Update2012 presentacio

Actualització en farmacologia

J-R Laporte, R Llop, M Bosch

Actualització en Farmacologia

Nous anticoagulants

Ali ki èAliskirèn

Dronedarona

Drospirenona i malaltia tromboembòlica

Precaució amb l’ús de psicofàrmacs

Ranibizumab i bevacizumab en la DMAE

Informació independent: els condroprotectorsp p

A l’article també hi teniu

• Nous anticoagulants: apixaban

• Antagonistes de l’angiotensina sols i combinats: IAM, nefrotoxicitat

• Interacció entre ACO, AAP i ISRS

• Hipomagnesèmia per IBP

• Ús prolongat de bifosfonatsÚs p o o gat de b os o ats

• Riscos del nou sistema d’inhalació de tiotropi

• Ingressos per RAM a serveis d’urgències als EEUU• Ingressos per RAM a serveis d urgències als EEUU

• Noves indicacions descobertes per casualitat

Nous anticoagulants

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

• Assaig de no inferioritat

• 18.113 pacients amb fibril·lació auricularp– Dabigatran 110 mg dues vegades al dia

– Dabigatran 150 mg dues vegades al dia

– Warfarina a dosi ajustada

• Seguiment promig de 2 anys

• Variable principal: ictus + embòlia sistèmica

Warfarina Dabigatran Dabigatran110 150

AVC o embòlia 1,69% 1,53% 1,11%

Hemorràgia greu 3 36% 2 70% 3 11%Hemorràgia greu 3,36% 2,70% 3,11%

AVC hemorràgic 0,38% 0,12% 0,10%

Mortalitat 4 13% 3 75% 3 64%Mortalitat 4,13% 3,75% 3,64%

• Es van excloure els pacients amb insuficiència renal o hepàticap

• Els antiàcids poden inhibir l’absorció de dabigatran

• Inhibidors glucoproteïna P (verapamil, i d i idi ) ↑ C d bi tamiodarona, quinidina): ↑ Cp dabigatran

• Risc hepàtic a llarg termini?p g

• No se sap quant cal esperar per intervenir

quirúrgicament amb seguretat (fitxa tècnica

recomana 1 a 4 dies segons la funció renal)recomana 1 a 4 dies segons la funció renal)

• En cas d’hemorràgia no hi ha antídot disponibleEn cas d hemorràgia no hi ha antídot disponible

RE-LY Pràctica habitual

71 anys 60% >80 anys71 anys 60% >80 anys

83 kg 50% <60 kg

Clcr mitjà = 68 mL/min 6/49 pacients amb IR greuClcr mitjà 68 mL/min

<20% amb Clcr<50 mL/min >50% dels >80 anys tenen IR moderada

• Els cumarínics són d’elecció en el tractament

inicial de la FAinicial de la FA

• Dabigatran pot estar indicat quan:

o INR<2 o bé INR>3 en més de 60% dels controls malgrat

bon compliment

o Dificultats per desplaçar-se

o Al·lèrgia o intolerància als cumarínicso Al·lèrgia o intolerància als cumarínics

Warfarina Dabigatran Dabigatran110 150110 150

IAM 0,53% 0,72% 0,74%

Dispèpsia 5 8% 11 8% 11 3%Dispèpsia 5,8% 11,8% 11,3%

Retirades 2 anys 17% 21% 21%

9 de gener

9 de gener

9 de gener

Nous anticoagulants

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Rivaroxaban

• Inhibidor del factor Xa

• Administrable per via oral

• Una dosi al dia (20 mg al dia en FA)

• Aprovat en prevenció MTE

• S’elimina per metabolització hepàticaS elimina per metabolització hepàtica (CYP3A4) – Risc incert d’interaccions

A i lí i d i f i i d bl• Assaig clínic de no inferioritat, doble cec

• 14.264 pacients amb FA no valvular, 65-78 anys

• Rivaroxaban (20 mg al dia) comparat amb warfarina

• Variables:Variables: o Eficàcia – ictus o embòlia sistèmica

o Toxicitat – hemorràgia clínicament rellevanto Toxicitat hemorràgia clínicament rellevant

ROCKET AF ictus i embòliaROCKET AF – ictus i embòlia

2,4% per any

2 1%2,1% per any

ROCKET AF – Hemorràgies

Nous anticoagulants

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

De moment només estaria justificat substituir els

cumarínics pels nous fàrmacs, si el pacient nocumarínics pels nous fàrmacs, si el pacient no

tolera el tractament i té valors d’INR inestables

( 60% d l l ) l b li

Cal usar los amb precaució o poden estar

(>60% dels controls), malgrat un bon compliment

Cal usar-los amb precaució o poden estar

contraindicats en els més grans, i els que

tenen insuficiència hepàtica o renal

I b l i i f lò iIncertesa sobre les interaccions farmacològiques

Actualització en Farmacologia

Nous anticoagulants

Ali ki èAliskirèn

Dronedarona

Drospirenona i malaltia tromboembòlica

Precaució amb l’ús de psicofàrmacs

Ranibizumab i bevacizumab en la DMAE

Informació independent: els condroprotectorsp p

Actualització en Farmacologia

Nous anticoagulants

Ali ki èAliskirèn

Dronedarona

Drospirenona i malaltia tromboembòlica

Precaució amb l’ús de psicofàrmacs

Ranibizumab i bevacizumab en la DMAE

Informació independent: els condroprotectorsp p

AC d d (400 d 12 h) l b• AC dronedarona (400 mg cada 12 h) vs placebo

• 3.236 pacients amb FA permanent i factors de risc CVp p

• Vble principal: ictus, IAM, embòlia sistèmica, mort CV

• Aturat per doble de morts cardiovasculars i ictus amb

dronedaronadronedarona

8,2% per any, p y

3,6% per any

Actualització en Farmacologia

Nous anticoagulants

Ali ki èAliskirèn

Dronedarona

Drospirenona i malaltia tromboembòlica

Precaució amb l’ús de psicofàrmacs

Ranibizumab i bevacizumab en la DMAE

Informació independent: els condroprotectorsp p

Incidència IC95%Incidència(n/100.000 i any)

IC95%

Drospirenona 30,8 25,6-36,8

Levonorgestrel 12,5 9,6-15,9

Incidència IC95%Incidència(n/100.000 i any) IC95%

Drospirenona 23,0 13,4-36,9

L t l 9 1 6 6 12 2Levonorgestrel 9,1 6,6-12,2

• Israel, cohort

• 10 anys de seguiment• 10 anys de seguiment

• 820.000 anys-dona d’exposició

• 431.000 episodis d’ús

• Israel, cohort

• 10 anys de seguiment• 10 anys de seguiment

• 820.000 anys-dona d’exposició

• 431.000 episodis d’ús

Metanàlisi d’estudis observacionals

16 estudis de cohorts i 39 de casos i controls

Metanàlisi d’estudis observacionals

16 estudis de cohorts i 39 de casos i controls

Actualització en Farmacologia

Nous anticoagulants

Ali ki èAliskirèn

Dronedarona

Drospirenona i malaltia tromboembòlica

Precaució amb l’ús de psicofàrmacs

Ranibizumab i bevacizumab en la DMAE

Informació independent: els condroprotectorsp p

6 3%6,3%

12,3%

ISRS (CatSalut, 2008)

12 10 57%

8

10

tge

10,57%119.921 >65 anys reben

tractament crònic

4

6

perc

enta

t

0

2

00-20 21-45 46-65 >65edat

ISRS i fractura de coll de fèmur

Risc atribuïble de 6% en 5 anys

13% són fractures de coll de fèmur: 0,78%

NNT=128NNT 128

119.921 persones de >65 anys reben p ytractament crònic

937 fractures de coll de fèmur addicionals en 5 anys en >65 anys (187 a l’any)

• Estudi de cohorts 570 CAP a Gran Bretanya• Estudi de cohorts, 570 CAP a Gran Bretanya

• 60.746 pacients >65 anys amb depressió

• Mortalitat per totes les causes

• Suïcidi/autolesions

• Infart de miocardi

• Ictus i TIA

• Caigudes, fractures

H à i t i t ti lRiscos relatius en relació a no ús

• Hemorràgia gastrointestinal

• Epilèpsia, convulsions

• Accidents de trànsit• Accidents de trànsit

• Hiponatrèmia

• Altres efectes adversos• Altres efectes adversos

Actualització en Farmacologia

Nous anticoagulants

Ali ki èAliskirèn

Dronedarona

Drospirenona i malaltia tromboembòlica

Precaució amb l’ús de psicofàrmacs

Ranibizumab i bevacizumab en la DMAE

Informació independent: els condroprotectorsp p

• AC de no inferioritat entre bevacizumab i

ranibizumaba b u ab

• 1.208 pacients amb DMAE neovascular

• Variable principal: canvis de l’agudesa visual a

l’anyl any

• AC de no inferioritat entre bevacizumab i

ranibizumaba b u ab

• 1.208 pacients amb DMAE neovascular

• Variable principal: canvis de l’agudesa visual a

l’anyl any

“... Caldrà justificar el cost d’utilitzar ranibizumab i reconsiderar les polítiques sobre la il·legalitat d’utilitzar fàrmacs en indicacions no autoritzades...”.

(Rosenfeld, PJ. NEJM 2011;364:1966-67)

Actualització en Farmacologia

Nous anticoagulants

Ali ki èAliskirèn

Dronedarona

Drospirenona i malaltia tromboembòlica

Precaució amb l’ús de psicofàrmacs

Ranibizumab i bevacizumab en la DMAE

Informació independent: els condroprotectorsp p

Ens cal conèixer millor els efectes dels

medicaments en la pràctica real, diferent

de l’assaig clínic

Ens cal conèixer millor els efectes dels

medicaments en la pràctica real, diferent • Millorar la seguretat del pacient

de l’assaig clínic• Millorar l’efectivitat i l’eficiència

Ens cal conèixer millor els efectes dels

medicaments en la pràctica real, diferent • Millorar la seguretat del pacient

de l’assaig clínic• Millorar l’efectivitat i l’eficiència

• Estudis quantitatius i qualitatius de descripció del consum

• Farmacovigilància

• Estudis observacionals, seguiment de poblacions

• Assaigs clínicsAssaigs clínics

Ens cal conèixer millor els efectes dels

medicaments en la pràctica real, diferent • Millorar la seguretat del pacient

de l’assaig clínic• Millorar l’efectivitat i l’eficiència

• Estudis quantitatius i qualitatius de descripció del consum

• Farmacovigilància

• Estudis observacionals, seguiment de poblacions

• Assaigs clínics

Les noves tecnologies, la recepta electrònica, l’e-cap, SAPAssaigs clínics

Ens cal conèixer millor els efectes dels

medicaments en la pràctica real, diferent • Millorar la seguretat del pacient

de l’assaig clínic• Millorar l’efectivitat i l’eficiència

• Estudis quantitatius i qualitatius de descripció del consum

• Farmacovigilància

• Estudis observacionals, seguiment de poblacions

• Assaigs clínics

Les noves tecnologies, la recepta electrònica, l’e-cap, SAPLes CFT i altres organismes per millorar la

comunicació i la col·laboracióAssaigs clínics

Actualització en Farmacologia

Nous anticoagulants

Ali ki èAliskirèn

Dronedarona

Drospirenona i malaltia tromboembòlica

Precaució amb l’ús de psicofàrmacs

Ranibizumab i bevacizumab en la DMAE

Informació independent: els condroprotectorsp p

Petits plaers: acabem amb bon gust de boca

di ( h i l) i i7 estudis (6 cohorts i un transversal), 114.009 participants

• Nurses’ Health Study

• 50.739 dones, EEUU

• Edat mitjana de 63 anys

• Sense símptomes de depressió el 1996

• Seguiment fins al 2006Seguiment fins al 2006

• Diagnòstic de depressió per metge + ús ADP

2 607 i id d “d ió”• 2.607 casos incidents de “depressió”

Consum Risc de depressió

≤ 1 tassa (referència)

2-3 tasses al dia 0,85 (IC95% 0,75-0,95)

≥ 4 tasses al dia 0,80 (IC95% 0,64-0,99), ( , , )

Cafè descafeinat No modifica a cap dosi

Moltes gràcies!Moltes gràcies!

jrl@icf.uab.catrl@icf.uab.catb@i f b tmb@icf.uab.cat

http://www icf uab cathttp://www.icf.uab.cat