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URGENCIAS EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Andrés Felipe Hernández JaramilloResidente de Medicina de Urgencias
UdeA
COLITIS
ULCERATIVA
ENFERMEDAD DE
CROHN
URGENCIAS EN EII
EPIDEMIOLOGÍA
COLITIS ULCERATIVA ENF. DE CROHN
Incidencia USA 11x 100,000 7x100,000
Edad 15-30 y 60-80 15-30 y 60-80
Raza >judíos > negros > hispanos > asiaticos
Tabaquismo Puede evitar Puede causar
Anticonceptivos No aumentan riesgo Aumentan riesgo
Apendicetomía Protectora No proteje
Predisposición genética Menor Mayor
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
URGENCIAS EN EII
LATINOAMERICA
Panamá: 1,2 x 100,000
Argentina: 2,2 x 100,000
Colombia:
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
URGENCIAS EN EII
COMO ESTAMOS EN MEDELLIN?
• Relación colitis ulcerativa con enfermedad de Crohn fue de 4,9:1
• Relación mujeres; hombres de 1,2:1.
Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010
URGENCIAS EN EII
Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010
URGENCIAS EN EII
ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA
Factores genéticos
Factores del hospedador• Función de barrera del epitelio intestinal• El riego vascular• Actividad neuronal
Factores exógenos• Dieta• Agentes infecciosos
Factores del entorno
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
URGENCIAS EN EII
DIFERENCIAS…
COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN
SEGMENTO Colon Boca- ano
CARÁCTER Continuo Discontinuo
CAPA Mucosa Transmural
HISTOLOGIA Ulceras Granuloma
AFECTACION Pancolitis 35%Colon izquierdo 45%Recto 20%
Ileocolica 50%Ileal 19 %Colica 28%TDS aislado 3%
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
COLITIS ULCERATIVA
ENFERMEDAD DE CROHN
URGENCIAS EN EII
PRESENTACIÓN CLÍNICACOLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHNDiarrea Dolor abdominal
Rectorragia Diarrea
Tenesmo Microabscesos
Dolor abdominal (cólico - retortijón) Fistulas
Deposiciones con moco Síntomas generales
Obstrucción
Masa abdominal
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
URGENCIAS EN EII
Cirugia
Infliximab
Ciclosporina
Metrotexate
Inmunosupresores
Esteroides
5-ASA
TRATAMIENTO CU
Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007
URGENCIAS EN EII
TRATAMIENTO EC
Cirugía
Inmuno-moduladores
Antibioticos
Esteroides
5-ASA?
Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007
URGENCIAS EN EII
Y EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE???Y EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE???
Y EN URGENCIAS… ¿QUÉ?
Diagnostico conocido
Diagnostico desconocido
URGENCIAS EN EII
URGENCIAS
ENFERMEDAD CONOCIDA
EXACERBACIÓN
COMPLICACIÓN
URGENCIAS EN EII
INDICE DE SEVERIDAD CU
Severidad de colitis ulcerativa Definición
S0 Remisión clínica Asintomático
S1 Leve < 4 deposiciones/día, VSG normal
S2 Moderada 4-6 deposiciones/día, toxicidad leve
S3 Severa 6 deposiciones/día, con sangre FC > 90 por minuto, Tº > 37,5 ºC Hb < 10,5 g/dl, VSG > 30 mm/hora
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo
URGENCIAS EN EII
INDICE DE ACTIVIDAD EC
• Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219,actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.
Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007
Exacerbación de enfermedad conocida
ESTEROIDES ORALES• Crisis leve a moderada• Prednisolona 40 mg cada dia• Disminuir paulatinamente una vez los sintomas resuelvan
ESTEROIDES SISTEMICOS IV• Crisis severa
INMUNOMODULADORES• Azatrioprina- mercaptopurina• Efecto en EC, menos en CU• Protagonismo en pacientes refractarios a corticoides o para reducir
la dependencia a corticoides
URGENCIAS EN EII
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
• ANTIBIOTICOS• Poca utilidad en CU• Efectivos en EC y complicaciones de la EC
(fistulas y abscesos)• Metronidazol – ciprofloxacina
• ANTI TNF• Infliximab
• Moderada- severa Enfermedad de Crohn
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
URGENCIAS EN EII
COLITIS ULCERATIVA
5-ASA
ESTEROIDES
OTRASTERAPIAS
URGENCIAS EN EII
ENFERMEDAD DE CROHN
ESTEROIDES SISTEMICOS IV
ESTEROIDES ORALES
DESCARTAR ABSCESOS O PERFORACION
URGENCIAS EN EII
ANTIBIOTICOS
ENFERMEDAD CONOCIDA
EXACERBACIÓN
COMPLICACIÓN
URGENCIAS EN EII
COMPLICACIONES ASOCIADAS A CU
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COLITIS FULMINANTE
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
• 30% debutan con colitis fulminante
SINTOMAS TIPICOS
DiarreaDolor abdominalRectorragia y deposiciones con mocoTenesmo
MAS…..
AnorexiaPerdida de pesoFiebre Alteración del estado mental Deshidratación
URGENCIAS EN EII
Al examen físico…
• Hipotensión• Taquicardia• Fiebre• Palidez• Mucosas secas• Dolor abdominal • Peristaltismo disminuido
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII
Laboratorios…• Acidosis metabolica
• Hiponatremia
• Hipocalemia
• Hipoalbuminemia
• Anemia
• VSG >40mm/hr
• Leucocitosis (>20,000)
• RX: edema en paredes del colon,
pneumatosis intestinal
• Dilatación del colon: AUSENTE
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII
Estudios…• Descartar
• Sigmoidoscopia con mínima insuflación • Estudios baritados y endoscopias mas extensas no son
necesarias• Pueden precipitar megacolon toxico o perforación
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Clostridium difficile.
Parasitos
Escherichia coli
Cytomegalovirus
URGENCIAS EN EII
TRATAMIENTO • SOPORTE
• LEV• Transtornos hidroelectroliticos• Transfusion de globulos rojos
• Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo • Opioides• Anticolinergicos • Antidiarreicos
• Antibioticoterapia • Aunque no esta probado su beneficio se deben iniciar
• 5- ASA• Poco beneficio
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
URGENCIAS EN EII
• Esteroides • PIEDRA ANGULAR• Metilprednisolona 48-60mg/dia • Hidrocortisona 300-400mg/dia• Infusión continua o bolos• 48-72 horas
• Si no mejora:• Ciclosporina (4 mg / kg / d)• Infliximab• Colectomía
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
URGENCIAS EN EII
MEGACOLON TOXICO• Extensión de la inflamacion no solo de la mucosa sino
del musculo liso con destrucción de las cell ganglionares
• Incidencia 1% en CU, 5% EC
• Mortalidad 27% decada 70• Mortalidad 0-2% en la actualidad
• Perforacion (Muerte 40% vr 2-8%)
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
URGENCIAS EN EII
Factores predisponentes
• Suspensión del tratamiento
• Tomar medicamentos desencadenantes: • AINES • Antidiarreicos
• Infección sobreagregada
• CU severa + procedimientos como colonoscopia
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
URGENCIAS EN EII
Presentación clínica
Megacolon toxico
RFA elevados
Signos de toxicidad
Dilatación del color total o
segmentaria
CRITERIOS MEGACOLON TOXICO
Dilatación del colon en RX
Por lo menos tres de los siguientes:1.Temperatura >38,32.Leucocitosis >10,5003.Anemia con hemoglobina < 10.5g/dl4.Frecuencia cardiaca >120
Al menos uno de los siguientes1.Hipotensión 2.Deshidratación 3.Alteración en el estado mental 4.Trastornos hidroelectrolíticos
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
URGENCIAS EN EII
• Dilatación del colon >6cm• Perdida de las haustras del colon • Medida 12-15 = perforación inminente
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
URGENCIAS EN EII
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
URGENCIAS EN EII
Paraclínicos
• Anemia• Leucocitosis• Hipocalemia,
hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia
• Hipoalbuminemia• VSG – PCR aumentada• Descartar infección
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
URGENCIAS EN EII
Tratamiento
• Sostén• Reanimación vigorosa esencial • Sonda nasogástrica• Antibióticos
• Podrían ser eficaces en EC, • Si terapia medica, seguimiento
estricto 1-2 días• > requieren cx
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
URGENCIAS EN EII
CIRUGIA
No respuesta al
tto inicial
Peritonitis
Perforación
Hemorragia masiva
The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51
URGENCIAS EN EII
SANGRADO
Resuelve con el tto. medico
Sangrado masivo poco común <6%
Excepcionalmente requiere cx de emergencia
>Frecuente en pancolitis
URGENCIAS EN EII
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
SANGRADO
• Corresponde al 10% de todas las colectomías de
urgencias por CU• Puede ocurrir en cualquier edad
• Mas frecuente en jóvenes• Indicación colectomia cuando persiste el sangrado luego
de transfundir 4-6 un de GR
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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COMPLICACIONES ASOCIADAS A ENFERMEDAD DE CROHN
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
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Fenotipos
Fistulizante Estenosante Inflamatorio
URGENCIAS EN EII
Fistulizante
Med Clin N Am 92 (2008) 671–686
URGENCIAS EN EII
SE ASOCIA A ABSCESOS.
Externas• Intestino y piel
Internas • Entero-entéricas• Intestino- estructuras
adyacentes
Son comunes los abscesos intraabdominales y peri-rectales
Difícil distinguir:EXACERBACION VR
ABSCESO
25% lo presentan en algún momento de su enfermedad
TC necesaria para clarificar el dx
ABSCESOS
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
Clínica
• Dolor abdominal • Aumento de reactantes• Difícil distinguir entre los síntomas propios de la
enfermedad• FIEBRE – puede estar enmascarada con los esteroides
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII
Diagnostico
*** TC simple y contrastado abdominal
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia Metronidazol Ciprofloxacina
Drenaje percutáneo o quirúrgico
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII
TRATAMIENTO
OBSTRUCCION INTESTINAL
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
URGENCIAS EN EII
MAS FRECUENTE EN EL FENOTIPO ESTENOSANTE/INFLAMATORIO
Complicación frecuente (40%)
Localización mas común: Íleon terminal
Mayoría responden a manejo medico
Raro intervención quirúrgica
SINTOMAS
Dolor abdominalVomito
Nauseas Distensión
Paro de flatos
Constipa- cion
Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.
TRATAMIENTO
• SOPORTE• LEV• Transtornos hidroelectroliticos
• Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo • Opioides• Anticolinergicos • Antidiarreicos
• Sonda nasogastrica• Suspender VO• Esteroides IV
CONCLUSIONES
• EII entidad poco frecuente• Complicaciones graves y potencialmente
mortales• Piedra angular esteroides• Manejo interdisciplinario con cx general y
gastroenterologia
URGENCIAS EN EII
PREGUNTAS / COMENTARIOS
¡¡¡GRACIAS!!!
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