View
444
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
SUGATI ,SST 21 NOPE ORMBER 2013
PEMERIKSAAN FISIK
Pendahuluan
Pengkajian fisik dalam keperawatan pada dasarnya mengunakan cara-cara yang sama dengan ilmu kedokteran yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Pengkajian fisik kedokteran biasanya dilakukan dan diklasifikasikan menurut sisitem tubuh manusia dimana tujuan akhirnya adalah untuk menentukan penyebab dan jenis penyakit yang diderita pasien.
.
Pendahuluan
. Sedangkan pengkajian fisik bagi perawat
yaitu untuk menentukan respon pasien terhadap penyakit/berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat masalah kesehatan yang sudah di diagnose oleh dokter.
Dengan kata lain perawat meneruskan tindakan keperawatan kepada pasien yang sudah di diagnosis oleh dokter.
Pengertian
Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis.
Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Lanjutan ......
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
( Dewi Sartika, 2010)
Tujuan Pemeriksaan Fisik
• Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.• Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.• Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.• Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan.• Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
Prinsip-prinsip Umum Pengkajian Fisik
Menjaga kesopanan Cara mengadakan hubungan dengan
pasien Pencahayaan dan lingkungan yang
memadaiPrivacy / menutup ruangan atau tempat
tidur dengan tirai.
Tenik Dasar
1. InspeksiInspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman
2.PalpasiPalpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
3. PerkusiPerkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di bawahnya (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
4. AuskultasiAuskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Prosedur Pemeriksaan Fisik
1 • Keadaaan umum
2 • Pemeriksaan status gizi
3• Pemeriksaan tanda –tanda vital
4 • Pemeriksaan sistemmatik
Pemeriksaan kesadaran kualitatif
1. Komposmentis : px mengalami kesadaran penuh dg mberikan respon thdap stimulus yg diberikan
2. Apatis px mengalami acuh tak acuh thdap keadaan skitar
3. Samnolen px mengalami kesadaran yg lebih rendah ditandai tampak mengantuk ,slalu ingin tidur tdk responsive thdp rangsangan ringan tp masih respon thd rangsangan kuat
Lanjutan ......
4. Sopor px tdk memberikan respon thdp rangsangan tp masih sedikit respon thdp rangsangan kuat dg adanya reflek pupil thdp cahaya masih positif
5. Koma px tdk bereaksi thdp stmulus atau rangsangan apapun shga reflekpupil thdp cahaya tdk ada
6. Delirium Tingkat kesadaran yg paling bawah ditandai dg
disorentasi yg sangat sensitif ,kacau,dan salah persepsi thd rangsangan sensorik
Penilaian kesadaran secara kuantitatif
Dapat diukur melalui skala GLASGOW Yg dinyatakan dengan GCS ( glascow coma scale )
1 .membuka mata 2. respon verbal 3. respon motorik
Digunakan pd px berusia > 2 th
GCS 1. Membuka mata
spontan : 4 3. Respon motorik dg diajak bicara : 3 sesuai perintah : 6 dg rangsangan nyeri : 2 timbul gerakan normal : 5tdk membuka : 1 fleksi cepat dan aduksi bahu : 4 fleksi lengan dg adduksi bahu ; 3 Ektensi lengan ,adduksi : 2 Tdk ada gerakan : 1
2. Respon verbal sadar orentasi ada : 5 berbicara tanpa kacau : 4 berbicara tanpa arti : 3hanya mengerang : 2tidak ada suara : 1
Penilaian GCS diatas digunakan pada px berusia > 2 tahun
Pemeriksaan status gizi
Antropometri
BB
TB
Pemeriksaan klinis
Laboratorium
Lila
Pemeriksan Tanda _tanda vital
Tensi Nadi
Suhu Respirasi
Pemeriksaan Tekanan Darah
Bertujuan menilai kelainan pd gangguan system kaardiovaskuler
Darah mengalir mengalir melalui system sirkulasi krn jantung memompanya kedlm arteri dibawah tekanan tinggi
Tekanan darah arteri menggambarkan 2 hal yaitu :* Angka systolik besar tekanan yg dihasilkan
ventrikel kiri sewaktu kontriksi * Angka diastolik besar tekanan yg dihasilkan ventrikel
kiri saat istirahat
Tekanan Darah Normal Rata 2
USIA TEKANA DARAH ( mmHg )
1 bulan 40
1 tahun 85 / 54
6 tahun 95 / 65
10 -13 tahun 105 / 65
14 – 17 tahun 110 / 65
dewasa tengah 120 /75
Lansia 120 / 80
140 /90
Alat tekanan darah / tensimeter
Alat tensimeter & stetoskop
Tempat Untuk Melakukan Tensi
Arteri brakhialis Arteri radialis Arteri poplitealArteri dorsalis pedisArteri tibialis posterior
Pemeriksaan nadi
Menggambarkan tekanan pada ventrikel kiri jantung
Curah jantung : volume drh yg dipompa jantung selama 1 menit
Curah jantung = frekuensi nadi x volume sekuncup
Volume sekuncup = pd setiap kontraksi ventrikel darah masuk ke aorta sekitar 60 -70 ml
Tekanan darah = curah jantung x tahanan vaskular perifer
Lokasi Titik Nadi Pd Tubuh
Brakialis Radialis Ulnaris Temporalis Karotis ApikalFemoralisPopiteal Tibialis posterior Dorsalis pedis
Lanjutan........
Lanjutan ........
Arteri & vena
Perabaan nadi carotisdari tengah ke-lateral
Awam : tidak perlumeraba carotis
1-2-3-4-5boleh diulang
1-2-3-4-5
10 DETIK
Karakteristik Nadi Menurut Berbagai Usia
Usia Kecepatan /menit
irama Amplitudo
< 1 bulan 90 s/d 170 Teratur Kuat mudah diraba
< 1 tahun 80 s/d 160
2 tahun 80 s/d 120
6 tahun 75 s/d 115
10 tahun 70 s/d 110
14 tahun 65 s/d 100
> 14 tahun 60 s/d 100
Pemeriksaan nadi
TAKIKARDIA : frekuensi jantung yg meningkat secara tdk normal > 100 x/mt
Bradikardia : frekuensi yg lambat < 60 x / mt Disritmia ; irama tidak normal
Suhu badan
Suhu yg dimaksud adalah panas atau dingin Jenis termometer : air raksa –kaca ,
elektronik,sekali pakai Pemeriksaan dapat dilakukan melalui :
oral,rectal, dan aksilaSuhu tubuh normal : 36,5 ⁰C – 37,5 ⁰C
Pernafasan
Pemeriksaan ini ut menilai frekuensi pernasan ,irama,kedalaman ,dan tipe, atau pola pernafasan
Normal frekuensi pernafasan 16-24 x/mt
31
O2 dalamdarahcukup
O2 masuk paru
Alveoli
Pemb darah Kapiler
O2 dalam alveoli
OTAKGINJALJANTUNGDLL
PERNAFASANNORMAL
32
O2 dalamdarah
berkurang
O2 masuk paru = AIR + DLL
Cairan dalamparu
O2 sukar menembusAlveoli
O2 dalam alveoli
Interstitial
Alveolar+aspirat
ORANG TENGGELAM
PERNAFASAN TIDAK NORMAL
Pernafasan Pola pernafasan
Deskripsi
Dispnea Susah bernafas yg ditunjukkan adanya retraksi
Bradipnea Frekuensi pernafasan lambat yg abnormal ,irama teratur
Takipnea Frekuensi pernafasan cepat yg abnormal
Hipernia Pernafasan cepat dan dalam
Apnea Tidak ada pernafasan
Cheysne stokes Periode pernafasan cepat dan dalam yg bergantian dg periode abnea ,umumnya pd by dan anak yg tdk nyenyak tidur ,depresi,dan kerusakan otak
Kusmaul Nafas dalam yg abnormal bisa cepat / lambat
Biot Tidak teratur terlihat pd kerusakan otak bagian bawah dan depresi pernafasan
Tinggi badan & BB
Lanjutan.......
Penambahan BB 2.3 kg dlm sehari mengindentifikasi masalah retensi cairan
Penurunan BB lebih dr 5 % dlm sebulan atau 10 % dlm 6 bl maka mengalami penurunan BB yg signifikan
Lingkar lengan
PROSEDUR TINDAKAN PEMERIKSAAN FISIK DARI KEPALA s.d UJUNG KAKI (HEAD TO TOE)
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:1. Kulit, rambut dan kuku2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP4. Dada : jantung dan paru5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam 6. Genetalia7. Kekuatan otot /musculosekletal8. Neurologi
Persiapan Alat
Status px Sarung tanganTensi meter Bengkok Termom Kassa sterilStetoskop Timbangan badan Jam tangan Tinggi meter Tertas tissue Alat tulis / buku catatanLampu senterMeteran Reflek hammerSpatel lidah
Persiapan klien dan lingkungan
Beri tahu px ttg tindakan yg akan dilakukan Jelaskan maksud & tujuan pemeriksaan fisikPasang sampiran /gordenAtur posisi klien
Pelaksanaan
Cuci tangan Lakukan pemeriksaan keadaan & penampilan
umum klienLakukan pemeriksaan tanda –tanda vital Ukur suhu badanHitung denyut nadi & RR Ukur tekanan darah Ukur TB & BB ( k/p)
a. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU
1. KULIT:Tujuan: - Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit- Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
2.RAMBUT:
Tujuan: Untuk menbetahui warna, tekstur dan
percabangan pada rambut Untuk mengetahui mudah rontok dan kotorTindakan: I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor
atau tidak, bercabangP = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
3.KUKU
Tujuan: Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah:
peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 “)
b. PEMERIKSAAN KEPALA
Tujuan: Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala
Tindakan:I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki
berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan
1.MATA:
Tujuan:Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan
pengelihatan, visus dan otot-otot mata)Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada
mata
Tindakan:I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki
atau tidak, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
Lanjutan......
Inspeksi gerakan mata:- Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan- Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat- Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi- Beritahu pasien untuk memandang dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot- otot mata.
P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.
2. HIDUNG:
Tujuan: Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung Untuk mengetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:I = Apakah hidung simetris, apakah ada
inflamasi, apakah ada secretP = Apakah ada nyeri tekan, massa
3.TELINGA
Tujuan: Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga Untuk mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:Telinga luar: I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan,
adanya lesy. P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan
kartilago.
Telinga dalam:Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani
(warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
Pemeriksaan pendengaran1) Pemeriksaan dengan bisikan- Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m- Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang
tidak diperiksa.
- Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”- Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar- Melakukan pemeriksaan telinga yang satu- Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki2) Pemeriksaan dengan arloji- Mengatur susasana tenang.- Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.- Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.- Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.- Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
3.MULUT DAN FARING:
Tujuan:- Untuk mengetahui bentuk dan kelainan
pada mulut- Untuk mengetahui kebersihan mulutTindakan:I = Amati bibir apa ada klainan kogenital
(bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan faring:
- Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi
- Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi- Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah
dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri.
Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
c.LEHER
Tujuan:- Untuk menentukan struktur integritas leher- Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan- Untuk memeriksa sistem limfatik
Tindakkan: I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki. Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.) Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.
d. DADA/THORAX
1.PARU/PULMONALISTujuan:- Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan,
ekspansi paru- Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan- Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya
massa, peradangan, edema, taktil fremitus.- Untuk mengetahui batas paru dengan organ
disekitarnya- Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan
aliran udara
Lanjutan ....................Tindakkan:I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi
interkosta, amati gerkkan paru.Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak
P = Palpasi ekspansi paru: - Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan
pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
- Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan sampai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
Lanjutan.....
Pe/Perkusi = - Atur pasien dengan posisi supinasi- Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah
sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)
- Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =- Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada
anak- Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan
pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels
2.JANTUNG/CORDIS
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi- Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk
menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
- Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
- Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
- Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.
Lanjutan ......
Auskultasi = - Menganjurkkan pasien bernafas normal dan
menahanya saat ekspirasi selesai- Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan
stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.
e.PERUT/ABDOMEN
Tujuan:- Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut- Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus- Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,
penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon
nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
Lanjutan ......
HEPAR:- Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari
keatas pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12
- Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.
LIMPA:- Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar- Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada
bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
- Pada orang dewasa normal tidak teraba
Lanjutan ......
RENALIS:- Untuk palpasi ginjal kanan letakkan
tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
- Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
- Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.
f. GENETALIA
TUJUAN- Untuk mengetahui adanya lesi- Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)- Untuk mengetahui kebersihan genetaliaTindakkan:a. Genetalia laki-laki:I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain. Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati
kepala penis adanya lesi Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan
ukuran P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui
adanya nyeri Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
Lanjutan .......
2.Genetalia wanita:I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis
merata atau tidakAmati adanya lesi, eritema,
keputihan/candidiasisP = Tarik lembut labia mayora dengan jari-
jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
g.REKTUM DAN ANAL
Tujuan:- Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus- Untuk mengetahui adanya massa pada rectal- Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:- Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan
posisi litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.- Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya
lesi dan ulkus- Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal
dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.
h. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Tujuan: - Untuk memperoleh data dasar tentang otot,
tulang dan persendian- Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot,
dan gangguan-gangguan pada daerah tertentu.
1.MUSKULI/OTOT:
Tindakkan:- Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan
hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan meteran)
- Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba
- Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan ka.ki
- Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan
Lanjutan ......
2. TULANG/OSTIUM:- Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang- Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan
pembengkaan
3. PERSENDIAAN/ARTICULASI:- Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.- Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan- Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi- aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)
i. PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI
Tujuan:- Untuk mengetahui integritas sistem
persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
1. Olfaktorius/penciuman: Meminta pasien membau aroma kopi dan
vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
2. Opticus/pengelihatan:Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan
dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
Tindakkan:
Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H).
3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.
4. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k atas dan bawah
Lanjutan ......
5.Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kuit wajah
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang
Lanjutan ......
6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
7.Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:Meminta klien tersenyum, mengencangkan
wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
Lanjutan..... 8.Auditorius/pendengaran:kaji klien terhadap kata-kata yang di
bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat.
9.Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
Lanjutan.....
10 Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal
Periksa kerasnya suara pasien
Lanjutan .....
11.Asesorius/gerakan kepala dan bahu:Meminta pasien mengangkat bahu dan
memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
12.Hipoglosal/posisi lidah:Meminta klien untuk menjulurkan lidah
kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.
Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan:- Minta klien menutup mata- Berikkan rasangan pada klien:Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan
tekankan pada kulit pasien pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang direasakan.
Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan:- Vibrasi: tempelkan garpu tala yang sudah di
getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.
Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.
Pengkajian reflex:
1. Refleks Bisep- Fleksikan lengan klien pada bagian
siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan
pronasi (menghadap ke bawah)- Letakkan ibu jari pemeriksa pada
fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
- Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
Lanjutan ........
Refleks Patella- Minta pasien duduk dan tungkai
menggantung di tempat tidur/kursi- Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk
menarik kedua tangan di depan dada- Pukul tendo patella, kaji refleks
Rapikan klien Bereskan alat-alat Catat semua data dalam status klien
Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,In
Recommended