Lavorare per obiettivi nelle cure primarie (Massimo Tombesi)

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Nota introduttiva

Questa presentazione è stata realizzata nel corsodel XX congresso CSeRMEG, con una funzione di raccordo tra le altre presentazioni e di replica ad alcune posizioni e argomenti che erano emersi nel corso del dibattito.

Non si tratta perciò di una presentazione con una struttura autonoma.

M.T.

Lavorare per obiettivi in Medicina GeneraleLavorare per obiettivi Lavorare per obiettivi in Medicina Generalein Medicina Generale

Massimo TombesiMassimo TombesiMassimo Tombesi

CSeRMEGCentro Studi e Ricerche in Medicina Generale

XX Congresso Nazionale

Costermano, 24 -25 ottobre 2008

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Lavorare per obiettiviLavorare per obiettivi• I medici lavorano sempre per obiettivi: nell’acuzie, nella cronicità, o anche nelle consultazioni che non rientrano in questa distinzione

• Obiettivi diversi possono essere proposti in base a diverse modalità organizzative – Definire processi clinico-assistenziali da implementare in funzione di risultati desiderati

– Pianificare gli interventi

– Darsi un’organizzazione adeguata e coerente

– Valutare la rispondenza (praticabilità, disponibilità degli assistiti, ecc.)

– Valutare processi ed esiti nel tempo

XX Congresso CSeRMEG

Costermano, 24 -25 ottobre 2008

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Un poUn po’’ di cose di cui abbiamo parlatodi cose di cui abbiamo parlato

• Logiche selettive vs. istruttive

• Le agende

• Gli obiettivi

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Logiche (teorie) selettive vs. istruttive

• Concetti importanti quando si parla ad esempio di apprendimento

• E’ lo stesso quando si parla di organizzazione, o perfino “rifondazione” della MG?– Presupposto degli sviluppi selettivi sono il caso, la contingenza come determinanti, che agiscono sull’esistente scartando il meno adatto

– L’evoluzione non ha finalità teleologiche, ma noi ne abbiamo …

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Nell’Origine dell’Uomo, Darwin introduce il valore “evolutivo” della Cultura (intelletto, apprendimento, comportamento, emozioni, esperienza, senso morale …)

“L’uomo, acquistando maggiore esperienza e ragione, può scorgere le piùremote conseguenze delle sue azioni.”

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Prudenza(nell’agire e anche nell’usare teorie)

• Progettare organizzazioni, e provare a realizzarle, èpossibile ed ha senso

• Il richiamo ad evitare “logiche istruttive” ha anch’esso senso: significa che non è possibile prevedere tutti gli effetti di cambiamenti complessi che si introducono in contesti complessi, perché ci saranno anche effetti imprevedibili

• Non si può incasellare tutto in un rigido modello

• Diversi aspetti della riorganizzazione della MG debbono essere sperimentati; altri sono invece ben noti perché già attuati (appuntamenti, personale, ecc.)

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Processi clinicoProcessi clinico--assistenzialiassistenziali• Processi ad impronta più socio-sanitaria

• Interventi clinici– Linee guida, EBM, ambulatori orientati …

– Lavoro importante di definizione di obbiettivi trasferibili e di protocolli organizzativi

• Integrazione in base alle caratteristiche dei pazienti

• Le Agende – del paziente

– del medico (“scientifiche”)

– del SSN?

Risultati desideratiRisultati desiderati

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L’agenda del MMG e del paziente

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Objective: The aim of this study was to compare twodifferent approaches to the measurement of quality in general practice: data derived from routine NHS data sets and results from an index derived frompatient-collected data.Conclusions: Good quality care as assessed by patientson completion of their consultation is independent of good quality care as assessed by best availablemeasures of practice performance.

Fam Pract 2002;19:77-84

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LL’’agenda del medico e quella del agenda del medico e quella del pazientepaziente

• Non esiste alcun rapporto documentato tra l’appropriatezza (scientifica, EBM) o la coerenza delle pratiche mediche con le linee guida e la “soddisfazione” dei pazienti

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La qualitLa qualitàà evidenceevidence--basedbased

“La sensatezza delle prove non può essere misurata solo sull’affidabilità del metodo, ma anche sulla rilevanza e sul rapporto che il metodo riesce a costruire con la storia dei soggetti (le popolazioni) e con le loro interazioni sociali, di contesto, di stili di vita”

Parma E, Caimi V. Medicina delle prove di efficacia e medicina generale.

In Liberati A (a cura di): “La Medicina delle prove di efficacia”.

Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 1997

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Dalle qualitDalle qualitàà desiderate desiderate alla qualitalla qualitàà concordataconcordata

• Ma allora la qualità si può ricercare e ottenere anche costruendo rapporti tra la storia dei soggetti e i valori, gli strumenti, i metodi che la medicina fornisce: gli obiettivi che si ritiene utile perseguire nell’interesse del paziente

• Una costruzione di rapporto che deve evitare i rischi dell’autorità delle prove scientifiche, e passa così -inevitabilmente - attraverso la condivisione di valori, senso, interessi, obiettivi

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L’Agenda del SSN

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LL’’agenda del SSNagenda del SSN

• Nel “new contract” inglese ha funzionato perché:– Il NHS aveva un’agenda da proporre ai GPs, ed èvenuta meno la distinzione tra agenda del Medico (scientifica) e agenda del SSN

– infatti, gli obiettivi erano stati identificati come “pertinenti al ruolo dei medici ed ai valori della professione” e fortemente incentivati

– I medici non hanno “barato” con le (possibili) esclusioni

– Anche se in modo quantitativamente marginale, gli obiettivi di equità sono parzialmente falliti (le practices in zone socioeconomicamente svantaggiate non hanno raggiunto gli obiettivi)

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LL’’agenda del SSNagenda del SSN

• Il SSN italiano ha un’agenda da proporre alla MG (che non sia la riduzione della spesa farmaceutica e degli accessi al pronto soccorso)?

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Obiettivi?

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Obiettivi cliniciObiettivi clinici

• I MMG sanno (sono capaci, abituati, …) darsi degli obiettivi e perseguirli?

• L’esempio dello studio R&P

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Obiettivi di pressione arteriosa sistolica (mm Hg)

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Obiettivi di Hb glicata (%)

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Obiettivi di colesterolemia LDL (mg/dl)

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Andamento dei valori di pressione sistolica

su tutta la popolazione

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00

Andamento dei valori di colesterolemia LDL

su tutta la popolazione

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Come valutare queste “medie”?

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Cambiamenti nei fattori di rischioCambiamenti nei fattori di rischionello studio Stenonello studio Steno--22

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0

Andamento dei valori di BMI su tutta la popolazione

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Percentuale di fumatori su tutta la popolazione

%

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Peter Gæde1 et al. Intensive Integrated Therapy of Type 2

Diabetes - Implications for Long-Term Prognosis.

Diabetes 2004;53 (Suppl. 3):S39–S47

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0

Percentuale di sedentari su tutta la popolazione

%

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0

Percentuale di pazienti con abitudini alimentari scorrette

su tutta la popolazione

%

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• I MMG di R&P hanno programmato degli obiettivi clinici– In teoria, sono piuttosto subalterni alle logiche delle linee guida, ma nella pratica l’incremento delle terapie è stato cauto e i risultati sono buoni

• I risultati non sono stati ottenuti all’interno di un’organizzazione tipo ambulatori per problemi– Ma un trial randomizzato e controllato, con i suoi tempi e scadenze, è molto diverso?

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R&P: MMG R&P: MMG ““rappresentativirappresentativi””??

• La scarsa rappresentatività dei MMG che partecipano ad un RCT in doppio cieco contro placebo è ben nota e assolutamente ovvia

• I MMG di R&P non sono rappresentativi: sono motivati, interessati alla ricerca, vanno ai meeting dove si discutono i risultati, partecipano alla discussione …

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Non puntiamo alla felicitNon puntiamo alla felicitàà, ma , ma ……

• Non sarà per caso che medici motivati e piùinteressati al proprio lavoro ottengono risultati migliori nella cura dei pazienti?(in realtà ci sono prove di questo anche nello studio QuED)

• E una riorganizzazione della MG in Italia, non potrebbe rendere i MMG più motivati, soddisfatti e interessati al proprio lavoro? (finora non ci sono prove, ma è plausibile)

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Come dite voi in Italia…

Thank you for your attention

(and I apologize for my raffazzonated presentation ☺☺☺☺)