe

descomprimir el hematoma• Se puede evaluar ruptura con azul de metileno• Si presenta hematoma en D2 ampular hacer

colangiografia

REPARACIÓN

• Depende de:a) Gravedad de la lesiónb) Tiempo transcurrido desde la lesión hasta el tratamiento.El 80-85% pueden tratarse mediante reparación primaria y el 15-20% requiere técnicas más complejas.

REPARACIÓN

• I-II < 6 horas: reparación primaria simple.

• I-II > 6 horas: descompresión duodenal (sonda nasogástrica transpilórica)

Reconstrucción en Y de Roux

• Sección o resección de segmento afectado• Cierre de segmento de duodeno distal• Anastomosis duodenoyeyunal• Anastomosis yeyuno/ yeyunal

• III: reparación primaria, exclusión pilórica y drenaje.

Exclusión Pilórica

• Vaughan/Jordan – descrita por Summers 1904• Gastrotomia con cierre de píloro.• Gastroyeyunostomia.• Yeyunostomia de descompresion.

Diverticulizacion Duodenal

• Berne y Donovan• Cierre primario• Antrectomia (desviar drenaje gástrico)• Anastomosis T-L gastro/yeyunal (proveer

nutrición)• Colocación de tubo en T (desviar drenaje

biliar)• Duodenostomia lateral (fistula controlada)

• IV y V: damage control• Drenajes y derivaciones externas – Dado que estos pacientes por lo general

presentan otras lesiones mayores asociadas tienen alta mortalidad

– Se considera primero estabilizar y luego realizar reconstrucción

• Procedimiento de Whipple diferido

Recomendaciones

• Si presenta lesion longitudinal, se debe cerrar de forma transversa para evitar estenosis.

• Se puede realizar reseccion del segmento lesionado, con anastomosis T-T, siempre que no se presente compromiso de coledoco, ni de ampolla.

Manejo No Qx

• Grado I (hematoma)• No es apto si se evidencia lesión de ducto.• Descompresión (SNG a drenaje) y Nutrición ya

sea enteral (yeyunostomia) o NPT• Revalorar en 5 días cese de Obstrucción y si es

así, inicio VO.• Si Obs. no mejora al cabo de 10-14 días -

Operar

Manejo No Qx• Se debe esperar de 10-15 días para que se

soluciones los hematomas duodenales, y el tratamiento consiste en aspiración nasogástrica hasta que se reanuda el peristaltismo.

• COMPLICACIONES• Fístula duodenal 5-15%, que se cierra en 6-8

semanas.• Absceso 10-20%, se trata con drenaje

percutáneo.

TRAUMA DE PANCREAS

• Lesión infrecuente, es del 10-12% de todas las lesiones abdominales.

• Causada por heridas penetrantes, se asocia a lesiones de otros órganos.

• El traumatismo abdominal cerrado por golpe del cinturón de seguridad puede causar disrupción pancreática.

Generalidades

• ¾ de los pacientes con trauma pancreático o duodenal, o ambos mueren en las primeras 48hrs– Asociado a lesión vascular o Neurologica

DIAGNÓSTICO

• Se hace basado en la anamnesis, mecanismo de lesión y hallazgos clínicos relacionados.

• El aumento de la concentración sérica y urinaria de amilasa tras un traumatismo cerrado no es dx, pero una elevación persistente sugiere lesión.

• Colangio RMN útil para evaluar lesión ductal

• Las lesiones pancreáticas se dividen en proximales o distales según la localización a la derecha o izquierda de los vasos mesentéricos superiores.

• Si se identifica una lesión ductal distal durante la operación, el tratamiento de elección es la resección distal.

Manejo Qx

Manejo Qx

• Si existe prueba de contusión pancreática debe hacerse drenaje.

• Todo hematoma pancreático debe ser explorado

• Si no se logra visualizar durante procedimiento lesión ductal. Se debe estudiar en POP con pancreatografia tipo CPRE o colangio RMN

ESCALA DE LESIÓN DEL PANCREAS

GRADO TIPO DE LESION

DESCRIPCION

I HematomaLaceración

Contusión menor sin lesión ductalLaceración superficial sin lesión ductal

II HematomaLaceración

Contusión mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejidoLaceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido.

III Laceración Transección distal o lesión parenquimatosa con lesión ductal.

IV Laceración Transacción proximal o lesión parenquimatosa que afecta a la ampolla.

V Laceración Rotura masiva de la cabeza del páncreas

Manejo Quirúrgico

Exposición.

Hemostasia

Evitar la contaminación

Desbridamiento

Resección anatómica

Manejo Quirúrgico

¿ Hay o no LESION DUCTAL ?

¿Hay lesión Duodenal Coexistente?

Estado hemodinámico del paciente.

Manejo quirúrgico1. Maniobra de Kocher y Aird2. Corte ligamento gastrocolico (transcavidad)3. Incisión peritoneo inferior páncreas

(posteriores)4. Sospechar lesión conducto5. Apretar la vesícula biliar6. Colangio y pancreatografia intraoperatoria7. Explorar y evacuar cualquier hematoma

Subramanian A, Dente C, Feliciano D. Tratamiento del traumatismo pancreático en la era Moderna. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2007. 1515-1532.

Kashuk, J."Duodeno y pancreas".Trauma.Feliciano D, Mattox K.Atlanta:Mc Graw Hill, 2008.

• Las secciones completas en la zona media del páncreas se trata con pancreatoyeyunostomia.

• En las lesiones que se extienden a la cabeza del páncreas debe realizarse drenaje cerrado.

• El uso de parche de omento, sellante de fibrina, uso de stent, cauterización ayudan a atenuar riesgo de fistula, pero no tienen suficiente evidencia.

• Un traumatismo grave del duodeno y cabeza de páncreas puede tratarse con desbridamiento de páncreas, cierre de la herida duodenal y exclusión pilórica, con drenaje.

• Evitar anastomosis pancreatoentericas

Grados Opciones de tratamiento

I ObservaciónPancreatorrafia epiploica con drenaje externo simple

II Drenaje externo simplePancreatorrafia epiploica con drenaje externo simple

III Pancreatectomía distal +/ - esplenectomíaPancreaticoyeyunostomia distal en Y de Roux

IV Pancreatoduodenectomía (Whipple) Pancreaticoyeyunostomia distal en Y de RouxEndoprótesis colocada mediante endoscopiaDrenaje simple en situaciones de control de daño

V Pancreatoduodenectomía (Whipple)

Subramanian A, Dente C, Feliciano D. Tratamiento del traumatismo pancreático en la era Moderna. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2007. 1515-1532.

NCJ – needle catheter jejunostomy

COMPLICACIONES• 40 % casos• Duplica riesgo en lesiones combinadas• Pancreatografía disminuye complicaciones de 55-15%

• Sepsis y FOM: 30%• Hemorragia - mas común• Fistula pancreática 7-20% • Fistula duodenal 7%• Abscesos con mortalidad 40%• Pseudoquiste y pancreatitis• Insuficiencia pancreática (raro)

COMPLICACIONES

• Fístulas pancreáticas, – Estas pueden cerrar espontáneamente con

drenaje adecuado.• Abscesos peripancreáticos– se tratan mediante desbridamiento y drenaje

quirúrgico.

Bibliografía

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