КГМУ

Кафедра общей хирургии

Закрытые повреждения головы и грудной клетки

Лектор: д.м.н., профессор Б.С. Суковатых

План лекцииПлан лекции Переломы черепа: виды, принципы диагностики и лечения Сотрясение мозга: этиопатогенез, принципы диагностики и

лечения Сдавление головного мозга: этиопатогенез, принципы

диагностики и лечения Ушиб головного мозга: этиопатогенез, принципы

диагностики и лечения Пневмоторакс: этиопатогенез, принципы диагностики и

лечения Эмфизема: этиопатогенез, принципы диагностики и лечения Гемоторакс: этиопатогенез, принципы диагностики и лечения Закрытая травма груди без повреждения внутренних органов:

принципы диагностики и лечения Закрытая травма груди с повреждениями внутренних органов:

принципы диагностики и лечения

Актуальность проблемыАктуальность проблемы

Травма головы по частоте повреждения находится на втором месте, а травма груди на третьем месте от всех травматических повреждений

Летальность при травмах головы достигает 10%, а при травмах груди – 3-5%

Классификация переломов Классификация переломов черепачерепа

По виду: трещины, оскольчатые переломы, вдавленные переломы

По локализации: свода черепа, основания черепа

Симптомокомплексы переломов Симптомокомплексы переломов свода черепасвода черепа

Сотрясение мозга: функциональные, переходящие нарушения мозговой ткани

Ушиб мозга: органические нарушения целостности мозга

Сдавление: сочетание функциональных и анатомических изменений

Симптомокомплексы переломов Симптомокомплексы переломов оснований черепаоснований черепа

Назальная ликворея (дефект твердой мозговой оболочки в области пластинки решетчатой кости)

Ушная ликворея (дефект твердой мозговой оболочки в области перелома пирамиды височной кости)

Кровоизлияние в области глазниц (перелом передней черепной ямки)

Кровоизлияние в области затылка (перелом задней черепной ямки)

Кровоизлияние в области сосцевидного отростка (перелом средней черепной ямки)

Лечение переломов черепаЛечение переломов черепаПри вдавленных переломах свода черепа –

декомпрессивная трепанация

При невдавленных переломах свода черепа и при переломах основания черепа – консервативное лечение сотрясения и ушиба головного мозга

Патофизиологические механизмы закрытой черепно-мозговой травмы

• непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы;• распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным ушибом его о внутренние костные выступы черепа (противоудар);• расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем гиперемией и венозным застоем, нарушением циркуляции церебро спинальной жидкости, развитием гипоксии и отека мозга.

Общемозговые симптомы повреждений головного мозга

• расстройства сознания • головная боль• рвота• анизокария• расстройства движений• потеря чувствительности • менингеальные симптомы• нарушение функции черепных нервов (нистагм, поперхивание при глотании, парезы лицевого нерва, нарушение зрачковых и роговичных рефлексов)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Рентгенография черепа в двух проекциях ( выявление переломов костей, наличие вдавления костных отломков) •Поясничная пункция ( выяснение характера цереброспинальной жидкости):• Эхоэнцефалография (определение наличия внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой)•Ангиография ( контрастное исследование сосудов мозга, определение внутричерепной гематомы)•Диагностическая трепанация черепа

Патогенез сотрясения головного мозга

• анемия мозга за счет спазма сосудов• точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества в результате повреждения капилляров• нарушение микроциркуляции в виде капилляростаза• отек мозга за счет пропотевания жидкой части крови

Клинические признаки сотрясения головного мозга

•потеря сознания•ретроградная амнезия •рвота•головная боль•головокружение•шум в ушах •бессонница •боль при движении глазных яблок •повышенная потливость•отсутствие очаговых и менингеальных симптомов

Лечение сотрясения головного мозга

•Постельный режим 5-7 дней

•Успокаивающие средства: элениум, валериана, фенобарбитал, тиазепам

•Сосудорасширяющие средства: папаверин, но-шпа

•Антигистаминные средства: димедрол, пипальфен

•Дегидратационная терапия: 40% глюкоза 20,0 в/в, 10% хлористый кальций 10,0 в/в, 10% хлористый натрий 10,0 в/в

Этиопатогенез сдавления головного мозга

•внутричерепные кровоизлияния•повреждение вен мозговых оболочек •повреждение венозных синусов •повреждение диплоических вен •образование гематомымеханическое уменьшением емкости черепной коробки за счет костных отломков Увеличение объема мозга вследствие отека с вклинением в большое затылочное отверстие

ВИДЫ ГЕМАТОМ ПО ОТНОШЕНИЮ К МОЗГУ

•Эпидуральная гeматома — скопление крови над твердой мозговой оболочкой•Субдуральная гематома — скопление крови под твердой мозговой оболочкой•Внутрижелудочковая гематома — скопление крови в желудочках мозга•Внутримозговая гематома- скопленние крови в мозговой ткани

клинические симптомы сдавления головного мозга

•светлый промежуток от нескольких часов до дней•потеря сознания•нарушение сердечно-сосудистой деятельности•нарушение дыхательной деятельности•менингеальные симптомы•высокая лихорадка•головная боль•головокружение• тошнота• рвота•учащение дыхания •урежение пульса•заторможенность•расширение зрачка на стороне поражения•исчезновение двигательных рефлексов на противоположной стороне•паралич

Схема симптомокомплекса при эпидуральной гематоме

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ МОЗГА

•Эхоэнцефалография: смещение головного могза•компьютерная томография: наличие гематомы•Рентгенография: вдавленный перелом костей черепа

Хирургическое лечение гематомы головного мозга

•трепанация черепа•удаление костных отломком при вдавленных переломах•удаление гематомы •остановка продолжающегося кровотечения•ушивание раны мягких тканей

Реанимационные мероприятия при потере сознания

•устранение западения языка•удаление аспирированной крови•Аспирация рвотных масс•инфузионная терапия гемодинамическими кровозаменителями•дегидратационная терапия: лазикс, мочевина, манитол•применение десенсибилизирующих средств•оксигенотерапия•местная гипотермия холодными грелками

Степени ушиба головного мозга

1. Легкая 2. Средняя3. Тяжелая

Клиника легкой степени ушиба головного мозга

• потеря сознания продолжительностью до 1 ч• нарушение иннервации тела в зависимости от

локализации повреждения• переходящие нарушения чувствительности• переходящие парезы и параличи• легкое нарушение функции черепно-мозговых

нервов (небольшая анизокария, поперхивание)

Клиника средней степени ушиба головного мозга

• утрата или угнетение сознания • признаки локального повреждения мозга • нарушение функции жизненно важных

органов• стойкая афазия• стойкие парезы и параличи• стойкие нарушения функции черепно-

мозговых нервов

Клиника тяжелой степени ушиба головного мозга

• потеря сознания, кома III степени • локальное повреждение мозга• нарушение функции жизненно важных органов

(сердца, легких) вследствие изменений в стволе мозга

• гипертермия• аритмия• гипотония• тахикардия• невозможность самостоятельного глотания• отсутствие зрачкового и глазничного рефлексов

Лечение ушибов головного мозга

КОНСЕРВАТИВНОЕ•строгий постельный режим•дегидратационная терапия: манитол, лазикс, мочевина•применение антибактериальных средств: цефалоспорины III поколения, аминогликозиды•поясничная пункция

ХирургическоеТрепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга при размозжении вещества мозга

Повреждения груди

проникающие закрытые открытые непроникающие

изолированные множественные сочетанные комбинированные

Без повреждения внутренних

органов

С повреждением внутренних органов

сердце сосуды легкие

гемоперикард гемоторакс пневмоторакс

Классификация повреждений груди

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВВиды

•ушибы •сдавления •повреждения внутренних органов

Ушибы сопровождаются :

•переломом ребер •кровоизлияниями в мягкие ткани•разрывом сосудов грудной стенки

Повреждения внутренних органов

•травма плевры и легкого • ушиб сердца•разрыв внутригрудных сосудов.

Клиника и диагностика Клиника и диагностика перелома реберперелома ребер

Боль в месте поврежденного ребра, усиливающаяся при вдохе и кашле

Кровоизлияние в месте ушибаОтекИнфильтрация мягких тканейОслабление голосового дрожания и дыханияНа рентгенограммах грудной клетки в

прямой и боковой проекциях одиночный или множественный перелом

Лечение перелома реберЛечение перелома реберСпирт-новокаиновая блокада места перелома

ребра: к 20 мл 2% новокаина добавляют 2 мл 70% спирта

При множественных переломах паравертебральная новокаиновая блокада межреберных промежутков

Анальгетики: анальгин, фентанил, дробпередолМуколитики: бромгексин, отхаркивающая

микстураИммобилизация при множественных

флотирующих переломах

Клиника и диагностика сдавления грудной клетки

•багрово-синюшная окраска верхней части грудной клетки, головы, шеи и лица (синдром травматической асфиксии)•тяжелое состояние •выраженная одышка•холодный липкий пот•кожа и слизистые оболочки бледные•множественные точечные кровоизлияния• пульс частый•артериальное давление снижено

Лечение сдавления грудной клеткиЛечение сдавления грудной клетки

Восстановление проходимости дыхательных путей и проведение ИВЛ

Обезболивание путем введения анальгезирующих препаратов

Инфузионная терапия кровезаменителями гемодинамического действия

По показаниям глюкокортикоиды, сердечные гликозиды

Классификация пневмотораксаКлассификация пневмотораксаЗакрытый: при повреждениях грудной

клетки или легочной паренхимы воздух поступает только в момент травмы

Открытый: при ранении грудной клетки с образованием в ней дефекта воздух через рану свободно проникает при вдохе в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу

Клапанный: во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха не выходит наружу

Клиника и диагностика закрытого Клиника и диагностика закрытого пневмотораксапневмоторакса

Бледность кожных покрововАкроцианозВыраженная отдышкаТахикардияОтставание грудной клетки в акте

дыхания на стороне пораженияТимпанический звук при перкуссии

грудной клеткиДыхание не прослушиваетсяНе рентгенограммах колябирование

легкого

Лечение закрытого Лечение закрытого пневмотораксапневмоторакса

Пункция плевры во втором межреберье по среднеключичной линии с аспирацией воздуха

Дренирование плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии, если не удается добиться герметичности плевральной полости

Схема дренирования плевральной Схема дренирования плевральной полости по Бюлау при пневмотораксеполости по Бюлау при пневмотораксе

Клиника и диагностика открытого Клиника и диагностика открытого пневмотораксапневмоторакса

В ране грудной клетки определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение пузырьков газа на выдохе

Выраженное беспокойствоУчащенное поверхностное

дыханиеТимпанический перкуторный звукРентгенография: спадение

легкого, флотация средостения

Коллапс легкого при проникающем ранении грудной клетки

Схема «парадоксального» дыхания при открытом пневмотораксе

б – вдох, в - выдох

Лечение открытого пневмоторакса

Первая помощь: наложение окклюзионной герметической повязки на рану

Квалифицированная хирургическая помощь: ПХО раны, ушивание пневмоторакса, дренирование плевральной полости

При обширном повреждении легкого: торакотомия, ушивание раны легкого, дренирование плевральной полости

Клиника и диагностика Клиника и диагностика клапанного пневмотораксаклапанного пневмоторакса

Состояние прогрессивно ухудшается В короткие сроки развивается дыхательная и

сердечно-сосудистая недостаточность Одышка Бледность кожных покровов Цианоз лица Набухание шейных вен Гипотония Тахикардия На рентгенограммах: газ в плевральной полости и

смещение средостения в противоположную сторону

Схема наружного клапанного пневмоторакса

а – вдох, б - выдох

Схема внутреннего клапанного пневмоторакса

а – вдох, б - выдох

Схема закрытых повреждений легких плевры и легких:

1 - разрыв трахеи;

2 - отрыв главного бронха;

3 - разрыв легкого;

4 - повреждение париетальной плевры;

5,6 - повреждение медиастинальной плевры с развитием эмфиземы средостения.

Лечение клапанного Лечение клапанного пневмотораксапневмоторакса

Первая помощь при наружном клапанном пневмотораксе: пункция плевральной полости, наложение окклюзионной повязки

При внутреннем пневмотораксе необходим торакоцентез или пункция толстой иглой для перевода в открытый пневмоторакс

Квалифицированная хирургическая помощь заключается в ПХО раны, дренировании плевральной полости с активной аспирацией воздуха

При отсутствии герметизма плевральной полости показана торакотомия

Клинико-рентгенологическая Клинико-рентгенологическая классификация гемотораксаклассификация гемоторакса

Малый (300-400 мл крови) – затемнение в области плевральных синусов

Средний (500-700 мл крови) – верхняя граница затемнения на уровне угла лопатки

Большой (800-1000 мл крови) – затемнение достигает середины лопатки

Тотальный (более 1000 мл крови) – затемнение всего легочного поля

Клиника и диагностика Клиника и диагностика гемотораксагемоторакса

Состояние тяжелоеОдышкаБоль в грудиКашельБледность и цианоз кожных покрововТахикардияГипотонияВынужденное полусидячее положениеПритупление перкуторного звукаОтсутствие голосового дрожания и дыханияНа рентгенограммах в плевральной полости:

косой уровень жидкости

Пробы при гемотораксеПробы при гемотораксеРувилуа-Грегуара: если кровь при

пункции плевральной полости сворачивается, то это указывает на продолжающееся кровотечения

Петрова: пунктат из плевральной полости разбавляют водой, при наличии инфекции – жидкость мутная

Эфендиева: пунктат из плевральной полости центрифугируют, при наличии инфекции – увеличение объема осадка

Лечение гемотораксаЛечение гемотораксаПри остановившемся кровотечении

– пункция плевры и аспирация крови при малом и среднем гемотораксе

При большом и тотальном – дренирование плевральной полости

При продолжающемся кровотечении – торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости Дренирование плевральной полости при гемотораксепри гемотораксе

ЗаключениеЗаключениеВ лечении травм головы и груди

произошли революционные изменения, связанные с внедрением в диагностическую программу компьютерной томографии при травмах головы, торакоскопии при травмах груди. В настоящее время происходит разработка миниинвазивных способов лечения