Paziente chirurgico “anziano”

➯ Aspettanza di vita media in Italia 75-82 aa.➯ cardiopatici in vita➯ m. respiratorie➯ m. metaboliche➯ rischio m. neoplastiche➯ rischio traumi domestici➯ complicanze acute m. chirurgiche

PROBLEMI

• Sociali globali• di assistenza ospedaliera• di assistenza domiciliare

costi/benefici

valore “Etico”

Paziente chirurgico “anziano”

Invecchiamento e funzioni d’organo

• Modalità di ossigenazione e di consumo

tissutale di 02

• Risposte emodinamiche periferiche e

centrali (cardiache)

• Risposte funzionali dei parenchimi nobili

(rene+++)

Paziente chirurgico “anziano”

Termoregolazione

• Risposte ipertermiche• Risposte ipotermiche (malnutrizione)

Guarigione delle ferite

• Ritardi di riparazione tissutale• Rischio di deiescenze• Rischio d’infezione

Paziente chirurgico “anziano”

Risposte immunitarie ridotte

• Cambiamenti nelle risposte umorali e

mediate dai G.B.

• Risposte ridotte ad antigeni esogeni

• Risposte aumentate ad antigeni autologhi

• Le capacità dei G.B. polimorfonucleati

diminuiscono con l’età

Paziente chirurgico “anziano”

• Mortalità e Morbilità ridotte nell’ultimo decennio

• Relazione con l’entità dell’intervento

• Relazione con le condizioni pre - intra - post - operatorie

• Mortalità e morbilità più alte nelle Emergenze/Urgenze

Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento pre- operatorio del paziente anzianoTrattare e migliorare lo stato psicologico, medico, pre - operatoriamente; migliorare il risultato e ridurre la possibilità di complicanze

Nella valutazione iniziale, considerare farmaci, altre diagnosi, attività fisica abituale, grado di indipendenza, stato mentaleValutare il paziente per alterazioni causate da:- Presenza di disordini multipli- Relativa inattività- Confusione- Difficoltà nelle relazioni medico-paziente- Alta soglia del dolore- Alterata prevalenza e storia dei disordini naturali

Porre particolare attenzione alle alterazioni delle funzioni cardiovascolari, polmonari, e renali correlate all’etàPreparare psicologicamente il paziente rassicurandoloAssistere il paziente e la sua famiglia nella pianificazione alla convalescenza

Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento intra- operatorio del paziente anzianoIl trattamento intra-operatorio nel paziente anziano, concerne il tipo di posizione, anestesia ed il rischio di ipotermia

Posizione: Limitare la possibilità di motilità del paziente, in particolare limitare l’iperestensione del collo e della testaPrestare attenzione alla particolare fragilità della pelle dell’anzianoAnestesia: i paziente anziani sono ad alto rischio per instabilità emodinamica, sfavorevole rapporto tra richiesta e supporto di 02 al miocardio, problemi respiratori postoperatori ed alterazioni dello stato mentaleConsiderare la possibilità di anestesia epidurale, locale, subaracnoidaleIpotermia: controllare la temperatura della stanzaMinimizzare l’esposizione della superficie corporeaRiscaldare i fluidi i.v. e i gas ventilatoriUsare dispositivi per riscaldare attivamente.

Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento post- operatorio del paziente anzianoFornire appropriate cure per la respirazione, monitorizzare accuratamente lo stato cardiovascolare, e incoraggiare una precoce ripresa dell’attività fisica

Stabilire un programma per migliorare la capacità del paziente a svolgere

le attività quotidiane. Massimizzare e mantenere le conoscenze acquisite

attraverso valutazione e simulazione continua

Insegnare allo staff a fornire ai pazienti linee - guida comportamentali.

Aiutare il paziente a ottenere e mantenere la continenza

Massimizzare la mobilità

Paziente chirurgico “anziano”

Un esempio estremoAnalisi di ricovero ospedaliero in pazientein pazienti ultra novantenni (medici e chirurgici)

Tipo di Diagnosi DivisioniOrtopedica 15%Cardiovascolare 15%Gastrointestinale 14%Respiratoria 13%Dermatologica 9%Ematologica 6%Neurologica 4%Oftalmologica 4%Metabolica 3%Psichiatrica 3%Altre 15%

Paziente chirurgico “anziano”

Casi chirurgici 42% (in Urgenza 69% )(Day Surgery 29%)(Mortalità 5%)

Casi medici 40% (mortalità 12%)

Altre Specialità 18%

Paziente chirurgico “anziano”

Valutazione del rischio

Programmazione della convalescenza

Impegno nel Follow-up(paziente, famiglia, medico)

Paziente chirurgico “anziano”

Paziente chirurgico “età pediatrica”

• Neonato• Preadolescente• Adolescente

• Neonato: malattie congenite chirurgiche• Preadolescente: alcuni tumori (t. di Wilms), m. infiammatorie, appendicite• Adolescente: idem, trauma, (prima causa di morte tra 1 e 15 aa.) (trauma post-bellico: mine)

Condizione fisiologica neonatale

Condizione fisiologica “di crescita”

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Valutazione dello stato di shock

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Limiti superiori di frequenza cardiaca e ritmo

respiratorio e limiti inferiori di pressione sistolica

Frequenza Pressione Frequenza

cardiaca sistolica respiratoria

Neonato 160 80 40

Preadolescente 140 90 30

Adolescente 120 100 20

Trauma Score Pediatrico

Punteggio di categoria

Componente +2 +1 -1Peso >20 Kg 10-20 Kg <10 KgVie aeree Normali Mantenibili Non

mantenibiliPressione sistolica > 90 mmHg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg

SNL Cosciente Non cosciente Coma/ decerebrato

Scheletro Nessuno Frattura chiusa Frattura aperta/multipla

Cutaneo Nessuno Minore Maggiore/penetrante

Trauma Center specializzati

Paziente chirurgico “età pediatrica”

CHIRURGIA PEDIATRICA

Condizioni fisiologiche del neonato (a termine, non a termine)

Metabolismo “Idrico”- l’acqua rappresenta 70-80% del corpo- graduale decremento del contenuto globale ed extracellulare- concomitante incremento nel comparto intracellulare- caratteristiche escretive e di concentrazione nella clearance renale neonatale

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Clearance renale neonatale- neonato 2-4 cc/Kg/ ora- bambino 1-2 cc/Kg/ora- adulto 0,5-1 cc/Kg/ora

Equilibrio Idroelettrolitico

Richiesta di liquidiPrematuro 120 -150 cc/Kg/24 hNeonato 100 cc /Kg/24 hBambino>10 Kg 1000 cc /Kg/24 h

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Risposta metabolica e di difesa

• organi “immaturi” (funzione epatica)

• labilità del sistema glicogenetico

• termoregolazione labile

• ridotta difesa immunitaria

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Risposta alla chirurgia• risposta endocrina e metabolica caratterizzata da metabolismo catabolico• aumentate catecolamine, cortisolo ed endorfine, glucagone ed insulina• fattori collegati all’aumento del catabolismo durante la chirurgia: grado di maturazione neuroendocrina, durata e tipo dell'intervento, perdita di sangue, estensione del trauma chirurgico, condizioni associate (ipotermia, prematurità)

•**** “delicatezza” dell’anestesia

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Alcuni schemi di comportamentoNeonato con distensione addominale, mancata

espulsione del meconio, o vomito biliare

Esame Obiettivo Addominale ed esplorazione RettaleRx Addome

Doppia Bolla Evidente

Diagnosi di Atresia Duodenale

Qualche ansa distesa con livelli idro-aerei Trasferire il neonato in

ICU con SNG o tubo orogastrico e liquidi I.V.Clisma con Bario

Reperto: Microcolon Reperto: colon normale o piccolo

dilatato

Altri Reperti

Diagnosi di atresia intestinale

Diagnosi di malattia di Hirschsprung

Diagnosi di malrotazione, ileo da meconio,

enterocolite necrotizzante, ano imperforato

Preparare per intervento chirurgico

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Alcuni schemi di comportamentoNeonato con difficoltà respiratorie

Passaggio del tubo nasogastrico difficile

Eccessiva salivazione

Normale salivazione

Passaggio del tubo nasogastrico facile

Rx torace, Ecocardiografia, ed altre indagini

La punta del SNG è in torace, addome disteso, con gas

nell’ileo

Aree cistiche a livello del lobo

sinistro inferiore del polmone

Anse intestinali in

torace

Diagnosi di Atresia Esofagea con fistola

tracheoesofagea

Diagnosi Ernia diaframmatica Diagnosi malattia

cistica del polmone

Preparare per intervento chirurgico

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Alcuni schemi di comportamento

Paziente tra 5 e 14 anni presenza dolore addominale, febbre, e leucocitosi

Stabilire la diagnosi preoperatoria.La diagnosi più verosimile è:- Appendicite- MIC Meno probabili:- Ulcera perforata - Pancreatite- Diverticolo di Meckel - Intussuscezione- Malattia infiammatoria pelvica - Rottura di cisti ovarica

Le cure postoperatorie includono supporto generale, somministrazione d fluidi, e di antibiotici

Attenzione alle complicanze:- infezione della ferita - Fistola enterocutanea- Ascesso intra-addominale - Malnutrizione

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Alcuni schemi di comportamento

Appendicite: la più comune causa di laparotomia in urgenza per tutte le etàAlta percentuale di laparotomie negativeDecremento delle complicanze

Etiologia: Ostruzione per coprolita, iperplasia linfatica, tumore carcinoide, ecc.

Diagnosi: Dolore classicamente con insorgenza in zona periombelicale, in poche ore alla fossa iliaca destra. Attenzione alle variazioni anatomiche dell’appendice. Vomito di solito dopo il dolore.Alterazioni dell’alvo

Esame Obiettivo: BlumbergMc-Burney

Diagnostica: EcografiaTest di laboratorio

Paziente chirurgico “età pediatrica”

Appendicite

Trattamento: Appendicectomia “Open”“ “ “Laparoscopica”

Complicanze: In decremento: ascessi addominali, ostruzione intestinale, sepsi, infezione della ferita

Considerazioni: Un errore diagnostico dal 10 al 15% può essere accettabile, quando si considera il rischio di un’appendicite e le sue complicanze. Un'attenta valutazione del quadro clinico, coadiuvato ma non basato sugli esami di laboratorio, possono far diminuire la chirurgia non necessaria

Alcuni schemi di comportamento

Paziente chirurgico “età pediatrica”