Upload
peter-noordhoek
View
284
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
27-10-2010
1
SIGNALEN OVER FALEN
SUGGESTIES VOOR SLAGEN
HET HRO-INITIATIEF
Bijeenkomst Herman de Bruine
11 oktober 2010 Peter Noordhoek
Jos Tjon
PROGRAMMA
16.00 Introductie
16.10 Voorbeelden en hoofdlijnen
HRO-benadering
16.30 Diverse casusposities met
discussie
17.45 Afronding, „lessons learned‟
en oproep
18.00 Einde – borrel en broodjes
27-10-2010
2
DOEL
Kennis delen over „hoog betrouwbaar organiseren‟
Informeren over uitkomsten lopende onderzoeken en jullie
reflectie daarop horen
Input voor promotie-onderzoek
Jullie hulp bij het versterken van de empirische basis en het
zo mogelijk opstarten van nieuwe trajecten
Jullie het idee geven dat HRO een relevante nieuwe
benadering is voor zowel risico-denken als kwaliteitszorg
TE BELANGRIJK OM TE MOGEN FALEN
27-10-2010
3
FALEN ILOVE PARADE DUISBURG 24 JULI 2010
http://www.dokumentation-loveparade.com/
FALEN IISTRANDRELLEN IN HOEK VAN HOLLAND
DANCEFESTIVAL VERONICA SUNSET GROOVES, 22 AUGUSTUS 2009
27-10-2010
4
WAT ER GEBEURDE I
21.10 uur: De Algemeen Commandant besluit contact te zoeken met de districtschef van een ander district die de eigen districtschef 'horizontaal' vervangt. Deze districtschef heeft ruime ervaring met grootschalig optreden en ordeverstoringen.
De waarnemend districtschef hoort van de komst van hooligans, maar ook van een bezoekersaantal dat groter is dan op basis van de vergunning werd verwacht.
De Algemeen Commandant meldt dat hij voldoende man personeel ter beschikking heeft, onder wie de Regionale Ondersteunings Groep. Vervolgens wordt een aantal alternatieven doorgenomen, waaronder de rol en taak van de beveiliging, de muziekkeuze, het oproepen van het videoteam, de beschikbaarheid van voldoende ambulances en het al dan niet beëindigen van het evenement.
De Algemeen Commandant en de districtschef komen tot de conclusie dat ME-inzet, gezien het tijdstip, eigenlijk geen optie meer is, maar dat die ook niet functioneel is gelet op de duisternis en het rulle zand. De ME zou nog kunnen dienen ter bescherming van collega's, maar niet langer preventief.
De Algemeen Commandant besluit daarop geen ME op te roepen.
WAT ER GEBEURDE II
21.20 uur: De Chef van Dienst Directe Hulpverlening heeft gedurende de avond op momenten meegeluisterd met het portofoonverkeer rond Veronica Sunset Grooves. Hij maakt zich zorgen en heeft telefonisch contact met het plaatsvervangend Hoofd Wijkpolitie en vertelt hem over de mogelijkheid van extra capaciteit in de vorm van de avonddienst van het district. Het plaatsvervangend Hoofd Wijkpolitie koppelt dit terug aan de Algemeen Commandant en Operationeel Commandant. De reactie van de Algemeen Commandant is voorzichtig, dit omdat er voldoende capaciteit in het district moet zijn in verband met mogelijke inzet. De Chef van Dienst Directe Hulpverlening belt met collega's in de districten Noord en West. Zij zijn direct bereid capaciteit vast te houden uit de avonddienst.
22.10 uur: De organisator oordeelt rond 22.00 uur dat het relatief rustig is. Hij heeft contact met de politieliaison en vraagt hem hoe het gaat. Op dat moment is ook zijn oordeel dat het wat rustiger is en dat het relatief goed gaat. Zij constateren dat het einde van het feest gehaald zal worden.
22.00 – 23.15 uur. Vele incidenten. Verlamming transport
27-10-2010
5
WAT ER GEBEURDE III:
‘ERNSTIGE ONGEREGELDHEDEN’
23.30 – 23.45 uur ernstige rellen, waarschuwingsschoten en gerichte schoten
HOOG BETROUWBAAR ORGANISEREN
Vragenstellen wordt gestimuleerd
1 Helemaal niet van toepassing
2 In zekere mate van toepassing
3 Volledig van toepassing
1 2 3
27-10-2010
6
WAAR KOMT HET VANDAAN
EEN VOLGENDE STAP IN HET RISICODENKEN
Risico als absoluut gegeven
Risico als statistisch gegeven
Risico als acceptatiegraad
Risico als uitkomst gedrag
27-10-2010
7
ONDERZOEK WAAR HET GOED GAAT
EIGENAARDIGE VAN HRO’S
Enerzijds ordelijk en systematisch,
anderzijds ruimte voor improvisatie
“een bijzondere vorm van
gehoorzaamheid”
27-10-2010
8
KENMERKEN VAN HRO’S
vakmanschap, discipline/ compliance, vertrouwd leiderschap, heldere en uitvoerig gestandaardiseerde
leidraden, gedifferentieerde besluitvormingsstructuren
Routine, Structuur en Orde
risicom
anagem
en
t
HET BIJZONDERE VAN HRO’S
Het routineuze, ordelijke en betrouwbare dat HRO‟s cultiveren, is tegelijkertijd gevaarlijk doordat fouten zich in het systeem kunnen „nestelen‟ en op een gegeven moment naar boven kunnen komen met ernstige gevolgen.
Besluitvormingsprocessen lijken meer op vuilnisvaten dan op mechanische systemen (Weick 1998)
Dus alles van de vorige sheet maar:
Aangevuld met opmerkzaamheid: Zwakke signalen opvangen en Schade beperken(Weick & Sutcliffe 2007)
27-10-2010
9
WEICK & SUTCLIFFE
Opmerkzaam managen, samengevat in 5
kernbegrippen/ principes:
Gerichtheid op verstoringen
Terughoudendheid t.o.v. simplificeren
Betrokkenheid bij het uitvoerende proces
Toewijding aan veerkracht
Respect voor expertise
GERICHTHEID OP VERSTORINGEN
Niet richten op succes
maar op falen
(tegennatuurlijk)
We zijn gericht op
succes
Groepscohesie:
voordeel en nadeel
Geen nieuws is slecht
nieuws
27-10-2010
10
TERUGHOUDENDHEID T.O.V.
SIMPLIFICEREN
“We begrijpen het wel”
Verwachtingen helpen ons de wereld te vereenvoudigen en besluiten te nemen enbeperken ons
Nodig: rijk gevarieerd beeld van de werkelijkheid Een leeg olievat bestaat niet
GEVOELIGHEID UITVOERENDE PROCES
Wees goed op de hoogtewat er in het hier en nu van de uitvoering gebeurt.
Zorg dat mensen zich uitspreken.
Check of je het goed begrepen hebt.
Stevig reageren op kleine verstoringen, voor ze grote gevolgen hebben
Gezien vanaf de maan zijn we allemaal even groot
27-10-2010
11
• Geen systeem is perfect, niet alles is te voorzien
• Zorg voor improvisatie capaciteit vanuit kennis waar „het‟ om gaat
Bricolage: (ned) knutselwerk
the construction or creation
of a work from a diverse range
of things which happen to be available
TOEWIJDING AAN VEERKRACHT
RESPECTEREN DESKUNDIGHEID
• De baas kan niet alles weten
• Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en ervaring
• Flexibiliseer besluitvormingsstructuren
27-10-2010
12
VRAGEN EN ANTWOORDEN
ACTIEVRAGENLIJST
Gericht op bewustwording
Ongenuanceerde antwoorden
(ja/ nee of niet/ enigszins/ volledig)
Kan ongemakkelijke gevoelens creëren
Uitkomsten in vier kleuren
groen = goed op weg
geel = aandachtspunten
rood = actie
paars = urgent
27-10-2010
13
Negen vragen op 7 puntsschaal
Gevalideerd op VS verpleegkundigen
Verband: hogere score op schaal,
minder fouten en incidenten
Meet opmerkzaamheid binnen team (niet
direct de rol leidinggevende)
GEVALIDEERDE VRAGENLIJST
CASUS: UITVAARTORGANISATIE
27-10-2010
14
KENMERKEN VAN HRO’S
vakmanschap, discipline/ compliance, vertrouwd leiderschap, heldere en uitvoerig gestandaardiseerde
leidraden, gedifferentieerde besluitvormingsstructuren
Routine, Structuur en Orde
Maar: Kleine oorzaken, grote gevolgen
risicom
anagem
ent
WAT HEEFT EEN UITVAARTORGANISATIE MET
HRO TE MAKEN
De ring in de oven
Verkeerde naam op een kist
Het belang van goede en heldere afspraken
De checklist die ritualiseert
“Als het niet zo lekker loopt met de familie,
beroep ik me op de regels”
27-10-2010
15
INTERVENTIES/ AANGRIJPINGSPUNTEN
Uitvaartleiders ondersteunen om directer zicht op de uitvoering te krijgen
Opmerkzaamheid/professionaliteit bij chauffeurs expliciteren (gerichtheid)
Assertiviteit (bv chauffeurs) verhogen; vglverpleegkundigen en artsen, “wie ben ik dat ik dat mag zeggen” (terughoudendheid)
En: de uitvaartleider zou het ook allemaal moeten zien (waan van de centraliteit)
Betrokkenheid gastvrouwen bij de organisatie verhogen (gevoeligheid)
BASIS: SURVEY FEEDBACK
Actievragenlijst: bewustwording
Ongenuanceerde antwoorden (oneens/ eens of niet/ enigszins/ volledig)
Kan ongemakkelijke gevoelens creëren (Weick & Sutcliffe 2001, 2007)
Gevalideerde vragenlijst: vergelijking
Genuanceerde antwoorden
Hogere score betekende minder fouten bij verpleegkundigen (Vogus en Sutcliffe, 2007)
27-10-2010
16
**
VERSCHILLENDE
BEELDEN
27-10-2010
17
TERZIJDE
Tov de vijf kernprocessen van Weick en
Sutcliffe is bewaren/ onderzoeken
toegevoegd.
Met name auteurs uit Resilience Engineering
(Woods, Hollnagel, Dekker) wijzen er op dat
het niet bijstellen van aannames op basis
van nieuwe bevindingen een gebrek aan
veerkracht kan veroorzaken.
Bewaren en onderzoeken
onthoud en laat los
Doe en denk na.
1. Wat waren we van
plan te doen?
2. Wat heeft er werkelijk
plaatsgevonden?
3. Waarom heeft het zo
plaatsgevonden?
4. Wat gaan we de
volgende keer doen?
Leg vast en pas aan wat
nodig is.
27-10-2010
18
CASUS: BEVEILIGING MUSEUM
WAT HEBBEN BEVEILIGERS MET HRO TE MAKEN
De meeste fouten/ incidenten ontstaan als het rustig is.
Hoe houden we ze scherp?
Hoe leren van iets dat lang geleden is gebeurd, en wellicht zelfs in een andere organisatie.
Hoe opmerkzaam te blijven: “leren van elke afwijking van het verwachte”
Regels, maar ze zijn nooit volledig, hanteren naar de geest niet naar de letter
27-10-2010
19
VERSCHILLENDE
BEELDEN
27-10-2010
20
BEELD EN INTERVENTIES
BEELD: Score vergelijkbaar met zelfstandig opererende adviseurs (hoger was gewenst)
INTERVENTIES:
Goed en actief luisteren door de leidinggevenden, uitnodigen tot alternatieven (gerichtheid en terughoudendheid)
Ga het gesprek aan over eigen ontwikkeling, gebruik elkaars deskundigheid (veerkracht, respecteren)
Beter toerusten, betekent meer zien, interessanter werk (undercover training) (veerkracht)
Het belang van briefings en met name debriefings(bewaren)
Verleid mensen tot het geven van slecht nieuws (gerichtheid)
ONDERLIGGEND
27-10-2010
21
BASIS AANNAMES
Betrouwbaarheid = het gebrek aan ongewenste, ongeanticipeerde en onverklaarbare variatie in de uitvoering (Hollnagel1997)
Realiteit = condities waaronder een dienst of product worden geleverd kunnen fluctueren of (sterk) afwijken van verwachtingen.
Fluctuaties dus niet altijd te voorzien: betrouwbaarheid is gediend met een beredeneerde afwijking om ongewenste consequenties tegen te gaan (naar Weick, Sutcliffe & Obstfeld 1999)
EPISODISCHE VS CONTINUE VERANDERING
Organisaties zijn onbeweeglijk;
verandering komt weinig voor, is
opzettelijk en discontinu
Organisaties zijn steeds in beweging,
organiseren zichzelf; verandering is
constant, ontwikkelend en cumulatief
Veranderingen via
unfreeze – transition – freeze
Veranderingen via
freeze – rebalance – unfreeze
Change agent veroorzaakt
verandering
Change agent richt verandering door
betekenissen te veranderen
Proces gericht op doorbreken
onbeweeglijkheid en centrale
hefbomen
Proces gericht op het herkennen,
doorzichtig maken en herdefiniëren
van bestaande patronen
Verandering door nieuwe
systemen; spreek anders, nieuwe
schema’s/ helden, coördinatie en
commitment
Verandering door opzettelijke
interventies in de marge, betekenissen
veranderen, opheffen blokkades voor
leren en improvisatie
Weick & Quinn (1999)
27-10-2010
22
EPISODISCH – CONTINUE VERANDERING
Urgentiebesef vestigen
Leidende coalitie vormen
Visie en strategie
ontwikkelen
Verandering communiceren
Breed draagvlak creëren
Korte termijn successen
genereren.
Verbeteringen consolideren
en meer verandering tot
stand brengen
Nieuwe benaderingen in de
organisatiecultuur
verankeren
(naar Kotter, 1996)
TD en BU bestaande (belangrijke) problemen en oplossingen(richtingen) in kaart brengen (foto)
Betekenis geven (TD en BU) en toetsen op de foto (waarden)
Bepalen (on)wenselijkheden, mogelijkheden
Laten zien waar het (al) werkt
Stoppen waar het niet werkt
Ontwikkelingen laten gaan
(naar Weick & Quinn, 1999)
unfreeze
tran
sition
freeze
freeze
unfreeze
rebalan
ce
selecterenvasthoudenloslaten
oppikkenOmgeving
Omgevinginput output
organisatiestructuren,plannen,Instructies,systemen
Betrouwbaarheid uit structuur
Betrouwbaarheid uit processen
27-10-2010
23
STRUCTUUR NODIG?
Structuren = faciliteit/ gelegenheid om te interacteren, kennis vast te houden en gemeenschappelijkheid te produceren.
een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde
Proces = mechanisme om betrouwbaarheid/ effectiviteit (kwaliteit?) te borgen.
Maar een structuur aanpassen lijkt veel makkelijker dan een proces aanpassen!
Gedrag in een crisis wordt bepaald door het in normale situaties „geleerde‟ (overlearnedbehaviour) (Weick 2009, p. 190)
BESPREEKBAAR MAKEN
27-10-2010
24
(ENIGE) KWESTIES
Verschil tussen de wereld zoals bedacht/ gepland en werkelijk (Dekker 2006)
Regels waar mogelijk uitschrijven en ruimtevoor een deskundig oordeel laten (LaPorte 1991)
Betrouwbaarheid is niet (compleet) te vangen in procedures, training en kaders (Rochlin 1999)
Eerst doen dan denken? Handelen zonder compleet (rationeel) beeld (Weick en Sutcliffe 2007)
Tegelijkertijd centralisatie en decentralisatie (Weick en Sutcliffe 2007)
Speciale vorm van gehoorzaamheid (Rochlin 1991)
27-10-2010
25
WAT WE VRAGEN EN BIEDEN
Vraag 1: geef ons commentaar
Per mail na afloop
In de (LinkedIn) groep „Het HRO-initiatief‟
Op slideshare
Bod 1:
Uitnodigingen volgende bijeenkomsten
Terugkoppeling uit onderzoek(en)
Op de hoogte blijven congres
Meedoen in boek / promotie
WAT WE VRAGEN EN BIEDEN
Vraag 2: geef ons kansen de empirische basis te
vergroten
Kijk voor uw team en/of organisatie of toepassing van de
methode past
Bij voorkeur meer dan 1 team om vergelijking mogelijk te
maken
Bod 2:
Uitwerking en verwerking vragenlijst
Terugkoppeling vragenlijst aan opdrachtgever
Terugkoppeling vragenlijst aan team (met begeleiding)
27-10-2010
26
TOT SLOT
Aandacht: Accent ligt op de meting
Begeleiding vraagt aandacht
Er komt nog aan: Congres
Vertaling boek Weick
Artikel: o.a. Sigma
Beschikbaar: opname colleges, syllabi
Promotie?
Dank voor aanwezigheid en feedback Volgende bijeenkomst: januari 2011