Inschrijfformulier 'Vriend van het Verzetsmuseum Zuid-Holland'

VERZETSmuseum Zuid-Holland'Verzet is actie tegen onrecht en onverschilligheid'

Ik word 'Vriend van het Verzetsmuseum Zuid-Holland'

Naam :

Adres :

Postcode :

Woonplaats :

Geboortedatum :

Telefoon thuis :

Telefoon mobiel :

Email :

jaarlijkse ondersteuning

Ik ondersteun het Verzetsmuseum met een bedrag van € 19,45

Ik ondersteun het Verzetsmuseum met een bedrag van € 38,90

Ik ondersteun het Verzetsmuseum met een bedrag van € 58,35

Ik ondersteun het Verzetsmuseum met een bedrag van € ……....

Betalingswijze Stuur mij een acceptgiro

Hierbij geef ik toestemming om het hierboven aangekruiste bedrag van mijn rekening af te schrijven.

IBAN rekeningnummer

Naam rekeninghouder

Ik word 'Vriend voor het Leven' van het Verzetsmuseum Zuid-Holland voor € 500,-

Betalingswijze Stuur mij een acceptgiro

Hierbij geef ik toestemming om éénmalig € 500,- van mijn rekening af te schrijven.

IBAN rekeningnummer

Naam rekeninghouder

Als Vriend van het Verzetsmuseum ontvang ik:

Een verzetsbroche gemaakt door onderduikers tijdens de Tweede Wereldoorlog, Gratis museumbezoek, Deelname, samen met partner, aan de jaarlijkse Vriendendag, Korting op een lunch in ons Petit Café Vrijheid, Toezending van de nieuwsbrief.

Datum: Handtekening:

Verzetsmuseum Zuid-HollandTurfmarkt 302801 HA Gouda0182-520385

IBAN rekening: NL 04 INGB 0000 0045 07