Nuevas perspectivas en la atencion de paciente con ira lobitoferoz13

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA

Dr. GERMAN GASTELO V.Dr. GERMAN GASTELO V.

Función principal del pulmón Función principal del pulmón Intercambio Gaseoso : Intercambio Gaseoso : eliminar eliminar CO2 e incorporar el O2 del CO2 e incorporar el O2 del medio ambiente a la sangremedio ambiente a la sangre, , para ser transportados a las para ser transportados a las mitocondrias de las células.mitocondrias de las células.

Pulmones elimina

CO2

Al respirar se introduce aire

Pulmones capta O2 y lo pasa a la

CélulasCélulas

Sangre Sangre arterialarterial

de donde se reparte y llega a las

SangreSangrevenosavenosa

CO2 producto CO2 producto desechodesecho

La principal función del Pulmón es La principal función del Pulmón es mantener un Intercambio de Gases que mantener un Intercambio de Gases que permita una correcta Oxigenación arterial y permita una correcta Oxigenación arterial y una adecuada eliminación de CO2 producido una adecuada eliminación de CO2 producido por el metabolismo celular.por el metabolismo celular.

Aparato Respiratorio Aparato Respiratorio : : Se compone de 2 sistemas Se compone de 2 sistemas

A- Sistema Intercambiador de Gases :A- Sistema Intercambiador de Gases : Permite Permite la captación de O2 atmosférico y la la captación de O2 atmosférico y la eliminación de CO2 del metabolismo celular.eliminación de CO2 del metabolismo celular.

B- Bomba Ventilatoria B- Bomba Ventilatoria :: Renueva el Aire Renueva el Aire dentro del Sistema Intercambiador de Gases.dentro del Sistema Intercambiador de Gases.

Tres actividades que se Tres actividades que se realiza :realiza :

La VentilaciónLa Ventilación La DifusiónLa Difusión La Perfusión La Perfusión

FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA.

ULTRA-ESTRUCTURA

DE LA MEMBRANA

RESPIRATORIA

FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA.Capacidad de respuesta de la frecuencia Capacidad de respuesta de la frecuencia respiratoria a las fluctuaciones del pH.respiratoria a las fluctuaciones del pH.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Mecanismo por el cual la hipoxemia puede incrementar la frecuencia respiratoria.

Insuficiencia Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria

Definición :Definición : Incapacidad del pulmón para Incapacidad del pulmón para

mantener un adecuado intercambio mantener un adecuado intercambio gaseoso con anormalidad de los gaseoso con anormalidad de los niveles de oxígeno o anhídrido niveles de oxígeno o anhídrido carbónico a nivel de la sangre carbónico a nivel de la sangre arterial.arterial.

Lo anterior implica un examen de Lo anterior implica un examen de gases en sangre arterial ya que las gases en sangre arterial ya que las alteraciones clínicas son poco alteraciones clínicas son poco específicas. específicas.

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA

Fi02= Fracción Inspirada de 02 ; en el aire Fi02= Fracción Inspirada de 02 ; en el aire ambiental el 21% está compuesto por ambiental el 21% está compuesto por OXIGENOOXIGENO

por eso Fi02 respirando aire ambiental es 0.21 por eso Fi02 respirando aire ambiental es 0.21

La definición se basa en elAnálisis de los Gases en Sangre Arterial :

Se define como P02 arterial < 60 mmHg. y/o PC02 arterial > 50 mmHg.

Respirando aire ambiente ( Fi02 : 0.21)

IRAIRA

DDEEFFIINNIICCIIOONN

Pa O2 < 60 mm Pa O2 < 60 mm HgHg

Pa CO2 > 50 Pa CO2 > 50 mm Hgmm Hg

DEFINICIÓDEFINICIÓNN

DisfunciónDisfunción

Función del sistema Función del sistema RespiratorioRespiratorio

ImpideImpide

Captar Captar OxígenoOxígeno

Remover CORemover CO22

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESPIRATORIA

AGUDAAGUDA

Centro RespiratorioCentro Respiratorio

Nervios Motores RespiratoriosNervios Motores Respiratorios

Unión NeuromuscularUnión Neuromuscular

Músculos RespiratoriosMúsculos Respiratorios

Caja ToráxicaCaja Toráxica

PulmonesPulmones

Vías aéreas y vasos sanguíneosVías aéreas y vasos sanguíneos

Relación ventilación / perfusiónRelación ventilación / perfusión

¿ Es importante el ¿ Es importante el Análisis deAnálisis de

Gases Arteriales Gases Arteriales ( AGA ) ?( AGA ) ?

Los valores de referencia de Los valores de referencia de una gasometría :una gasometría :

PCO2 :PCO2 : 35 – 45 35 – 45

PO2 :PO2 : 80 – 100 80 – 100

Sat de O2 :Sat de O2 : 90 – 100 % 90 – 100 %

pH :pH : 7.35 – 7.45 7.35 – 7.45

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAAGUDA

La eficiencia de estos procesos La eficiencia de estos procesos puede evaluarse por la puede evaluarse por la determinación:determinación: de la pO2 de la pO2 la pCO2 la pCO2 el gradiente alvéolo - arterialel gradiente alvéolo - arterial


Es diagnosticado por gasometría Es diagnosticado por gasometría arterial.arterial.

pO2 normal : 80 - 100 mmHg., a nivel pO2 normal : 80 - 100 mmHg., a nivel del mar.del mar.

El valor normal de pO2 depende tanto de El valor normal de pO2 depende tanto de la posición del paciente como de la la posición del paciente como de la edad.edad.

pO2 = 104.2 - ( 0.26 x edad en años ), en pO2 = 104.2 - ( 0.26 x edad en años ), en posición de pie.posición de pie.

pO2 = 103.5 – ( 0.47 x edad en años ), en pO2 = 103.5 – ( 0.47 x edad en años ), en posición supino.posición supino.

OXIGENACIÓNOXIGENACIÓNVARIACIÓN CON LA EDAD Y LA VARIACIÓN CON LA EDAD Y LA

POSICIÓN.POSICIÓN.

Cálculo de la PaOCálculo de la PaO22 en función de la edad en función de la edad

::

PaOPaO22 = 103.5 – 0.42 * ( Edad ) = 103.5 – 0.42 * ( Edad )

Cálculo de la PaOCálculo de la PaO22 en función de la en función de la

posición :posición : Sentado :Sentado :

PaOPaO22 = 104.2 – 0.27 * ( Edad ) = 104.2 – 0.27 * ( Edad )

Decúbito supino :Decúbito supino :

PaOPaO22 = 109 – 0.43 * ( Edad ) = 109 – 0.43 * ( Edad )

Rangos de OxigenaciónRangos de Oxigenación

PaO2 PaO2 ( mmHg. )( mmHg. )

Hiperoxemia > 100Hiperoxemia > 100 Normal 97Normal 97 Límite Normal > 80Límite Normal > 80 Hipoxemia < 80Hipoxemia < 80 Hipoxemia Leve 60 – 79 Hipoxemia Leve 60 – 79 Hipoxemia Moderada 40 – 59 Hipoxemia Moderada 40 – 59 Hipoxemia Grave < 40Hipoxemia Grave < 40

Gases ArterialesGases Arteriales

Cálculo práctico de la PaO2Cálculo práctico de la PaO2 PaO2 = 100 - ( 0.27 x edad )PaO2 = 100 - ( 0.27 x edad )

Cálculo práctico de la G ( A-a ) Cálculo práctico de la G ( A-a ) 0202

( 2.5 + 0.21 x edad en años )( 2.5 + 0.21 x edad en años ) Normal = 10 ; > con la edad hasta Normal = 10 ; > con la edad hasta

26 a los 90 años 26 a los 90 años

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA

pCO2 normal : 35 - 45 mmHg.pCO2 normal : 35 - 45 mmHg.

Este valor está determinado por el nivelEste valor está determinado por el nivel

de ventilación alveolar para un nivel de ventilación alveolar para un nivel dado de CO2 producido por el dado de CO2 producido por el organismo.organismo.

La pCO2 no está afectada por la edad o La pCO2 no está afectada por la edad o lala

posición corporal.posición corporal.

La pCO2 variará de forma inversa a laLa pCO2 variará de forma inversa a la

ventilación alveolar.ventilación alveolar.

RELACIÓN DEL pH CON LAS RELACIÓN DEL pH CON LAS CONCENTRACIONES DEL CO2CONCENTRACIONES DEL CO2

A mayor falla respiratoria, mayor retención de co2 con acúmulo de h+ y aparición de acidosis… pH bajo.A mayor incremento de la función respiratoria mayor eliminación del co2 con disminución de h+ y aparición de alcalosis… pH alto.

Gradiente Alvéolo-arterial Gradiente Alvéolo-arterial ( A-a 0( A-a 022 ) )

Gradiente ( A- a ) : Gradiente ( A- a ) : PA OPA O22 - Pa O- Pa O22

PA OPA O2 2 = Pb - PH20 = = Pb - PH20 = 760 - 47 760 - 47

713 713 x Fi Ox Fi O22 - PCO - PCO22/ / 0.80.8

Gradiente Alvéolo -Arterial Gradiente Alvéolo -Arterial de O2de O2

G ( A-a ) O2 = PAO2 – PaO2G ( A-a ) O2 = PAO2 – PaO2 PAO2 = PIO2 - PaCO2 / QR (0.8)PAO2 = PIO2 - PaCO2 / QR (0.8) PIO2 = PB – P vap de agua x FIO2PIO2 = PB – P vap de agua x FIO2 760 – 47 x 21% = 150 760 – 47 x 21% = 150 40 / 0.8 = 5040 / 0.8 = 50 PAO2 = 150 – 50 = 100PAO2 = 150 – 50 = 100 PaO2 = 90 mm HgPaO2 = 90 mm Hg G ( A-a ) O2G ( A-a ) O2 = 100 – 90 = = 100 – 90 = 10 mm 10 mm

( Sano( Sano ) )

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE OARTERIAL DE O2 2 : G ( A – a ) O2: G ( A – a ) O2

G ( A – a ) OG ( A – a ) O22 = PAO = PAO22 - PaO - PaO22

AlvéoloPAO2

PaO2Capilar pulmonar

Gradiente de OGradiente de O22 y de CO y de CO2 2

Atmósfera

TráqueaAlvéolo

Capilar

Pulmonar

Sangre

Arteria

l

Sangre

VenosoTejid

os

EDADEDAD

( AÑOS )( AÑOS )pO2pO2

mmHgmmHgpCO2pCO2

mmHgmmHgG ( A – a )G ( A – a )

mmHgmmHg2020 84 - 9584 - 95 33 - 4733 - 47 4 - 174 - 17

3030 81 - 9281 - 92 34 - 4734 - 47 7 - 217 - 21

4040 78 - 9078 - 90 34 - 4734 - 47 10 - 2410 - 24

5050 75 – 8775 – 87 34 - 4734 - 47 14 - 2714 - 27

6060 72 – 8472 – 84 34 - 4734 - 47 17 - 3117 - 31

7070 70 - 8170 - 81 34 - 4734 - 47 21 - 3421 - 34

8080 67 - 7967 - 79 34 - 4734 - 47 25 - 3825 - 38

¿ Cuál es la diferencia ¿ Cuál es la diferencia entre entre

hipoxia e hipoxia e hipoxemia ?hipoxemia ?

Hipoxia Hipoxia Presión parcial de oxígeno Presión parcial de oxígeno

baja, una concentración baja, una concentración insuficiente de dicho gas en insuficiente de dicho gas en cualquier parte del sistema, cualquier parte del sistema,

“ “ Hipoxia Tisular ”.Hipoxia Tisular ”.

Hipoxemia Hipoxemia Es “ una deficiencia Es “ una deficiencia

relativa de oxigeno relativa de oxigeno en la sangre ”, valor en la sangre ”, valor bajo de la presión bajo de la presión parcial de oxígeno ó parcial de oxígeno ó a una baja saturación a una baja saturación de hemoglobina con de hemoglobina con oxigeno en la sangreoxigeno en la sangre

CLASIFICACIÓN DE I R CLASIFICACIÓN DE I R AGUDAAGUDA

Insuficiencia Respiratoria Parcial ( Tipo I )Insuficiencia Respiratoria Parcial ( Tipo I ) PaO2 = < de 60 mm Hg.PaO2 = < de 60 mm Hg. PaCO2 = normal o bajaPaCO2 = normal o baja Se ve en trastornos V/ Q y en alteraciones de Se ve en trastornos V/ Q y en alteraciones de

difusión. difusión.

Insuficiencia Respiratoria Global ( Tipo II )Insuficiencia Respiratoria Global ( Tipo II ) PaO2 = < de 60 mm Hg.PaO2 = < de 60 mm Hg. PaCO2 = > de 50 mm Hg.PaCO2 = > de 50 mm Hg. Se ve en trastornos V/Q y en hipoventilación Se ve en trastornos V/Q y en hipoventilación

alveolar.alveolar.

CLASIFICACIÓN DE IR AGUDACLASIFICACIÓN DE IR AGUDALa Insuficiencia Respiratoria Aguda La Insuficiencia Respiratoria Aguda

puede presentar 2 patrones : puede presentar 2 patrones : IR Tipo I IR Tipo I y Tipo IIy Tipo II

A- Insuficiencia Respiratoria A- Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo I Aguda Tipo I ::

Insuficiencia OxigenatoriaInsuficiencia Oxigenatoria Se produce por compromiso del Se produce por compromiso del

Sistema Intercambiador de Gases.Sistema Intercambiador de Gases. Se presenta con Hipoxemia ( descenso Se presenta con Hipoxemia ( descenso

de la P02 ) como principal de la P02 ) como principal manifestación, con niveles variables manifestación, con niveles variables de PC02.de PC02.

Hay Compromiso del Parénquima Hay Compromiso del Parénquima Pulmonar.Pulmonar.

CLASIFICACIÓN DE IR AGUDACLASIFICACIÓN DE IR AGUDAB- Insuficiencia Respiratoria Aguda B- Insuficiencia Respiratoria Aguda

Tipo II : Tipo II : Insuficiencia VentilatoriaInsuficiencia Ventilatoria Se manifiesta x Hipercapnia ( aumento Se manifiesta x Hipercapnia ( aumento

de la CO2 ) asociado a un descenso leve de la CO2 ) asociado a un descenso leve de la P02de la P02

Puede ser por compromiso muscular, Puede ser por compromiso muscular, respiratorio, del Sistema Nervioso respiratorio, del Sistema Nervioso Periférico o Central.Periférico o Central.

Se produce por compromiso de la Se produce por compromiso de la Bomba Ventilatoria.Bomba Ventilatoria.

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN

Tipo I Tipo Tipo I Tipo IIII

Oxigenatoria Oxigenatoria VentilatoriaVentilatoria

Pa OPa O2 2

Pa COPa CO2 2 Normal ó Normal ó

pO2pO2

mmHg.mmHg.Sat. O2Sat. O2

%%

NORMALNORMAL 80 – 10080 – 100 95 - 10095 - 100

HIPOXEMIAHIPOXEMIA < 80< 80 < 95< 95

HIPOXEMIA HIPOXEMIA

LEVELEVE60 – 7960 – 79 90 – 9490 – 94

HIPOXEMIAHIPOXEMIA

MODERADAMODERADA40 - 5940 - 59 75 – 8975 – 89

HIPOXEMIAHIPOXEMIA

SEVERASEVERA< 40< 40 < 75< 75

TIPOS DE INSUFICIENCIA TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA

Insuficiencia Respiratoria Tipo IInsuficiencia Respiratoria Tipo I

ParcialParcial

Hipoxémica Hipoxémica

Insuficiencia Respiratoria Tipo IIInsuficiencia Respiratoria Tipo II

GlobalGlobal

HipercápnicaHipercápnica

Las consecuencias de la Las consecuencias de la insuficiencia respiratoria son la insuficiencia respiratoria son la hipoxemia y la hipercapniahipoxemia y la hipercapnia

( Pa02 < 60 mmHg. y PaC02 > ( Pa02 < 60 mmHg. y PaC02 > 50 mmHg.)50 mmHg.)

El termino insuficiencia El termino insuficiencia respiratoria aguda no es respiratoria aguda no es sinónimo de Síndrome de sinónimo de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Distress Respiratorio Agudo ( SDRA )( SDRA )


Es una de las principales causas de Es una de las principales causas de ingreso a las unidades de cuidados ingreso a las unidades de cuidados intensivos.intensivos.

Tiene una alta mortalidad :Tiene una alta mortalidad : Cerca del 25% para los pacientes Cerca del 25% para los pacientes sin ninguna comorbilidad.sin ninguna comorbilidad. Hasta un 65% en pacientes con Hasta un 65% en pacientes con enfermedad pulmonar previa y enfermedad pulmonar previa y otras enfermedades asociadas.otras enfermedades asociadas.

CAUSAS DE CAUSAS DE HIPOXEMIA HIPOXEMIA

Hipoventilación Hipoventilación Alteración de la Alteración de la

DifusiónDifusión Alteración de la V/QAlteración de la V/Q Shunt o CortocircuitosShunt o Cortocircuitos Disminución de la Fi02Disminución de la Fi02

ALTERACION EN LA ALTERACION EN LA VENTILACION- PERFUSIONVENTILACION- PERFUSION

Es el mecanismo más importante de Es el mecanismo más importante de hipoxemia.hipoxemia. La hipoxemia resulta al existir áreas La hipoxemia resulta al existir áreas mal ventiladas en relación con su flujo mal ventiladas en relación con su flujo sanguíneo. sanguíneo. El desarrollo de una inadecuada El desarrollo de una inadecuada relación V/Q tiene efectos importantes relación V/Q tiene efectos importantes en el intercambio gaseoso e interfiere en el intercambio gaseoso e interfiere con la transferencia de O2 y CO2.con la transferencia de O2 y CO2. La oxigenoterapia constituye un La oxigenoterapia constituye un tratamiento sintomático eficaz.tratamiento sintomático eficaz.

ALTERACION DE LA ALTERACION DE LA RELACION VENTILACION - RELACION VENTILACION -

PERFUSION.PERFUSION. Causa más frecuente de hipoxemia.Causa más frecuente de hipoxemia. V/Q no es homogénea en el pulmón.V/Q no es homogénea en el pulmón. V/Q mayor en vértices.V/Q mayor en vértices. Aumenta la diferencia A-a.Aumenta la diferencia A-a. PaCO2 normal mientras logra PaCO2 normal mientras logra

compensar.compensar.

Desequilibrio Ventilo – Perfusion ( Desequilibrio Ventilo – Perfusion ( V/Q )V/Q )

RESPUESTA ANTE LOS RESPUESTA ANTE LOS MECANISMOS MECANISMOS

COMPENSADORESCOMPENSADORESEl aumento de la P02 en los alvéolos El aumento de la P02 en los alvéolos

normales normales

no llega a compensar la caída de la Pa02 no llega a compensar la caída de la Pa02

pero permite eliminar el C02 pero permite eliminar el C02

Por lo que habitualmente la Por lo que habitualmente la

Desigualdad con Baja V/QDesigualdad con Baja V/Q presenta : presenta :

Hipoxemia e Hipocapnia, o Hipoxemia e Hipocapnia, o

Hipercapnia Leve Hipercapnia Leve

El incremento progresivo de la El incremento progresivo de la Desigualdad V/Q produce mayores Desigualdad V/Q produce mayores requerimientos respiratorios con requerimientos respiratorios con mayor producción de CO2 por los mayor producción de CO2 por los músculos respiratorios, generando músculos respiratorios, generando un aumento de la PaC02 hasta un aumento de la PaC02 hasta alcanzar un nuevo equilibrio.alcanzar un nuevo equilibrio.

La hipoxemia por Desigualdad La hipoxemia por Desigualdad V/Q se corrige con el V/Q se corrige con el incremento de la FIO2.incremento de la FIO2.

RELACION VENTILACION RELACION VENTILACION PERFUSIONPERFUSION

CORTOCIRCUITOSCORTOCIRCUITOS Se puede considerar una Se puede considerar una

anormalidad extrema de la V/Q , como anormalidad extrema de la V/Q , como ocurre en la perfusión de zonas mal ocurre en la perfusión de zonas mal

ventiladas ventiladas

( alvéolos colapsados u ocupados por ( alvéolos colapsados u ocupados por líquidos ).líquidos ).

Pobre respuesta a la administración Pobre respuesta a la administración de O2 ( la hipoxemia es refractaria a de O2 ( la hipoxemia es refractaria a

aumentos de FiO2, se requiere de aumentos de FiO2, se requiere de ventilación mecánica ).ventilación mecánica ).

Ventilación sin perfusiónVentilación sin perfusión

Shunt ó Shunt ó cortocircuitoscortocircuitos

SHUNT O CORTOCIRCUITOSHUNT O CORTOCIRCUITO

El Shunt es un caso extremo de El Shunt es un caso extremo de Desigualdad V/Q = 0Desigualdad V/Q = 0

El Shunt se produce cuando la El Shunt se produce cuando la sangre venosa mixta pasa a la sangre venosa mixta pasa a la sangre arterial sin haber tenido sangre arterial sin haber tenido contacto con el aire alveolar. contacto con el aire alveolar.

Normalmente existe < 5% de sangre Normalmente existe < 5% de sangre venosa que llega a circulación venosa que llega a circulación arterial sin oxigenarse. arterial sin oxigenarse.

El Shunt es una de las causas mas El Shunt es una de las causas mas frecuente de Hipoxemia Severa.frecuente de Hipoxemia Severa.

Puede deberse a :Puede deberse a :- Cardiopatías Congénitas :Cardiopatías Congénitas : ( se debe ( se debe

sospechar en casos de Hipoxemia Refractaria sospechar en casos de Hipoxemia Refractaria sin alteraciones en la Rx de Tórax que la sin alteraciones en la Rx de Tórax que la justifiquen )justifiquen )

- Perfusión de alvéolos colapsados u Perfusión de alvéolos colapsados u ocupados ocupados : : ej- Edema, Sangre , Pus, colapso ej- Edema, Sangre , Pus, colapso atelectásico : atelectásico : ( estas son las causas más ( estas son las causas más frecuentes de Shunt frecuentes de Shunt ))

El aporte de 02 a Altas FI02NO Corrige la HIPOXEMIA

Por lo que el tratamiento debe orientarse a Reclutar Alvéolos Ej: ARM con PEEP

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

EntidadEntidad Pa02Pa02 Mecanismo de Mecanismo de Hipoxemia Hipoxemia

PrincipalPrincipal

Mecanismo de Mecanismo de Hipoxemia Hipoxemia SecundarioSecundario

Bronquitis Bronquitis CrónicaCrónica

V/QV/Q

HipoventilacióHipoventilaciónn

EnfisemaEnfisema V/QV/QCrisis Crisis

asmáticaasmática V/QV/Q HipoventilacióHipoventilació

nnEnfermedad Enfermedad IntersticialIntersticial

V/QV/Q Alteración de Alteración de la Difusiónla Difusión

NeumoníaNeumonía V/QV/Q ShuntShunt

Edema Edema PulmonarPulmonar

ShuntShunt V/QV/Q

TEPTEPEnf Enf

NeuromusculaNeuromuscularr

Desig V/QDesig V/Q

HipoventilacHipoventilaciónión

ShuntShunt

AtelectasiasAtelectasias ShuntShunt

CAUSAS DE INSUFICIENCIA CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

SDRASDRA

AspiraciónAspiración

Atelectasia Atelectasia

TBC pulmonarTBC pulmonar

Edema Edema pulmonarpulmonar

Neumonía Neumonía severasevera

NeumoconiosisNeumoconiosis

Embolismo Embolismo pulmonarpulmonar

Hipertensión Hipertensión pulmonarpulmonar

EPOCEPOC

Asma Asma

Fibrosis pulmonarFibrosis pulmonar

Tipo I - Tipo I - OxigenatoriaOxigenatoria

• Vías aéreas mayoresVías aéreas mayores• BronquiosBronquios• Caja torácicaCaja torácica• NeuromuscularesNeuromusculares• MedularesMedulares• Bulbo raquídeoBulbo raquídeo• Centro respiratorioCentro respiratorio

Mecanismos Mecanismos FisiopatológicosFisiopatológicos

IRA Tipo II - IRA Tipo II - VentilatoriaVentilatoria

Hipoventilación Hipoventilación alveolaralveolar

Disfunción de estructuras que ventilan el Disfunción de estructuras que ventilan el pulmónpulmón

CAUSAS DE INSUFICIENCIA CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

Vías aéreas mayoresVías aéreas mayores: Obstrucción traqueal, : Obstrucción traqueal, Edema laringeo, Apnea del suenoEdema laringeo, Apnea del suenoCaja torácicaCaja torácica: Xifoescoliosis, Tórax inestable, : Xifoescoliosis, Tórax inestable, ObesidadObesidadNeuromuscularesNeuromusculares: Miastenia, Tétanos, : Miastenia, Tétanos, Botulismo, Intoxicación por órgano fosforadosBotulismo, Intoxicación por órgano fosforadosMedularesMedulares: Guillain Barre, Polio, ELA, Trauma: Guillain Barre, Polio, ELA, TraumaEnfermedades del bulbo raquídeoEnfermedades del bulbo raquídeo: Encefalitis, : Encefalitis, Traumatismos, HemorragiasTraumatismos, HemorragiasDepresión del centro respiratorioDepresión del centro respiratorio: Drogas, : Drogas, AnestesiaAnestesia

Tipo II - VentilatoriaTipo II - Ventilatoria

INTERPRETACIÓN DEL A - aINTERPRETACIÓN DEL A - a

P02 < 60 mmhg

A - aNORMAL Aumentado

Hipoventilación Alveolar

02 a Altas Fi02

Corrige la Hipoxemia

No corrige la Hipoxemia

Desigualdad V/Q SHUNT

INTERPRETACIÓN DEL A - aINTERPRETACIÓN DEL A - a

Los pacientes con Hipoxemia con : Los pacientes con Hipoxemia con :

A – a Normal :A – a Normal : presentan presentan Hipoventilación Alveolar . Es decir el Hipoventilación Alveolar . Es decir el Problema está en la Bomba Problema está en la Bomba Ventilatoria NO en el parénquima Ventilatoria NO en el parénquima pulmonar.pulmonar.

Los pacientes con A – a Aumentado :Los pacientes con A – a Aumentado : pueden presentar Desigualdad V/Q ó pueden presentar Desigualdad V/Q ó Shunt : para aclarar esta situación le Shunt : para aclarar esta situación le administro 02 a altas FI02 , administro 02 a altas FI02 , si corrige si corrige la Hipoxemia es Desigualdad V/Q y si la Hipoxemia es Desigualdad V/Q y si NO la corrige es Shunt o cortocircuito.NO la corrige es Shunt o cortocircuito.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ENFERMEDAD PULMONARO PARENQUIMATOSA

ENFERMEDAD DE LA BOMBARESPIRATORIA

HIPOVENTILACION ALVEOLAR

HIPOXEMIA + HIPERCAPNIA

INTERCAMBIO GASEOSO

HIPOXEMIA

DEPRESIONCENTRAL

DEFECTO MECANICO

FATIGA

Cálculo de la Pa02/ Fi02 ( PaFI )Cálculo de la Pa02/ Fi02 ( PaFI )Permite ver la evolución de los pacientes Permite ver la evolución de los pacientes

con Insuficiencia Respiratoria con Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica independiente de que valor Hipoxémica independiente de que valor de FI02 estén recibiendo. Valor Normal de FI02 estén recibiendo. Valor Normal > 450> 450

Valores de < 300 =Injuria Pulmonar y Valores de < 300 =Injuria Pulmonar y < 200 es un dato a favor de Síndrome < 200 es un dato a favor de Síndrome

de Distrés Respiratorio del Adulto de Distrés Respiratorio del Adulto ( SDRA)( SDRA)

Cálculo del a/ A:Cálculo del a/ A:= Pa02/ PA02= Pa02/ PA02Permite ver la evolución de los pacientes Permite ver la evolución de los pacientes

con Insuficiencia Respiratoria con Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica independiente de que valor Hipoxémica independiente de que valor de FI02 estén recibiendo. Valor Normal de FI02 estén recibiendo. Valor Normal > 0,8> 0,8

OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:Relación Oxígeno Inspirado y PaORelación Oxígeno Inspirado y PaO22 en en

pulmones normales.pulmones normales.

PaOPaO22/FiO/FiO22 (PaFi) normal aproximado = 500 (PaFi) normal aproximado = 500

FiO2

Oxígeno Inspirado

(%)PaO2 (mmHg)

0,30 30 > 150

0,40 40 > 200

0,50 50 > 250

0,60 60 > 300

0,70 70 > 350

0,80 80 > 400

0,90 90 > 450

1,00 100 > 500

Evaluación del Paciente Evaluación del Paciente HipercápnicoHipercápnico

La causas de Hipercapnia son más La causas de Hipercapnia son más frecuentemente por caída de la frecuentemente por caída de la Ventilación Alveolar ( descenso de VA) Ventilación Alveolar ( descenso de VA) pudiendo ser por :pudiendo ser por :

1- Caída de la Ventilación Minuto 1- Caída de la Ventilación Minuto :: ( descenso de VT ): por caída del VC ( descenso de VT ): por caída del VC

y/o de la FR Ej. Causas y/o de la FR Ej. Causas Extrapulmonares con compromiso de Extrapulmonares con compromiso de la Bomba Ventilatoriala Bomba Ventilatoria que originan que originan Hipoventilación Alveolar.Hipoventilación Alveolar.

2-Aumento del Espacio Muerto 2-Aumento del Espacio Muerto Fisiológico :Fisiológico :

( Aumento de VD ) Ej: atrapamiento ( Aumento de VD ) Ej: atrapamiento aéreo en un EPOC o Asmático.aéreo en un EPOC o Asmático.

CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIACAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA

CEREBRO

MEDULAESPINAL

NEUROMUSCULAR

TORAX PLEURA

VIAS AEREAS

ALTAS

CARDIOVAS

CULAR

V.AÉREAS BAJAS ALVEOLOS

ETIOLOGIA

La ruptura de cualquier enlace en la cadena puede conducir al desarrollo de IRA

S.N.C.

Médula y Nervios Espinales

Sistema Neuromuscular

Tórax yPleura

Vías AéreasAltas

Sistema Cardiovascular

Vías AéreasBajas yAlvéolos

SNC :SNC :

ACVPoliomielitis BulbarSobredosis de Drogas: Narcóticos Sedantes, etc.

Sind. de Hipovent. Alveolar CentralDepresión Anestésìca PostoperatoriaTraumaComa Mixedematoso

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA

S.N.C.

Medula y Nervios Espinales


Tórax yPleura

Vías AéreasAltas



MEDULA ESPINAL /NERVIOS ESPINALMEDULA ESPINAL /NERVIOS ESPINAL

Sind. de Guillain Barré

T.V.M.

Poliomielitis

Esclerosis Lateral Amiotrófica

Mielitis Transversa


S.N.C.



Tórax yPleura

Vías AéreasAltas



SISTEMA NEUROMUSCULARSISTEMA NEUROMUSCULAR

Miastenia Gravis

Tétanos

Drogas Curariformes

Antibióticos que bloquean la unión Neuromuscular

Aminoglicósidos

Polimixina

Botulismo

Intoxicación por Organos Fosforados

Esclerosis Múltiple

Parálisis Hipokalémica

Hipofosfatemia

Hipomagnesemia

•Hipotiroidismo


S.N.C.



Tórax yPleura

Vías AéreasAltas



TORAX Y PLEURATORAX Y PLEURA

Distrofia MuscularDistrofia Muscular

ObesidadObesidad

CifoescoliosisCifoescoliosis

Trauma / Tórax volanteTrauma / Tórax volante

Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante

NeumotóraxNeumotórax

Derrame PleuralDerrame Pleural


S.N.C.



Tórax yPleura

Vías AéreasAltas



VIAS AEREAS ALTASVIAS AEREAS ALTAS

•Síndrome Apnea / SueñoSíndrome Apnea / Sueño

•Parálisis de las cuerdas vocalesParálisis de las cuerdas vocales

•Obstrucción traquealObstrucción traqueal

•Epiglotitis / LaringotraqueitisEpiglotitis / Laringotraqueitis

•Edema laringeo post intubaciónEdema laringeo post intubación

•AdenoidesAdenoides


S.N.C.



Tórax yPleura

Vías AéreasAltas



CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Edema Pulmonar CardiogénicoEdema Pulmonar Cardiogénico

Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar

Embolismo GrasoEmbolismo Graso

UremiaUremia


S.N.C.



Tórax yPleura

Vías AéreasAltas



VIAS AEREAS BAJAS Y ALVEOLOS

Aspiración ( Acido / bilis )SepsisAsmaE.P.O.C.Fibrosis QuísticaS.D.R.A.Enf. Pulmonar IntersticialNeumonía Bilateral MasivaAtelectasiaContusión PulmonarRadiación


Formas evolutivas de IR Formas evolutivas de IR 11) Falla del intercambiador de gases ) Falla del intercambiador de gases

Evolución AgudaEvolución Aguda

SDRA, neumonía extensa, EAP, TEP, crisis SDRA, neumonía extensa, EAP, TEP, crisis asmática, derrame pleural masivo, neumotórax asmática, derrame pleural masivo, neumotórax extenso, hemorragia alveolar.extenso, hemorragia alveolar.

Evolución Crónica Evolución Crónica Fibrosis pulmonar, EPOC.Fibrosis pulmonar, EPOC.

2) Falla primaria de la bomba ( Centro Respiratorio, músculos respiratorios, nervios )

Evolución Aguda Intoxicaciòn del CR, TEC, Guillain Barre, miastenia gravis, hipofosfemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.

Evolucion Crónica toracoplastia, xifoescoliosis, apnea del sueño, esclerosis lateral amiotròfica, distrofias musculares.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Se clasifica en 2 grupos:Se clasifica en 2 grupos: Los dependientes de la Los dependientes de la

enfermedad que llevó a la enfermedad que llevó a la insuficiencia respiratoria.insuficiencia respiratoria.

Los relacionados con la Los relacionados con la hipoxemia, hipercapnia y la hipoxemia, hipercapnia y la acidosisacidosis

Manifestaciones Clínicas de la Manifestaciones Clínicas de la Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria

Signos de Alarma Signos de Alarma ::Cianosis, ortopnea, taquipnea progresiva Cianosis, ortopnea, taquipnea progresiva

con ventilación superficial., Estridorcon ventilación superficial., EstridorInestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámicaDeterioro del Estado de ConcienciaDeterioro del Estado de Conciencia Valoración de la Mecánica Valoración de la Mecánica

Respiratoria :Respiratoria :Frecuencia RespiratoriaFrecuencia RespiratoriaRespiración Paradojal : depresión Respiración Paradojal : depresión

inspiratoria de la pared abdominalinspiratoria de la pared abdominalTiraje supraclavicular, supraesternal, Tiraje supraclavicular, supraesternal,

intercostalintercostalContracción palpable del Contracción palpable del

Esternocleidomastoideo : aumento Esternocleidomastoideo : aumento significativo del trabajo respiratoriosignificativo del trabajo respiratorio

Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasHipoxemia :Hipoxemia : Ansiedad Ansiedad TaquipneaTaquipnea DiaforesisDiaforesis ArritmiasArritmias Alteración Alteración

del sensoriodel sensorio Confusión Confusión ConvulsioneConvulsione

ss CianosisCianosis

Hipercapnea :Hipercapnea : Somnolencia Somnolencia Letargia Letargia ComaComa AsterixisAsterixis IntranquilidIntranquilid

adad Cefalea Cefalea Habla Habla

farfullantefarfullante TremorTremor

Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas de IRde IR

HipoxemiaHipoxemia == Cianosis Cianosis TaquicardiaTaquicardia TemblorTemblor HipercapniaHipercapnia = = Cefalea matinalCefalea matinal Edema de papilaEdema de papila VasodilataciònVasodilataciòn Asterixis o flappingAsterixis o flapping Edema de extremidadesEdema de extremidades Fatiga MuscularFatiga Muscular = = Uso de músculos Uso de músculos

accesorios accesorios Respiraciòn alternanteRespiraciòn alternante Respiraciòn paradojal Respiraciòn paradojal

Diagnóstico de la Insuficiencia Diagnóstico de la Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria

Considera 3 fases:Considera 3 fases:

- Sospecha clínica- Sospecha clínica

- Confirmación- Confirmación

- Identificación de una - Identificación de una

etiología especificaetiología especifica

ConfirmaciónConfirmación

IR de acuerdo al tiempo deIR de acuerdo al tiempo de evoluciòn evoluciòn

IR AgudaIR Aguda == Instalación rápida en Instalación rápida en pulmónpulmón

sano, con buena reserva funcional.sano, con buena reserva funcional. IR CrónicaIR Crónica = La enfermedad causal = La enfermedad causal

produce una pérdida paulatina en el produce una pérdida paulatina en el tiempo de la función respiratoria.tiempo de la función respiratoria.

IR Aguda sobre CrónicaIR Aguda sobre Crónica = Mezcla de = Mezcla de

las condiciones anteriores.las condiciones anteriores.

Laboratorio en IRLaboratorio en IR

Gases arterialesGases arteriales Radiografía de tóraxRadiografía de tórax ElectrocardiogramaElectrocardiograma EcocardiogramaEcocardiograma Electrólitos plasmáticosElectrólitos plasmáticos HemogramaHemograma VSG o PCRVSG o PCR CreatininaCreatinina

TRATAMIENTO DE IRTRATAMIENTO DE IR

Metas Terapéuticas Metas Terapéuticas Gasométricas Gasométricas Patrón ventilatorio adecuadoPatrón ventilatorio adecuado Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica

TRATAMIENTO DE IRTRATAMIENTO DE IR

1) Determinar el factor causal y tratarlo1) Determinar el factor causal y tratarlo2) Corrección de hipoxemia2) Corrección de hipoxemia3) Evaluación de la oxigenoterapia3) Evaluación de la oxigenoterapia4) Via aérea permeable4) Via aérea permeable5) Hidrataciòn5) Hidrataciòn6) Beta 2 inhaladores6) Beta 2 inhaladores7) Antibióticos7) Antibióticos8) Corticoides sistémicos 8) Corticoides sistémicos 9) Corrección de la hipoventilación alveolar9) Corrección de la hipoventilación alveolar10) Disminución del trabajo respiratorio10) Disminución del trabajo respiratorio

OxigenoterapiaOxigenoterapia1) 1) BigoteraBigotera = No controla la FIO2 = No controla la FIO2 ( 1lt de O2 por min = 24 % )( 1lt de O2 por min = 24 % ) ( 2 lt de O2 por min = 28 % )( 2 lt de O2 por min = 28 % ) ( 3 lt de O2 por min = 32 % )( 3 lt de O2 por min = 32 % )2) 2) Máscara (Máscara ( sistema Venturi ) = sistema Venturi ) = ( da FIO2 = ( da FIO2 =

24 -28-35-40-50% ) 24 -28-35-40-50% ) 3 ) 3 ) Máscara de recirculaciòn =Máscara de recirculaciòn = da FIO2 = 80 a 90 % ( vàlvula da FIO2 = 80 a 90 % ( vàlvula

unidireccional )unidireccional )4 ) 4 ) CPAP CPAP == 3 a 5 cc de H2O ( Vent Mecánica 3 a 5 cc de H2O ( Vent Mecánica

no Invasiva ) no Invasiva ) 5) 5) BIPAPBIPAP = = Permite aplicar presión Permite aplicar presión

inspiratoria y espiratoria = 5 a 10 cm de inspiratoria y espiratoria = 5 a 10 cm de H20 ( Ventilación Mecánica no Invasiva )H20 ( Ventilación Mecánica no Invasiva )

6 ) 6 ) Ventilaciòn Mecánica InvasivaVentilaciòn Mecánica Invasiva ( Ultimo ( Ultimo recurso )recurso )

Hipoxemia

Refractaria

Tratamiento de la Tratamiento de la Insuficiencia Insuficiencia RespiratoriaRespiratoriaAsistencia Respiratoria Mecánica :Asistencia Respiratoria Mecánica : INDICACIONESINDICACIONES Signos de Fatiga Muscular Respiratoria.Signos de Fatiga Muscular Respiratoria. Hipoxemia Refractaria.Hipoxemia Refractaria. Hipercapnia Progresiva. Hipercapnia Progresiva. Paciente en Shock en el que busco Paciente en Shock en el que busco

reducir el consumo de 02.reducir el consumo de 02. Se puede realizar ARM Invasiva o NO Se puede realizar ARM Invasiva o NO

Invasiva.Invasiva.

TratamientoTratamiento

Tratamiento de la Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia RespiratoriaLa La Hipoxemia SeveraHipoxemia Severa conduce a la Muerte.conduce a la Muerte.

Se debe corregir en forma inmediata.Se debe corregir en forma inmediata.

En la mayoría de los pacientes se buscan En la mayoría de los pacientes se buscan P02 entre 70 y 100 mmHg., pero P02 entre 70 y 100 mmHg., pero igualmente se debe tener en cuenta cada igualmente se debe tener en cuenta cada caso.caso.

Se administran el O2 a través de Aire con Se administran el O2 a través de Aire con una mezcla enriquecida de O2 : una mezcla enriquecida de O2 : utilizando máscaras tipo Venturi o utilizando máscaras tipo Venturi o cánulas nasales con FIO2 entre 0,24 , cánulas nasales con FIO2 entre 0,24 , 0,28, 0,31, 0,35. 040, y 0,50. ó a través 0,28, 0,31, 0,35. 040, y 0,50. ó a través de un Tubo Endotraqueal Conectado o de un Tubo Endotraqueal Conectado o No a un Respirador Mecánico.No a un Respirador Mecánico.

La gasometría arterial no solo La gasometría arterial no solo es esencial para el diagnostico es esencial para el diagnostico de la insuficiencia de la insuficiencia respiratoria, si no también respiratoria, si no también para valorar su intensidad, su para valorar su intensidad, su progreso y la respuesta a progreso y la respuesta a medidas terapéuticas.medidas terapéuticas.

Saturación O2 Saturación O2 %%

PaO2 mmHg.PaO2 mmHg.

100100 677677

98.498.4 100100

9595 8080

9090 5959

8080 4848

7373 4040

6060 3030

5050 2626

4040 2323

3535 2121

3030 1818

UNIDAD ALVEOLO- CAPILAR UNIDAD ALVEOLO- CAPILAR NORMALNORMAL

EDEMA INSTERTICIALEDEMA INSTERTICIAL

Capillary leak of fluid

EDEMA ALVEOLAREDEMA ALVEOLARContinued capillary leak, loss of surfactant production

ESPACIO MUERTOESPACIO MUERTO

Hgb 100% Sat

Hgb 100% Sat

ESPACIO MUERTO

UNIDADES NORMAL

CORTOCIRCUITOCORTOCIRCUITO

UNIDADES CON CORTOCIRCUITO

UNIDADES NORMALES

SANGRE MEZCLADA

UNIDADES CON CORTOCIRCUITO

UNIDADES NORMALES

SANGRE MEZCLADA

UNIDAD SILENTEUNIDAD SILENTE

Diferencias entre aguda y Diferencias entre aguda y crónicacrónica

Aguda :Aguda :

Injuria aguda Injuria aguda ( horas a días)( horas a días)

pH anormalpH anormal Sin mecanismos Sin mecanismos

compensatorioscompensatorios Mal toleradaMal tolerada

Crónica :Crónica :

Progresión de la Progresión de la enfermedadenfermedad

(semanas a meses)(semanas a meses) pH normalpH normal Compensación Compensación

crónica:crónica:PolicitemiaPolicitemia 2.3 DPG2.3 DPG

Mejor toleradaMejor tolerada

VALORES NORMALES DE LOS GASES SANGUÍNEOSVALORES NORMALES DE LOS GASES SANGUÍNEOS

ARTERIALARTERIAL VENOSOVENOSO

pH 7,40 (7,36-7,44) 7,37

PCO2 (mmHg) 40 (36-44) 46

CO2 TOTAL 25,2 28,6

CO2 COMBINADO 24,2 27,1

CO2 DISUELTO 1,2 1,5

PO2 (mmHg) 80 40

O2 TOTAL (vol%) 19,8 14,82

O2 COMBINADO (vol%) 19,5 14,7

O2 DISUELTO (vol%) 0,3 0,12

SatO2 (%) 95 75

HCO3- (mmol/L) 24 (22-26) 26

EXCESO/DÉFICIT DE BASE (mmol/L) ± 3 ± 3

Business

Nuevas perspectivas en la atencion de paciente con ira lobitoferoz13