Tuberculosis Guías SIVIGILA INS Ministerio de Salud

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MANUEL SEBASTIÁN PÁEZ

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Justificación

Es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en nuestro país, y ello está relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situación tuberculosa:

• 1. Incapacidad para identificar los enfermos (búsqueda y diagnóstico).

• 2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento, una vez identificados (registro, información y notificación).

• 3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no adherencia).

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M. tuberculosis

No produce toxinasmás tiempo icDiferentes AgsCapacidad de crecimiento

dependiente de oxigeno

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DEFINICIONES

Tuberculosis

TB PULMONARSINTOMATICO RESPIRATORIO

TB EXTRAPULMONAR

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Exposición Infección

TB primaria

Contención y persistencia

Reactivación

TB latente Extra pulmonar/

Miliar

HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

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Epidemiología

• 300 millones de persona se infectarán de TB

• Aparecerán 90 millones de casos nuevos, de los cuales 81%aparecerá en Asia y África, 17% en Latinoamérica y solo 2% en lospaíses industrializados.

• Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable enlos países en vías de desarrollo, y 75% de los casos de TB, en estospaíses, ocurre en la población económicamente productiva

1/3

1900M

2 a 5%50x

TB mata más adultos cada año que cualquierotra enfermedad infecciosa, más que elSIDA, la diarrea, la malaria y otrasenfermedades tropicales combinadas

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EPIDEMIOLOGÍA

8,3M

122/100mil

0.5M

2.9M

1.1M0.6M

0.5M

2,4M

1.1M

0.5M

37%C – VIH 75% del mundo

países de altos ingresos

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EPIDEMIOLOGÍA

En los últimos años incidencia constante: entre 24 y 26 casos por 100.000 habitantes

2011:Incidencia: 24,5111.708 casos de TB10.731 nuevos (8573 pulmonares y 2158 extrapulmonares)977 previamente tratados (572 recaídas, 97 fracasos y 308 abandonos recuperados).

6 a 7% <15 años

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SIVIGILA

73,8% (7785 casos) confirmado por laboratorio,24,6% (2600 casos) por clínica 1,6 % (169 casos) por nexo epidemiológico

89,8% (9480 casos) casos nuevos4,1 % (433 casos) como recaída3,4% (361 casos) con tratamiento después de perdida al seguimiento, el 2,1 % (219 casos) como otros pacientes previamente tratados y 0,4 % (46 casos) como fracaso

10.554 casos

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DEFINICIÓN DEL EVENTO

Bacteriológico Histopatológico Clínico

Epidemiológico Radiológico

VARIOS CRITERIOS

El criterio bacteriológico o histopatológico positivo, es por sí solo, suficiente para el diagnóstico de tuberculosis.

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DEFINICIÓN DEL EVENTO

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Criterio clínico

TB pulmonar TB asociada a VIH TB infantil

TB EXTRAPULMONAR

Ple

ura

l

Gan

glio

nar

Del

SN

C

Ost

eoar

ticu

lar

Mili

ar/

hem

ato

gen

a

Ren

al

Peri

ton

eal

Lari

nge

a

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DEFINICIÓN DE CASO: TB

NIÑOS: tos persistente >21D, fiebre persistente (FOD) perdida o no ganancia adecuada de peso en

los tres meses precedentes a la aparición de los síntomas constitucionales [inapetencia, sudoración

esp nocturna, disminución de actividad]

INMUNOCOMPROMETIDOS: si se presenta al menos uno de los siguientes síntomas: Tos de cualquier

duración, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.

Ante la presencia de los anteriores síntomas se debe iniciar de inmediato lasacciones que permitan confirmar o descartar el caso (pruebas de laboratorio,aplicación de ayudas diagnósticas y evaluación del cuadro clínico)

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TB PULMONAR

• 80%-85%

• Compromete la vida de paciente

• Elevado potencial de contagio

• El médico debe sospechar!

Sintomático respiratorio + Malestar general + Fiebre de aumento progresivo + Perdida

de peso + Anorexia + Sudoración nocturna + dolor torácico+ hemoptisis + anormalidades

a la auscultaciónRx Tórax Tuberculina

BaciloscopiaSeriada de

EsputoCultivo

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CASO CONFIRMADO DE TB PULMONAR

Confirmadopor Lab

ConfirmadoClínicamente

Confirmadopor Nexo

epidemiologico

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TUBERCULINA/PPD/MANTOUX

48-72h

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TUBERCULINA/PPD/MANTOUX

¿Cuándo está indicada la PPD?

Cuándo su resultado implique el tratamiento o no tratamiento del paciente

Prevención de no infectados (BCG)

Prevención de enfermedad en ya

infectados TBL

Diagnóstico de TB activa

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TUBERCULINA/PPD/MANTOUX

S E

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ACCIONES DE LABORATORIO

1) Estudio bacteriológico baciloscopia seriada de esputo.

Sí no: consulta Día siguiente Al entregar #2

Recolectar en el momento de despertarse!

¿Si vive lejos? 3x el mismo día

Si sale muestra de saliva explicar y repetir

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• Niños, enfermos psiquiátricos o ancianos inducción de esputo o lavado gástrico

Lavado gástrico

SNG

ASPIRAR: antes de despertar el paciente

FTS 10% 2cc /10cc de muestra

Pasar 50cc de AD y aspirar nuevamente,

poner aspirado en el mismo recipiente

Toma de muestra de esputo inducido

Repetir 3 noches

10 minutos SSNManiobras?Recolección

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Cultivo

Sintomático respiratorio, B #2

N

Muestra de esputo inducido, lavado gástrico, lavado bronco

alveolar, de casos con síntomas o signos respiratorios.

En menores de 15 años con sospechas

de TB

Caso sospechoso de TB extrapulmonar

VIH+ o Inmunocomprometidos Población de alto riesgo

Muestra depende de la sospecha!

LCR, pleural, pericárdico, ascítico, sinovial, Bx, orina, liquido seminal, flujo menstrual, materia

fecal, sangre

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Baciloscopia

Cultivo

• (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados

• (+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados

• (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados

• (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

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ASOCIADA A VIH

TB TÍPICA

• primera etapa mientras elindividuo esta solamenteinfectado por el virus y nohay una disminuciónimportante de su inmunidadcelular, de tal manera que laforma de la tuberculosis quese produce es la clásica

TB ATÍPICAS

• Disminución de sus linfocitosCD4 por debajo de 200células/mm3

• Predominan las manifestacionessistémicas, la fiebre, lapostración y la pérdida de peso

• Compromisos multiviscerales

• Rx puede ser negativa

• Dx difícil!

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INFANTIL

Complejoprimariosimple

febrículas, sudoración vespertina, pérdida del apetito, irritabilidad,desinterés en las actividades diarias, aplanamiento de la curva podoestatural y variable compromiso del estado general, fácilmenteatribuibles a una infección viral, pero de curso más prolongado.

TuberculosisPostprimarias

TB de tipoadulto

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TB EXTRAPULMONAR

Ple

ura

l

Gan

glio

nar

Del

SN

C

Ost

eoar

ticu

lar

Mili

ar/

hem

ato

gen

a

Ren

al

Peri

ton

eal

Lari

nge

a

Se requerirá de la toma de muestras de secreciones, líquidoscorporales o biopsia de los tejidos, por lo cual se recomienda practicarsiempre los estudios histopatológicos y los cultivos de las biopsiastomadas para asegurar un diagnóstico correcto.

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Tuberculosis pleural

Líquido pleural serofibrinoso, exudado

Proteínas en líquido >3 g por

litro

Relación de proteína

líquido/proteína sangre

> 0.5,

Deshidrogenasa láctica (LDH) aumentada,

superior a 250 unidades

Relación LDH en líquido

pleural/LDH en sangre

>0.6.

Fiebre, dolor, cuadro crónico de astenia, pérdida de peso y ocasionalmente disnea, dependiendo del derrame.

ADA S/E>90%

<30 U >60 U

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TBC Ganglionar

El procedimiento diagnóstico de elección es la biopsia ganglionar que mostrará la lesión granulomatosa, que aunado al cultivo de la biopsia dará una especificidad de 95%.

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Tuberculosis genitourinaria

Disuria, hematuria y el diagnóstico descansa en observar frecuentes infecciones urinarias abacterianas, por lo cual debe sospechar y hacer cultivos en orina para el bacilo tuberculoso.

Dx Tardío Puede ser forma grave de TB

Predominan los síntomas locales, sistémicos infrecuentes

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TB OSTEOARTICULAR, enf de Pott

Manifestaciones locales: dolor local y limitación motriz, y el hallazgo radiológico de una masa periespinal con destrucción del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnóstico de Pott.

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TB DE SNC =Meningitis/Tuberculoma

La forma meningea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o de una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo.

LCR: muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario.

Bciloscopia positiva en <10% cultivo similar

ADA >9U en LCR S/E >80%

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TB ABDOMINALEl 15% tiene TB pulmonar concomitante con manifestacionessistémicas de fiebre, astenia y pérdida de peso

• Dolor abdominal crónico, y posteriormente ascitis que puede ser libreo tabicada; en etapas más avanzadas se pueden presentar diarreasque alternan con constipación y obstrucción intestinal

• Líquido Peritoneal: exudado linfocitario, pero con baja identificación,no mayor de 3% a la baciloscopia y menor de 30% al cultivo,

Casi siempre es necesaria la laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrará la lesión granulomatosa específica en 100%

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Pericarditis Tuberculosa

• >10% de la TB extrapulmonar

• Casi siempre producto de extensión de focos vecinos

• Localización peligrosa por el compromiso secundario del músculo cardíaco; el cuadro clínico con derrame mostrará dolor y disnea y, ocasionalmente, signos de taponamiento cardíaco

• Ecocardiogramaderrame pericárdico

• Sí es posible, liquido exudado linfocitario ADA >96u/L +Cultivo

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Tuberculosis hematógena

• Fiebre sola o acompañada de disnea,sepsis, meningitis y síndrome deinsuficiencia respiratoria aguda.

• Siembra hematógena suele ocurrirtemprano en la fase posprimaria,generalmente en infantes (TB primariamasiva progresiva), o en ancianos yadultos debilitados (VIH) por reactivaciónde un foco latente en cualquier órgano, alromperse a un vaso sanguíneo sembrarámuchos.

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ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN

Acciones individuales

• Confirmar o descartar, aislamiento (separar confirmados de sospechosos), educar sobre uso de pañuelos o tapabocas

• Casos confirmados: notificar, inscripción en programa de control, inicio de Tto, asesoría tamizaje VIH, pruebas de susceptibilidad a fármacos antiTB, información y registro para seguimiento, visita familiar del paciente inasistente

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Acciones Colectivas

• Investigación epidemiológica de campo: identificar y evaluar de manera sistemática las personas que han estado expuestas a casos confirmados de TB

•Busca identificar, intervenir y prevenir casos nuevos

•Reconstruir cadena de transmisión epidemiológica y hacer identificación de posibles brotes

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Acciones de información, educación y Comunicación.

• Medidas de control social: vincular a la comunidad en las acciones de prevención, control y vigilancia en salud pública en tuberculosis.

• Actividades de movilización social y empoderamiento a la comunidad

• Actividades de sensibilización

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TRATAMIENTO DE TB

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CLASIFICACIÓN DEL CASO

Cura: caso con baciloscopia inicial positiva que terminó el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el número de dosis establecidas.

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Principios fármaco-biológicos del tratamiento

Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales

que deben tener los tratamientos:

Ser asociados

Prolongados SupervisadosFacilitados.

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FARMACOS

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REGIMENES RECOMENDADOS

H+R+Z+E X2m H+Rx4m=6m

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Y la TB latente???

Sin Riesgo• H x6m

• + Vitamina B6 (prevenir neuropatía periférica)

Inmunocomprometidos, VIH+ o Rxanormal

• Hasta 9-12m

Niños

• 9 meses

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FICHAS DE NOTIFICACIÓN

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