Bazzan guglielmotti le urgenze in ematologia_21 maggio 2011

A.S.L. 2 Torino P.O. S. G. Bosco

•S.C. Anestesia A

•S.C. CardiologiaS.C. Cardiologia

•S.C. Nefrologia

•S.C. Immunoematologia e Medicina Trasfusionale

•S.C. Farmacia

Revisionato da Dr. Bazzan S.S.D. Ematologia e malattie Trombotiche

Hanno collaborato per la parte organizzativa il SPS, i RID e CPSE dei reparti e servizi

Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011

Bridging therapy: procedura di embricazione

dell’EBPM con la TAO nel perioperatorio

Bilanciare il rischio trombotico da interruzione dell’anticoagulante orale con il rischio emorragico

legato all’intervento. legato all’intervento.


Rischio annuale di complicanze trombotiche in assenza di terapia

anticoagulante(The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Trombolytic Therapy- Chest 2004;126:204S

� Rischio medio FA 5%

� FA ad alto rischio 12%

� Protesi valvolare aortica (St. Jude) 10-12%

� Protesi valvolare aortica (Bjork-Shiley) 23%

� Protesi valvolare mitralica (St. Jude) 22%

� Protesi multiple St Jude 91%

I PAZIENTI IN TAO HANNO RISCHI TROMBOEMBOLICI DIFFERENTI


EVENTI TROMBOEMBOLICI

� La trombosi di una protesi valvolare meccanica è fatale nel 15% dei casi

� Lo stroke embolico porta a morte o a danni neurologici permanenti nel 70% dei casi


Bridging therapy

Procedure in cui non interrompere la somministrazione di anticoagulante orale (da letteratura, da adattare alle singole realtà cliniche)

• -chirurgia cutanea per procedure di limitata estensione• -chirurgia cutanea per procedure di limitata estensione• -Cataratta con anestesia topica• -artrocentesi ed iniezioni in tessuti molli ed articolari• -punture e cateterismi vene ed arterie superficiali• -puntura sternale e biopsie osteo-midollari• -Eco trans esofageo• -procedure odontoiatriche semplici, a giudizio dello specialista


Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or

surgery: an inception cohort management study.

Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S; Italian

Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic Therapies (FCSA).

Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2920-7. Epub 2009 May 26.

1262 pazienti

� 295=23.4% alto rischio tromboembolico

� 967=76.6% rischio tromboembolico moderato -basso

Casistica (interventi ad alto rischio emorragico)Casistica (interventi ad alto rischio emorragico)

� Ch. Addominale 123

� Ch. Ortopedica 86

� Ch. Max. facc. 42

� Ch urologica 34

� Ch. Vascolare 23

� Ch. Ginecologica 21

� Ch. Oculistica 19

� Ch. Mammella 17

� Neurochirurgia 4







Complicanze emorragiche

� 1.2%= 15 episodi di sanguinamento maggiore (legati al protocollo A)

si intende per sanguinamento maggiore un evento che si intende per sanguinamento maggiore un evento che

-che causa decesso,

- sanguinamento in sedi critiche-intracraniche, retroperitoneali,intraoculari, articolari-

-sanguinamento che richiede trasfusione non prevista di >2 ui EC o reintervento o procedura angiografica

� 4,2%= 53 episodi di sanguinamento minore-anemizzazione con perdita di meno di 2 punti di Hb

-non necessità di trasfusione







Complicanze tromboemboliche

� 5 eventi tromboembolici

Tutti gli eventi nel gruppo ad alto rischio 1 fatale

Ma

� 3 eventi in pazienti in cui il protocollo non è stato applicato correttamente

� 2 eventi in pazienti in cui non era stata utilizzata la bridging therapy


EBPM o ENF ?

La letteratura si orienta verso l’utilizzo della EBPM

� Facilità di somministrazione e monitoraggio

� Contenimento dei costi (l’EBPM costa più della ENF ma il � Contenimento dei costi (l’EBPM costa più della ENF ma il suo utilizzo ha costi maggiori dovuti alla necessità di ospedalizzazione, di gestione e di monitoraggio)


Bridging therapy: definizione della categoria di rischio

tromboembolico

� Categorie di rischio trombo embolico

� rischio trombo embolico elevato-protesi meccanica mitralica e aortica-protesi meccanica mitralica e aortica-Protesi valvolare con pregresso TE (tromboembolismo) arterioso

-FA (Fibrillazione atriale) + pregresso TE arterioso -FA + valvulopatia mitralica-TE venoso recente (<1 mese)

� rischio trombo embolico moderato-basso-FA non valvolare-TVP (trombosi venosa profonda) non recente (>3 mesi)-protesi valvolare biologica-FE (frazione di eiezione) ridotta


Bridging therapy : dosaggio dell’EBPM in relazione al rischio

tromboembolico

� rischio trombo embolico elevato:EBPM a dosi equivalenti al 70% delle dosi terapeutiche (schema A)A)

� rischio trombo embolico moderato- basso

EBPM a dosi profilattiche (schema B)


Bridging therapy: schema ad alto rischio

dosaggio dell’EBPMV

Peso kg Enoxaparina (s.c duevolte al di)(Clexane)

Nadroparina (s.c duevolte al di)(Fraxiparina,Seleparina)

<50 2000 ui x 2 = 0,2 ml x2/die 2850 ui x 2 = 0,3 ml x2/die


<50

50-69 4000 ui x 2 = 0,4 ml x2/die 3800 ui x 2 = 0,4 ml x2/die



>110 10 000 ui x 2 = 1 ml x2/die 9500 ui x 2 = 1 ml x2/ die sc

Bridging therapy: schema a basso rischio

dosaggio dell’EBPM

Peso kg Enoxaparina(s.c x 1/die)(Clexane)

Nadroparina(s.c x 1/die)(Fraxiparina, Seleparina)

<50 4000 ui 2850 ui

50-69 4000 ui 3800 ui

70-89 4000ui 5700ui70-89 4000ui 5700ui

90-110 4000 ui 5700 ui

>110 4000 ui 5700 ui


Bridging therapy: pazienti nefropatici

dosaggio dell’EBPM

� Calcolo del filtrato glomerulare

- Formula MDRD

- Formula di Cockroft e Gault

FG (ml/min) = (140 - età) x PesoCorporeo (Kg) x 0.85 se sesso femminile

72 x creatininemia (mg/dl)

1) FG 30-50 ml/h

2) FG < 30 ml/h e dializzati


Bridging therapy: nefropatici ad alto rischio

tromboembolico: dosaggio EBPM

FG 30-50 ml/mn FG <30 ml/mn e dializzati

Peso

<50 Enoxaparina 2000/12 ore Enoxaparina 2000/24 ore

50-69 Enoxaparina 4000 /12 ore Enoxaparina 2000/12 ore



>110 Enoxaparina 8000 /12 ore Enoxaparina 6000/12 ore


Bridging therapy: nefropatici basso rischio

dosaggio EBPMGFR 30-50 ml/mn GFR <30 ml/mn e dializzati

Peso

<50 Enoxaparina 4000/24 ore Enoxaparina 2000/24 ore


70-89 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24ore70-89 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24ore


>110 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24 ore


Bridging therapy: nefropatici

perché l’enoxaparina

� L’enoxaparina è la molecola con più letteratura disponibile relativamente alla popolazione dei pazienti cardiologici

� L’enoxaparina è la molecola con più letteratura disponibile relativamente al dosaggio nei pazienti con insufficienza renale

� Nei pazienti nefropatici e comunque nei pazienti anziani o ai limiti inferiori di peso è opportuno utilizzare una delle formule della pagina precedente per verificare in maniera più corretta il dosaggio della enoxaparina

� La formula per il calcolo del filtrato glomerulare MDRD è più affidabile, secondo la letteratura, della formula di Cockroft e Gault, ma è di calcolo complesso e rende necessaria la disponibilità di Internet. La formula di Cockroft e Gault ha il vantaggio di essere calcolabile con una relativa facilità e non vincola ad una accesso ad Internet.


Bridging therapy- pazienti ad alto rischio- preoperatorio

GiornoIntervento

note data INR Coumadino

Sintrom

Enoxaparina,nadroparina,

-5 Controllo sospeso No

-4 sospeso No se CoumadinSi se Sintrom )

-3 sospeso Si

-2 sospeso Si

-1 Controllo +plt(se INR >1.5 vitK 1 mg per os)

sospeso Si (ultima dosedi EBPM metàdella doseterapeuticagiornaliera.Ultima dose 24ore primadell’intervento)

0 intervento Controllo sospeso No


Bridging therapy-basso rischio-preoperatorio

GiornoIntervento

note data INR Coumadino

Sintrom

Enoxaparina,nadroparina,dalteparina,parnaparina,bemiparina

-5 Controllo sospeso No

-4 sospeso No CoumadinSi Sintrom

-3 sospeso Si

-2 sospeso Si

-1 Controllo +plt(se INR >1.5 vitK 1 mg per os)

sospeso Si (ultima dosedi EBPM 24 oreprimadell’intervento)

0 intervento Controllo sospeso No


Bridging therapy: gestione post-operatoria

warning.:

� lo schema proposto è utilizzabile per tutte le procedure chirurgiche nella fase preoperatoria

� nella fase postoperatoria le gestione degli anticoagulanti orali e dell’EBPM è legata alle caratteristiche dell’intervento chirurgico ed è legata alla valutazione del chirurgo sulla sede dell’ intervento, legata alla valutazione del chirurgo sulla sede dell’ intervento, caratteristiche dell’emostasi, tipologia di intervento effettuato.

� la decisione di iniziare l’EBPM e soprattutto l’anticoagulante orale va individualizzata ed è necessario esercitare particolare cautela in caso di procedure chirurgiche ad elevato rischio emorragico o in cui il sanguinamento può avere conseguenze gravi (neurochirurgia, prostatectomia ed altri interventi urologici, chirurgia oncologica del tratto digerente, chirurgia retinica, chirurgia laparoscopica).


Bridging therapy: gestione dell’EBPM nel postoperatorio

� Questo protocollo non prevede l’uso della EBPM nella giornata dell’intervento

� L’EBPM viene ripresa in 1° giornata postoperatoria

� Se il chirurgo non è sicuro dell’emostasi (emocromo non stabile, sanguinamento in atto) l’EBPM ad alte dosi può essere sostituita in prima giornata da EBPM a dosi profilattiche o sospesa.


Bridging therapy: gestione della TAO nel postoperatorio

� L’anticoagulante orale è meno maneggevole della EBPM: la procedura di embricazione va iniziata quando l’emostasi è sicura.

� L’anticoagulante orale va somministrato contemporaneamente all’EBPM ad un dosaggio equivalente ad una volta e mezza il dosaggio assunto abitualmente dal paziente per due giorni.dosaggio assunto abitualmente dal paziente per due giorni.

� Dal 3° giorno si somministra al dosaggio abituale e si controlla l’INR.

� Se e quando l’INR è in range terapeutico per due giorni di seguito, si può sospendere l’EBPM


Bridging therapy- alto rischio- postoperatorio+1+2+£

TAO: Doseusuale+50%( se via gepraticabile e seemostasi sottocontrollo)*

EBPM: Si ;se chirurgiaad altorischioemorragicono fino aemostasisicura o dosisicura o dosiprofilattiche

+4 Controllo Dose usuale Si


+6 Controllo Dose usuale Si (Se INRin rangesospendere)


Bridging therapy-basso rischio-postoperatorio

+1+2+3

TAO: Doseusuale+50%( se via gepraticabile e seemostasi sottocontrollo)

EBPM: Si ; sechirurgia adalto rischioemorragico nofino a emostasisicura



+6 Controllo Dose usuale Si (Se INR inrangesospendere)


Pazienti da operare in urgenza


GESTIONE DELLA BRIDGING THERAPY PER I PAZIENTI

IN PRERICOVERO

EBPM off-label per questa indicazione

� Il MMG non può prescriverla

� È necessario formulare un piano terapeutico� È necessario formulare un piano terapeutico

� È necessario il consenso del paziente

� È necessario fornire l’EBPM al paziente


Criticita’

1. Gestione del ritorno alla terapia con il dicumarolico

2. Necessità di una standardizzazione da parte dei chirurghi dei criteri per passare dall’EBPM al dicumarolico (stabilità emocromo ? rimozione dei dicumarolico (stabilità emocromo ? rimozione dei drenaggi? Rimozione dei punti?)

3. I ricoveri in ospedale sono sempre più brevi (day surgery, week surgery): è necessario raccordarsi con i centri dove viene abitualmente gestita la terapia del paziente.


Cosa ci riserva il futuro?

Nuovi anticoagulanti orali, dabigatran e rivaroxaban,

proposti nei pazienti internistici.


Business

Bazzan guglielmotti le urgenze in ematologia_21 maggio 2011