Alert op wat beter kan

Peter Noordhoek Northedge BV E dpn@northedge.nl W www.northedge.nl

1. Even praten over kwaliteit

Vernieuwde INK-managementmodel

LEIDERSCHAP

MANAGEMENT

VAN

PROCESSEN

MEDEWERKERS

KLANTEN EN

PARTNERS

MAATSCHAPPIJ MANAGEMENT

VAN MIDDELEN

STRATEGIE

EN BELEID

MANAGEMENT VAN

MEDEWERKERS

BESTUUR

EN

FINANCIERS

VERBETEREN EN VERNIEUWEN

ORGANISATIE RESULTAAT

PDCA-cyclus en IMWR-cirkel

MOBILISEREN

INS

PIR

ER

EN

WA

AR

DE

RE

N

REFLECTEREN

PLAN

DO

CHECK

ACT

Scherp op

risico’s

nadenken over risico = nadenken over alertheid

4 generaties risico-denken

1. Je doet iets – en het gaat mis

- de volgende keer pas je beter op

4 generaties risico-denken

2. Je berekent de kans dat iets mis kan gaan en bepaalt zo het risicoprofiel. Het streven is om risico 100% uit te sluiten.

Het middel is normalisatie en standaardisatie: voorspelbaarheid verhogen, faalkosten verminderen

4 generaties risico-denken 3. Je accepteert dat risico’s niet 100% kunnen

worden afgedekt (Normal Accidents Theory).

Je bepaalt het meest optimale punt waarop risico’s nog geaccepteerd kunnen worden

Je blijft streven naar verschuiving van het optimale punt. Maar hoe?

4 generaties risico-denken

4. Je hebt alles gedaan wat op routinebasis mogelijk is

maar je vertrouwt niet op de routines. Je vertrouwt wel op het inzicht en het gedrag van de eigen medewerkers

Wat is het verschil tussen een blindengeleidehond en een hulphond?

Hoog Betrouwbaar Organiseren (HRO): een speciale vorm van gehoorzaamheid

3. Incidentanalyse

Kabelincident • In June of 2010 during internal testing, Nucletron has observed a

disconnected source tip with the microSelectron HDR Classic source cable assembly.

• Source cables are used in the microSelectron Classic HDR Afterloader

• Although way back in 1992-1993 a field replacement program had been executed to replace the R21 with a R28 index pipe, it was found that 76% of the Afterloaders manufactured before 1992 still had the wrong index pipe mounted.

Voorbeelden • Politie, OM, rechtbanken

– Hoek van Holland COT – Duisburg – Love Parade 2010:

http://www.youtube.com/watch?v=C6D0-jDr2dw&feature=related – Alphen a/d Rijn – Artikel ‘Hoog betrouwbaar organiseren’ M&O, juni 2010 – Artikel “een bijzondere vorm van ongehoorzaamheid’, Kwaliteit in

Bedrijf, september 2011.

• Vliegdekschip • Aandacht voor de werkvloer: uitvaartorganisatie, museawachten,

bewakers rechtbanken – Artikel Hoog betrouwbaar organiseren. Sigma, januari 2011

• Onderwijs basisscholen (paper congres Wetenschap en Toezicht, juli 2011), MT hogeschool

Alle artikelen te vinden op www.northedge.nl/artikelen

En dan?

4. Hoog Betrouwbaar Organiseren: HRO’s

Kenmerken van HRO’s • vakmanschap, • discipline/ compliance, • vertrouwd leiderschap, • heldere en uitvoerig gestandaardiseerde

leidraden, • gedifferentieerde besluitvormingsstructuren Routine, Structuur en Orde

(rust, reinheid en regelmaat)

Klassiek risico

man

agemen

t

Het bijzondere van HRO’s • Het routineuze, ordelijke en betrouwbare dat

HRO’s cultiveren, is tegelijkertijd gevaarlijk doordat fouten zich in het systeem kunnen ‘nestelen’ en op een gegeven moment naar boven kunnen komen met ernstige gevolgen.

• Besef dat besluitvormingsprocessen meer op vuilnisvaten lijken dan op mechanische systemen (Weick 1998)

Dus alles van de vorige sheet maar: • Aangevuld met opmerkzaamheid:

Zwakke signalen opvangen en Schade beperken (Weick & Sutcliffe 2007)

Gerichtheid op verstoringen niet misleid door rust

Stelt u zich een drukke dag voor op de luchthaven Schiphol. Een luchthaven die nog één landingsbaan, vliegtuigtrap en uitgang ter beschikking heeft. Zorg dat vliegtuigen tegelijkertijd opstijgen en landen, in de helft van de tijd die er nu voor staat. Beweeg de landingsbaan op een neer en verplicht iedereen die opstijgt dezelfde dag weer te landen. Laat de vliegtuigen op het randje van hun kunnen vliegen. Zet dan de radar uit om detectie te voorkomen, beperkt het radioverkeer zoveel mogelijk, tank de vliegtuigen op dek met ‘ronkende’ motoren, een vijand in de lucht en her en der bommen en raketten op het dek. Drenk alles in zeewater en olie en beman het met twintig jarigen, waarvan de helft nog nooit eerder een vliegtuig van dichtbij gezien heeft. Tussen haakjes: er mogen geen doden vallen.

Terughoudendheid tot simplificeren omarm verschillen

Respecteren deskundigheid gebruik beschikbare kennis

• De baas kan niet alles weten (waan van het middelpunt)

• Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en ervaringen

• Flexibiliseer besluitvormingsstructuren

Omgeving oppikken selecteren bewaren

Ligging vliegveld (mist) Grondradar, landingslichten Heterodynes, Onduidelijk kaartje, afslag 3 niet geschikt voor 747 ATW wetgeving Kosten KLM

Onverstaanbaarheid, niet navragen

Missen afslag te laat melden Geen nieuws is goed nieuws

Geen overzicht, geen feedback zoeken

Vastzitten in opleidingssyndroom Twee vliegtuigen op

de startbaan

Mentale model niet aanpassen aan

gewijzigde omstandigheden

Niet luisteren naar boordwerktuigkundige

Geen gebruik deskundigheid vliegers

Gedrag verkeersleiding niet in staat tot improviseren?

Het ongeluk in Tenerife

Peter Noordhoek Northedge B.V. Oosthaven 15-16 2801PC GOUDA T 31 182 684545 M 31 6 53 488078 E dpn@northedge.nl W www.northedge.nl Tw @PeterNoordhoek