Clase dra.portunato Generalidades pie dbt

Pie diabéticoPie diabético

Servicio de EndocrinologíaServicio de Endocrinología

Dra Gabriela PortunatoDra Gabriela Portunato

20142014

Es la infección, ulceración y/o Es la infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos destrucción de tejidos profundos asociada a asociada a neuropatíaneuropatía y a diferentes y a diferentes grados de grados de enfermedad vascular enfermedad vascular periféricaperiférica en miembros inferiores de en miembros inferiores de pacientes diabéticos.pacientes diabéticos.

DefiniciónDefiniciónOMSOMS

Complicaciones crónicas de la DBTComplicaciones crónicas de la DBT

Neuropatía, retinopatia y nefropatia: se Neuropatía, retinopatia y nefropatia: se producen por la lesión de los vasos de producen por la lesión de los vasos de pequeño calibre (microangiopatía).pequeño calibre (microangiopatía).

El daño vascular de mediano calibre El daño vascular de mediano calibre incluye las complicaciones incluye las complicaciones cardiovasculares, y la enfermedad cardiovasculares, y la enfermedad vascular periférica (macroangiopatía)vascular periférica (macroangiopatía)

Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

Se caracteriza por el daño local o difuso del SN Se caracteriza por el daño local o difuso del SN somático o autonómico, resultante de la DM.somático o autonómico, resultante de la DM.

Es la más precoz y frecuente de las Es la más precoz y frecuente de las complicaciones crónicas y se relaciona con complicaciones crónicas y se relaciona con una elevada morbimortalidad.una elevada morbimortalidad.

Es responsable del Es responsable del 60 al 70 % de las 60 al 70 % de las amputaciones no traumáticasamputaciones no traumáticas..

Prevalencia: entre el 60% (método clínico) y casi Prevalencia: entre el 60% (método clínico) y casi el 100% (métodos instrumentales-el 100% (métodos instrumentales-electrofisiológicos) de los DBT con más de 20 electrofisiológicos) de los DBT con más de 20 años de evolución.años de evolución.

Afecta por igual a DBT tipo 1 y 2.Afecta por igual a DBT tipo 1 y 2.

Su gravedad y progresión guardan una relación Su gravedad y progresión guardan una relación directa con el control glucémico y los años de directa con el control glucémico y los años de duración de la DBT.duración de la DBT.

La neuropatía aumenta el riesgo de úlceras en el La neuropatía aumenta el riesgo de úlceras en el pie, infección y amputación.pie, infección y amputación.

Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

La forma más frecuente es la La forma más frecuente es la polineuropatía distal, polineuropatía distal, simétrica, sensitivomotora.simétrica, sensitivomotora.

El clínico debe buscarla en paciente DBT 2 desde el El clínico debe buscarla en paciente DBT 2 desde el momento del diagnóstico, y en paciente DBT 1 luego de momento del diagnóstico, y en paciente DBT 1 luego de 5 años de evolución.5 años de evolución.

Comienzo insidioso, distal (distribución en bota o media), Comienzo insidioso, distal (distribución en bota o media), progresa proximalmente, afecta luego a MMSS, progresa proximalmente, afecta luego a MMSS, comenzando por los extremos de los dedos.comenzando por los extremos de los dedos.

Pérdida de la sensibilidad termoalgésica, que Pérdida de la sensibilidad termoalgésica, que predispone a la injuria y formación de úlceras en el pie.predispone a la injuria y formación de úlceras en el pie.

Pérdida de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, que Pérdida de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, que en casos graves puede llevar a ataxia. en casos graves puede llevar a ataxia.

El compromiso motor es menor y restringido al El compromiso motor es menor y restringido al extremo distal del miembro, pero ocasiona extremo distal del miembro, pero ocasiona deformidad de los pies, contribuyendo a la deformidad de los pies, contribuyendo a la formación de callos y úlceras.formación de callos y úlceras.

La afectación de las fibras sensitivas produce La afectación de las fibras sensitivas produce parestesias, disestesias y dolor neuropático.parestesias, disestesias y dolor neuropático.

La anamnesis en la neuropatía diabética La anamnesis en la neuropatía diabética periférica incluye:periférica incluye:calambres, parestesias, dolor urente, calambres, parestesias, dolor urente, disestesias (hipoestesia, hiperalgesia, disestesias (hipoestesia, hiperalgesia, anestesia), pérdida de la sensibilidad al anestesia), pérdida de la sensibilidad al calor.calor.

Neuropatía periférica: examen Neuropatía periférica: examen físicofísico

Disminución del trofismo y elasticidad.Disminución del trofismo y elasticidad. Hipotrofia muscular (atrofia de interoseos, y dedos en Hipotrofia muscular (atrofia de interoseos, y dedos en

garra).garra). Alteración de los reflejos osteotendinosos y humedad de Alteración de los reflejos osteotendinosos y humedad de

la piel.la piel. Hipopalestesia.Hipopalestesia. Alteración de los puntos de apoyo.Alteración de los puntos de apoyo. Hiperqueratosis.Hiperqueratosis. Mal perforante plantar.Mal perforante plantar. Neuropatia de Charcot (aumento de temperatura local Neuropatia de Charcot (aumento de temperatura local

por aumento de flujo sanguineo, deformidades oseas).por aumento de flujo sanguineo, deformidades oseas).

TEST UTILES EN EL TEST UTILES EN EL DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PRUEBA DEL DIAPASONPRUEBA DEL DIAPASON PRUEBA DEL MONOFILAMENTOPRUEBA DEL MONOFILAMENTO

Enfermedad vascular periférica en DiabetesEnfermedad vascular periférica en Diabetes

La vasculopatía periférica es 2 a 6 veces más La vasculopatía periférica es 2 a 6 veces más frecuente en los diabéticos que en la población frecuente en los diabéticos que en la población general.general.

Es responsable del 20% de las internaciones por Es responsable del 20% de las internaciones por úlcera de pie.úlcera de pie.

No es la causa más frecuente de úlcera en MMII No es la causa más frecuente de úlcera en MMII (como lo es la neuropatía) pero es la más grave.(como lo es la neuropatía) pero es la más grave.

Incrementa el riesgo de amputación y de muerte Incrementa el riesgo de amputación y de muerte a mediano o a largo plazo.a mediano o a largo plazo.

La isquemia crónica de MMII afecta a La isquemia crónica de MMII afecta a mayores de 60 años (prevalencia 11,2%).mayores de 60 años (prevalencia 11,2%).

Es marcador de enfermedad vascular en Es marcador de enfermedad vascular en otros órganos (coronaria, cerebral y renal).otros órganos (coronaria, cerebral y renal).

Es patología de mal pronóstico, con una Es patología de mal pronóstico, con una mortalidad del 30% a los 5 años.mortalidad del 30% a los 5 años.

Las causas de muerte son:Las causas de muerte son: cardiopatía isquémica asociada (>65%)cardiopatía isquémica asociada (>65%) ACV (15%)ACV (15%) otras vasculopatías (Aneurisma de AA)otras vasculopatías (Aneurisma de AA) causas no vasculares (15%).causas no vasculares (15%).

Vasculopatía periféricaVasculopatía periférica

DIABETESDIABETES NO DIABETESNO DIABETES

CLÍNICACLÍNICA

Más rápida. Jóvenes. Lesiones más Más rápida. Jóvenes. Lesiones más dístales. CI menos frecuente.dístales. CI menos frecuente.

Mayor tasa de amputación.Mayor tasa de amputación.

Peor pronóstico. Mayor frecuencia de Peor pronóstico. Mayor frecuencia de enfermedad vascular asociada.enfermedad vascular asociada.

Menos rápido Adultos. Menos rápido Adultos. Lesiones más proximales.Lesiones más proximales.

CI más frecuente.CI más frecuente.

Mayor asociación con Mayor asociación con hábito de fumarhábito de fumar

SEXOSEXO M=FM=F M>FM>F

COLATERALESCOLATERALES InvolucradasInvolucradas NoNo

MIEMBRO MIEMBRO INFERIORINFERIOR BilateralBilateral UnilateralUnilateral

VASOSVASOS TibioperóneoTibioperóneo Aortoilíaca femoralAortoilíaca femoral

OCLUSIÓNOCLUSIÓN multisegmentariomultisegmentario unisegmentariaunisegmentaria

Vasculopatía Periférica en DiabetesVasculopatía Periférica en Diabetes

ClínicaClínica Coloración de la piel (palidez o cianosis, Coloración de la piel (palidez o cianosis,

blanqueo del pie en la elevación)blanqueo del pie en la elevación) Cornificación de las uñasCornificación de las uñas Palidez al elevar el MIPalidez al elevar el MI Pulsos disminuidos o ausentesPulsos disminuidos o ausentes Presencia de soplos en los vasos periféricosPresencia de soplos en los vasos periféricos Ausencia de vello en piernas y dedosAusencia de vello en piernas y dedos Atrofia de Piel y TCSAtrofia de Piel y TCS Disminución de la temperatura en la piel.Disminución de la temperatura en la piel. Lesiones en borde lateral del pie y talón y Lesiones en borde lateral del pie y talón y

extremos de los dedosextremos de los dedos

Vasculopatía Periférica en DiabetesVasculopatía Periférica en Diabetes

DiagnósticoDiagnóstico Presión arterial en el tobillo – Índice tobillo/brazoPresión arterial en el tobillo – Índice tobillo/brazo

La presión arterial sistólica aumenta en forma gradual La presión arterial sistólica aumenta en forma gradual distalmente. La presión arterial en el tobillo es normalmente distalmente. La presión arterial en el tobillo es normalmente superior a la del brazo. En lesiones significativas (reduccíón superior a la del brazo. En lesiones significativas (reduccíón luminal mayor al 50%) la presión sistólica empieza a caer. El luminal mayor al 50%) la presión sistólica empieza a caer. El flujo en los pacientes que claudican puede ser normal en reposo flujo en los pacientes que claudican puede ser normal en reposo y disminuir con el ejercicio.y disminuir con el ejercicio.

El índice tobillo/brazo es el cociente entre la presión arterial en el El índice tobillo/brazo es el cociente entre la presión arterial en el tobillo y la presión arterial en el brazo y es siempre igual o tobillo y la presión arterial en el brazo y es siempre igual o mayor a 1, con una media de 1,1.mayor a 1, con una media de 1,1.

Cuando la lesión es única, el índice es mayor a 0,5 y en los Cuando la lesión es única, el índice es mayor a 0,5 y en los miembros con lesiones multisegmentarias es menor a 0,5.miembros con lesiones multisegmentarias es menor a 0,5.

Correlaciona con el grado de incapacidad funcional:Correlaciona con el grado de incapacidad funcional:• en claudicación intermitente: en claudicación intermitente: 0,59 +/- 0,150,59 +/- 0,15• dolor en reposo: dolor en reposo: 0,26 +/- 0,30,26 +/- 0,3• miembros con gangrena: miembros con gangrena: 0,05 +/- 0,080,05 +/- 0,08

ESTADÍSTICAESTADÍSTICA El 15% de los pacientes diabéticos padecerá una El 15% de los pacientes diabéticos padecerá una

infección en pie en algún momento de sus vidas.infección en pie en algún momento de sus vidas.

El 40% de ellos desarrollará una infección leve (celulitis El 40% de ellos desarrollará una infección leve (celulitis o eritema de piel < 2 cm); el 30% moderada (celulitis > 2 o eritema de piel < 2 cm); el 30% moderada (celulitis > 2 cm. o compromiso de TCS, tendón, músculo, hueso) y el cm. o compromiso de TCS, tendón, músculo, hueso) y el restante 30% severa (a lo anterior se le suma restante 30% severa (a lo anterior se le suma compromiso sistémico y alteraciones metabólicas).compromiso sistémico y alteraciones metabólicas).

Aproximadamente el 10-30% de los pacientes diabéticos Aproximadamente el 10-30% de los pacientes diabéticos con una úlcera de pie requerirán eventualmente una con una úlcera de pie requerirán eventualmente una amputación, de las cuales el 60% son precedidas por amputación, de las cuales el 60% son precedidas por una úlcera infectada.una úlcera infectada.

1 de cada 5 hospitalizaciones de 1 de cada 5 hospitalizaciones de pacientes diabéticos se deben a pacientes diabéticos se deben a problemas en el pie.problemas en el pie.

El 50% de las amputaciones no El 50% de las amputaciones no traumáticas suceden en diabéticos.traumáticas suceden en diabéticos.

Los pacientes diabéticos tienen un riesgo Los pacientes diabéticos tienen un riesgo 15 veces mayor a sufrir una amputación.15 veces mayor a sufrir una amputación.

30% de las amputaciones infracondíleas 30% de las amputaciones infracondíleas y 70% de las supracondíleas no volverán y 70% de las supracondíleas no volverán a caminar.a caminar.

La Diabetes en el MundoLa Diabetes en el Mundo

Diabéticos que presentarán Diabéticos que presentarán complicaciones en el piecomplicaciones en el pie

15%

85%

MecanismosMecanismos Vasculopatía:Vasculopatía: obstrucción de los vasos de obstrucción de los vasos de

mediano calibre a predominio de las arterias mediano calibre a predominio de las arterias de la pierna.de la pierna.

Microangiopatía:Microangiopatía: por obstrucción de los por obstrucción de los pequeños vasos arteriales.pequeños vasos arteriales.

Neuropatía:Neuropatía: por pérdida de la sensibilidad y por pérdida de la sensibilidad y de los reflejos que mantienen el trofismo de de los reflejos que mantienen el trofismo de la piel.la piel.

Pie de CharcotPie de Charcot:: ocasiona deformidad de los ocasiona deformidad de los pies por la sumatoria de varios mecanismos pies por la sumatoria de varios mecanismos de acción.de acción.

Etiologia del pie diabéticoEtiologia del pie diabético

Neuropatia diabética: 70-100%.Neuropatia diabética: 70-100%. Vasculopatia periférica: 20%.Vasculopatia periférica: 20%. Combinación de ambas: 20%.Combinación de ambas: 20%. El 80% de las lesiones se deben a El 80% de las lesiones se deben a

traumatismos externos (ej: roce del traumatismos externos (ej: roce del calzado).calzado).

Factores PredisponentesFactores Predisponentes

Pérdida de la sensación de protección Pérdida de la sensación de protección del pie.del pie.

Más de 10 años de enfermedad.Más de 10 años de enfermedad. Deformidad en el pie.Deformidad en el pie. Tabaquismo.Tabaquismo.

Factores pronósticos Factores pronósticos negativosnegativos

Antecedentes de amputación o Antecedentes de amputación o úlceración previa.úlceración previa.

Presencia de retinopatía o Presencia de retinopatía o nefropatía.nefropatía.

Enfermedad vascular periférica.Enfermedad vascular periférica. Enfermedad coronaria.Enfermedad coronaria.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNUniversidad de Texas, San Antonio:Universidad de Texas, San Antonio:

EstadioEstadio GradosGrados

00 II IIII IIIIII

A (Sin A (Sin infeccióninfecciónni ni isquemia)isquemia)

Lesión pre o Lesión pre o post-ulcerativa post-ulcerativa completamente completamente epitelizadaepitelizada

Úlcera superficial Úlcera superficial que no involucra que no involucra tendón capsula tendón capsula ni huesoni hueso

Úlcera que Úlcera que penetra a penetra a tendón o tendón o cápsula cápsula

Úlcera que Úlcera que penetra a penetra a hueso hueso o articulacióno articulación

BB InfecciónInfección InfecciónInfección InfecciónInfección InfecciónInfección

CC IsquemiaIsquemia IsquemiaIsquemia IsquemiaIsquemia IsquemiaIsquemia

DD Infección e Infección e IsquemiaIsquemia

Infección e Infección e isquemiaisquemia

Infección e Infección e isquemiaisquemia

Infección e Infección e IsquemiaIsquemia

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNSociedad de Infectología de los EEUU (IDSA) en 2004: Sociedad de Infectología de los EEUU (IDSA) en 2004:

Manifestaciones clínicas de infecciónManifestaciones clínicas de infección Severidad de la Severidad de la infección infección

Herida sin secreción purulenta ni manifestaciones Herida sin secreción purulenta ni manifestaciones inflamatoriasinflamatorias

No infectadaNo infectada

Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación (débito purulento, Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación (débito purulento, o eritema, dolor, calor o induración) pero sin extensión de celulitis o eritema, dolor, calor o induración) pero sin extensión de celulitis ni eritema ≤ 2 cm alrededor de la úlcera, y la infección se limita a la ni eritema ≤ 2 cm alrededor de la úlcera, y la infección se limita a la piel o tejidos subcutáneos. No hay otras complicaciones locales ni piel o tejidos subcutáneos. No hay otras complicaciones locales ni compromiso sistémico.compromiso sistémico.

Leve Leve

Infección como la descripta arriba, en paciente sin compromiso Infección como la descripta arriba, en paciente sin compromiso sistémico y metabólicamente estable, pero que presenta una o más sistémico y metabólicamente estable, pero que presenta una o más de las siguientes características: celulitis >2 cm, linfangitis, de las siguientes características: celulitis >2 cm, linfangitis, diseminación por debajo de la fascia superficial, absceso profundo, diseminación por debajo de la fascia superficial, absceso profundo, gangrena y compromiso de músculo, tendón, articulación o hueso. gangrena y compromiso de músculo, tendón, articulación o hueso.

ModeradaModerada

Infección con toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica (ej. Infección con toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica (ej. fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión, confusión, vómitos, fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión, confusión, vómitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia severa o urea elevada).leucocitosis, acidosis, hiperglucemia severa o urea elevada).

SeveraSevera

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS infección que progresa e involucra hueso y médula.infección que progresa e involucra hueso y médula. Consenso argentino de pie DBT: Definitiva, probable, posible, improbableConsenso argentino de pie DBT: Definitiva, probable, posible, improbable

Definitiva: Definitiva: 90% de probabilidad90% de probabilidad se sugiere tratar osteomielitisse sugiere tratar osteomielitis Criterios: Criterios: Bopsia de hueso con cultivo e histología positivosBopsia de hueso con cultivo e histología positivos, Supuración ósea , Supuración ósea

en la cirugía, Remoción de fragmentos óseos desde la úlcera, Abscesos en la cirugía, Remoción de fragmentos óseos desde la úlcera, Abscesos óseos en RMN, Al menos dos criterios probables o uno probable y dos posibles óseos en RMN, Al menos dos criterios probables o uno probable y dos posibles o alguno de los cuatro criterios posibles.o alguno de los cuatro criterios posibles.

Probable: Probable: 51-90%51-90% Considerar tratamiento y continuar estudiando al paciente Considerar tratamiento y continuar estudiando al paciente Criterios: Hueso visible en úlcera, edema óseo en la RMN junto con otros Criterios: Hueso visible en úlcera, edema óseo en la RMN junto con otros

signos de osteomielitis, signos de osteomielitis, muestra de hueso con cultivo positivo pero histología muestra de hueso con cultivo positivo pero histología negativa o ausente, prueba de la sonda positivanegativa o ausente, prueba de la sonda positiva, hueso visible, alguno de dos , hueso visible, alguno de dos criterios posibles.criterios posibles.

Posible:Posible: 10-50%10-50% Continuar estudiando al paciente. Considerar tratamiento con al Continuar estudiando al paciente. Considerar tratamiento con al

menos dos criterios, y/o dificultades para realizar estudios menos dos criterios, y/o dificultades para realizar estudios complementarios adicionales. complementarios adicionales.

Criterios: Destrucción cortical en Rx, edema de hueso en RMN, ERS Criterios: Destrucción cortical en Rx, edema de hueso en RMN, ERS >70 mm/h sin otra explicación plausible, úlceras que no curan pese >70 mm/h sin otra explicación plausible, úlceras que no curan pese a adecuada descarga y perfusión por >6 semanas o úlceras de >2 a adecuada descarga y perfusión por >6 semanas o úlceras de >2 semanas de duración con evidencia clínica de infección semanas de duración con evidencia clínica de infección

Improbable:Improbable: 10% 10% Usualmente no es necesario continuar estudiando al paciente ni Usualmente no es necesario continuar estudiando al paciente ni

realizar tratamiento realizar tratamiento Criterios: No hay signos ni síntomas de inflamación, Rx normal, Criterios: No hay signos ni síntomas de inflamación, Rx normal,

úlcera <2 semanas de duración o úlcera superficial úlcera <2 semanas de duración o úlcera superficial

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Sonda acanalada Sonda acanalada Rx simple del pie lesionado focalizada. Rx simple del pie lesionado focalizada. Eritrosedimentación, recuento de blancos, Eritrosedimentación, recuento de blancos,

proteína C reactiva (PCR) cuantitativa. proteína C reactiva (PCR) cuantitativa. Cultivos y antibiogramas Cultivos y antibiogramas

Otros métodos: Otros métodos: Centellograma óseo (T99 o Ga67). Centellograma óseo (T99 o Ga67). T.A.C. T.A.C. R.N.M. R.N.M. Leucocitos marcados (Indio 111).Leucocitos marcados (Indio 111).

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:Sonda acanalada Sonda acanalada para contacto óseo es un método diagnóstico para contacto óseo es un método diagnóstico que tiene valor predictivo para osteomielitis del 90%.que tiene valor predictivo para osteomielitis del 90%.

Rx simple del pie afectado, focalizada, sirva para el diagnóstico de Rx simple del pie afectado, focalizada, sirva para el diagnóstico de alteraciones a nivel óseo, articular e incluso de partes blandas.alteraciones a nivel óseo, articular e incluso de partes blandas.Sensibilidad del 55% y especificidad del 75%Sensibilidad del 55% y especificidad del 75%Los cambios radiográficos pueden comenzar a observarse a los 10-14 Los cambios radiográficos pueden comenzar a observarse a los 10-14 días aproximadamente, y son más evidentes a partir del día 21días aproximadamente, y son más evidentes a partir del día 21ABCS: ABCS: A: Alineación (cómo están las estructuras del pie). Verificar si hay o no A: Alineación (cómo están las estructuras del pie). Verificar si hay o no hallux valgus, dedos en garra o en martillo, pie plano o cavo, etc. hallux valgus, dedos en garra o en martillo, pie plano o cavo, etc. B: (bone) Si hay B: (bone) Si hay osteopenia, secuestros, reabsorciónosteopenia, secuestros, reabsorción de la cortical, etc. de la cortical, etc. C: (cavidad) Si las articulaciones presentan C: (cavidad) Si las articulaciones presentan osteofitos, subluxacionesosteofitos, subluxaciones, , luxaciones, pinzamiento de la línea articular, etc.luxaciones, pinzamiento de la línea articular, etc.S: (soft) Ver S: (soft) Ver tejidos blandostejidos blandos, calcificaciones arteriales, inflamación, aire, , calcificaciones arteriales, inflamación, aire, etcetc

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Laboratorio básico: eritrosedimentación, recuento de blancos, proteína C Laboratorio básico: eritrosedimentación, recuento de blancos, proteína C

reactiva (PCR) cuantitativa. reactiva (PCR) cuantitativa.

Centellograma óseo: Centellograma óseo: Puede realizarse con Tc99 o con Ga67. Se indica para diagnóstico de Puede realizarse con Tc99 o con Ga67. Se indica para diagnóstico de

osteomielitis, fracturas no visualizadas con Rx simple o placa mamográfica, o osteomielitis, fracturas no visualizadas con Rx simple o placa mamográfica, o para evaluación de pseudoartrosis. para evaluación de pseudoartrosis.

Posee escasa resolución anatómica y puede dar falsos positivos o falsos Posee escasa resolución anatómica y puede dar falsos positivos o falsos negativos, dependiendo del grado de vasculopatía del paciente. negativos, dependiendo del grado de vasculopatía del paciente.

Pese a su buena sensibilidad, puede perder especificidad ya que las Pese a su buena sensibilidad, puede perder especificidad ya que las osteomielitis, fracturas, artritis y neuropatías aumentan la captación osteomielitis, fracturas, artritis y neuropatías aumentan la captación centellográficacentellográfica

Por su elevado valor predictivo negativo un estudio sin hipercaptación Por su elevado valor predictivo negativo un estudio sin hipercaptación prácticamente descarta la presencia de infección.prácticamente descarta la presencia de infección.

El centellograma con leucocitos marcados con Indio 111 procura aumentar la El centellograma con leucocitos marcados con Indio 111 procura aumentar la especificidad del estudio. La acumulación de leucocitos marcados es bastante especificidad del estudio. La acumulación de leucocitos marcados es bastante específica para infecciones, pero no es capaz de diferenciar si la infección es de específica para infecciones, pero no es capaz de diferenciar si la infección es de partes blandas o de tejido óseopartes blandas o de tejido óseo

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

T.A.C: T.A.C: permite el estudio de lesiones más pequeñas, permite el estudio de lesiones más pequeñas, fragmentos óseos y fracturas complejas. Pueden valorarse fragmentos óseos y fracturas complejas. Pueden valorarse partes blandas y hueso.partes blandas y hueso.

RNM: ideal para el estudio de partes blandas y hueso. La RNM: ideal para el estudio de partes blandas y hueso. La RNM musculo-esquelética muestra estructuras de difícil RNM musculo-esquelética muestra estructuras de difícil evaluación como cartílagos, ligamentos, médula ósea, evaluación como cartílagos, ligamentos, médula ósea, presencia de abscesos compartimentalizados, y una mejor presencia de abscesos compartimentalizados, y una mejor definición de la lesión ósea y su posible origen. definición de la lesión ósea y su posible origen.

Teniendo en cuenta la poca certeza diagnóstica de los métodos por imágenes y los costos generados por su realización, ante la sospecha de compromiso profundo, el método definido como

“estándar de oro” para el diagnóstico de osteomielitis crónica es la biopsia ósea, a la cual deben sumarse los estudios

microbiológicos y de anatomía patológica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Debe necesariamente ser multidisciplinarioDebe necesariamente ser multidisciplinario

Debridamiento agresivo y temprano. Debridamiento agresivo y temprano. Exéresis de hueso si es necesario (puede limitarse al foco Exéresis de hueso si es necesario (puede limitarse al foco

afectado). afectado). Disminuir el edema. Disminuir el edema. Descartar osteomielitis. Descartar osteomielitis. Antibióticos adecuados. Antibióticos adecuados. Terapias para favorecer cicatrización de úlceras. Terapias para favorecer cicatrización de úlceras. Protección de piel, vendajes, descargas. Protección de piel, vendajes, descargas. Educar al paciente y/o familiar sobre curación de lesiones.Educar al paciente y/o familiar sobre curación de lesiones.

Manejo de las Manejo de las infeccionesinfecciones

Manejo de las infeccionesManejo de las infecciones

Severidad de la infecciónSeveridad de la infección Necesidad de hospitalizaciónNecesidad de hospitalización Evaluación de la suficiencia vascularEvaluación de la suficiencia vascular Necesidad de cirugía (amputación, Necesidad de cirugía (amputación,

revascularización, angioplastia)revascularización, angioplastia) Terapia antibiótica apropiadaTerapia antibiótica apropiada Cuidados locales de la heridaCuidados locales de la herida Descarga de la presiónDescarga de la presión Control de la hiperglucemiaControl de la hiperglucemia

Severidad de la infecciónSeveridad de la infección

Infección que no Infección que no amenaza la piernaamenaza la pierna

Infecciones Infecciones superficiales de piesuperficiales de pieNo requiere No requiere hospitalizaciónhospitalizaciónTratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico oral por dos semanasoral por dos semanas

Infección que amenaza la Infección que amenaza la pierna y osteomielitispierna y osteomielitis

Presencia de gangrena, isquemia Presencia de gangrena, isquemia severa y tejido necrótico o hueso severa y tejido necrótico o hueso necróticonecróticoRequiere la resección del tejido o Requiere la resección del tejido o hueso necrótico para alcanzar la cura hueso necrótico para alcanzar la cura con tratamiento antibióticocon tratamiento antibióticoDebridamiento quirúrgico tempranoDebridamiento quirúrgico tempranoOsteomielitis: Antibioticoterapia Osteomielitis: Antibioticoterapia parenteral según resultado de cultivos, 4 parenteral según resultado de cultivos, 4 a 6 semanasa 6 semanas

HospitalizaciónHospitalización

Es necesaria en caso de: Es necesaria en caso de: Toxicidad sistémica (fiebre, hipotensión, Toxicidad sistémica (fiebre, hipotensión,

taquicardia)taquicardia) Descompensación metabólica (hiperglucemia Descompensación metabólica (hiperglucemia

severa, trastorno hidroelectrolítico)severa, trastorno hidroelectrolítico) Fracaso del tratamiento ambulatorioFracaso del tratamiento ambulatorio Necesidad de procedimientos quirúrgicos Necesidad de procedimientos quirúrgicos

(debridamiento quirúrgico, revascularización de (debridamiento quirúrgico, revascularización de miembro isquémico)miembro isquémico)

Tratamiento antibiótico parenteral en pacientes con Tratamiento antibiótico parenteral en pacientes con osteomielitisosteomielitis

Tratamiento antibiótico 1Tratamiento antibiótico 1

Infecciones leves de tejidos blandosInfecciones leves de tejidos blandos Antibiótico oral si no recibieron ATB: Gram+ Antibiótico oral si no recibieron ATB: Gram+

aerobios: dicloxacilina, clindamicina (300 mg / 6 aerobios: dicloxacilina, clindamicina (300 mg / 6 hs), cefalexina (500 mg / 6 hs), TMS.hs), cefalexina (500 mg / 6 hs), TMS.

Pacientes con tto. antibiótico previo o falla del Pacientes con tto. antibiótico previo o falla del tto. anterior: cubrir también Gram- : amoxicilina / tto. anterior: cubrir también Gram- : amoxicilina / clavulánico, levofloxacina o agregar clavulánico, levofloxacina o agregar ciprofloxacina a los anteriores.ciprofloxacina a los anteriores.

Duración 1 a 2 semanasDuración 1 a 2 semanas


Infecciones moderadas de tejidos blandosInfecciones moderadas de tejidos blandos Cubrir de inicio Gram+, Gram- y anaerobios (por vía oral): Cubrir de inicio Gram+, Gram- y anaerobios (por vía oral):

amoxicilina / clavulánico, levofloxacina o ciprofloxacina + amoxicilina / clavulánico, levofloxacina o ciprofloxacina + clindamicinaclindamicina

Toxicidad sistémica, descompensación metabólica o Toxicidad sistémica, descompensación metabólica o procedimiento quirúrgico: internación y tratamiento procedimiento quirúrgico: internación y tratamiento parenteral según cultivos o ciprofloxacina + clindamicina, parenteral según cultivos o ciprofloxacina + clindamicina, amoxicilina / clavulánico o ampicilina / sulbactam o amoxicilina / clavulánico o ampicilina / sulbactam o piperacilina / tazobactampiperacilina / tazobactam

Si hay gérmenes resistentes cubrir Gram+ con Si hay gérmenes resistentes cubrir Gram+ con vancomicina, daptomicina o linezolid y Gram- con vancomicina, daptomicina o linezolid y Gram- con ceftazidime, aztreonam o ciprofloxazina con o sin cobertura ceftazidime, aztreonam o ciprofloxazina con o sin cobertura anaerobia con metronidazol.anaerobia con metronidazol.

Duración 2 a 4 semanas.Duración 2 a 4 semanas. Con buena respuesta se puede pasar a vía oralCon buena respuesta se puede pasar a vía oral


Infecciones severas de tejidos blandosInfecciones severas de tejidos blandos Hospitalizar con tratamiento parenteral Hospitalizar con tratamiento parenteral

según cultivos o monoterapia con según cultivos o monoterapia con piperacilina / tazobactam o imipenem o piperacilina / tazobactam o imipenem o combinación vancomicina, linezolid o combinación vancomicina, linezolid o daptomicina + ceftazidime, ciprofloxacina daptomicina + ceftazidime, ciprofloxacina o aztreonam con o sin metronidazolo aztreonam con o sin metronidazol

Duración 2 a 4 semanasDuración 2 a 4 semanas


OstemielitisOstemielitis El tto. EV es generalmente más efectivo que la terapia El tto. EV es generalmente más efectivo que la terapia

oraloral Terapia oral posible si el patógeno es conocido y Terapia oral posible si el patógeno es conocido y

susceptible al tratamientosusceptible al tratamiento Duracion parenteral: 4 a 6 semanas, perlo pueden ser Duracion parenteral: 4 a 6 semanas, perlo pueden ser

tres si el hueso infectado es removidotres si el hueso infectado es removido Remoción del hueso infectado: es necesaria para Remoción del hueso infectado: es necesaria para

alcanzar cura a largo plazo de la infección.alcanzar cura a largo plazo de la infección. Si el tratamiento quirúrgico es temprano disminuyen Si el tratamiento quirúrgico es temprano disminuyen

las posibilidades de amputación por encima del tobillolas posibilidades de amputación por encima del tobillo

Descarga de presiónDescarga de presión

El pie lesionado debe ser descargado de El pie lesionado debe ser descargado de presiones hasta que la úlcera curepresiones hasta que la úlcera cure

La chance de curación aumenta aliviando la La chance de curación aumenta aliviando la isquemia inducida por la presiónisquemia inducida por la presión

El reposo absoluto no es viable en los pacientes El reposo absoluto no es viable en los pacientes activos. En ese caso, yeso de contacto total en activos. En ese caso, yeso de contacto total en úlceras neuropáticas (sin isquemia ni infección) úlceras neuropáticas (sin isquemia ni infección) u ortesis de descarga como “walker” o sandalias u ortesis de descarga como “walker” o sandalias quirúrgicasquirúrgicas

Control de la hiperglucemiaControl de la hiperglucemia

La isulinoterapia es fundamental para La isulinoterapia es fundamental para mejor control glucémico (Glu<150 para mejor control glucémico (Glu<150 para que la úlcera cure)que la úlcera cure)

La insulina ayuda a la cicatrización por ser La insulina ayuda a la cicatrización por ser anabólica, aumentar la liberación de anabólica, aumentar la liberación de factores de crecimiento y la formación de factores de crecimiento y la formación de la matriz y epidermisla matriz y epidermis

Mal perforante plantarMal perforante plantar

En general en pies neuropáticos, se observa En general en pies neuropáticos, se observa una úlcera o solución de continuidad de una úlcera o solución de continuidad de profundidad diversa que puede llegar a hueso profundidad diversa que puede llegar a hueso (comúnmente cabeza de un metatarsiano).(comúnmente cabeza de un metatarsiano).

Es fundamental evaluar la sensación de Es fundamental evaluar la sensación de protección del pie.protección del pie.

También el control del calzado y las medias y no También el control del calzado y las medias y no andar descalzo.andar descalzo.

Mal perforante 1Mal perforante 1

Exulceración Exulceración debajo de debajo de callosidad callosidad producida en pie producida en pie neuropático por neuropático por calzado calzado inadecuadoinadecuado


Úlcera aparente Úlcera aparente superficialsuperficial



InfecciónInfección

Infección aparente Infección aparente de partes blandasde partes blandas

OsteomielitisOsteomielitis

Lecho de amputación granulanteLecho de amputación granulante

Debridación ampliaDebridación amplia

Amputación digital Amputación digital por infección más por infección más osteomielititsosteomielitits

Debridación amplia bisDebridación amplia bis

La infección se La infección se extiende por el extiende por el sistema tendinosos sistema tendinosos y es necesario abrir y es necesario abrir el compartimiento el compartimiento tibial anterior (con tibial anterior (con anestesia local) para anestesia local) para drenar secreciones drenar secreciones purulentas.purulentas.

Gangrena húmedaGangrena húmeda

Curación con parches de Curación con parches de alginatoalginato

Curación con hidrogelCuración con hidrogel

Curación con hidrogel 2Curación con hidrogel 2

Curación con hidrogel 3Curación con hidrogel 3

Curación con cámara hiperbáricaCuración con cámara hiperbárica

La utilización de oxígeno a altas La utilización de oxígeno a altas presiones, 1,5 a 3 atmósferas, proveería presiones, 1,5 a 3 atmósferas, proveería un efecto cicatrizante y bactericida.un efecto cicatrizante y bactericida.

Cuando los lechos distales están ocluidos Cuando los lechos distales están ocluidos o la microcirculacíon muy comprometida, o la microcirculacíon muy comprometida, se obtienen resultados alentadores.se obtienen resultados alentadores.

Etapa de debridaciónEtapa de debridación

Comienzo del tratamiento,Comienzo del tratamiento,

necrosis y fribrinanecrosis y fribrina

Etapa de granulaciónEtapa de granulación

Mitad del tratamiento comienza la Mitad del tratamiento comienza la

granulación disminuye la necrosisgranulación disminuye la necrosis

Etapa de epidermizaciónEtapa de epidermización

Heridas granulando y en remisión Heridas granulando y en remisión

Caso clínico 1 - 1Caso clínico 1 - 1

Paciente de 74 años con angiografía y Paciente de 74 años con angiografía y ecodoppler que indicaban ausencia de lechos ecodoppler que indicaban ausencia de lechos distales por debajo de la poplítea.distales por debajo de la poplítea.

Fue amputado en San Martín de los Andes Fue amputado en San Martín de los Andes donde se le amputó el hallux.donde se le amputó el hallux.

La herida fue suturada como en las La herida fue suturada como en las amputaciones traumáticas comunes.amputaciones traumáticas comunes.

Llega a nuestro servicio con una gangrena Llega a nuestro servicio con una gangrena húmeda.húmeda.






Paciente de 44 años con lesiones Paciente de 44 años con lesiones recidivadas en quinto dedo.recidivadas en quinto dedo.

Se intenta tratamiento con cura húmeda y Se intenta tratamiento con cura húmeda y antibióticosantibióticos

Por Rx se detecta una osteomielitis.Por Rx se detecta una osteomielitis. Se decide la exéresis de dedo y el rayo.Se decide la exéresis de dedo y el rayo.




Técnicas de curaciónTécnicas de curación

1.1. Lavar bien pierna y pie con agua y jabón Lavar bien pierna y pie con agua y jabón neutro.neutro.

2.2. Secar poniendo especial cuidado en los Secar poniendo especial cuidado en los pliegues interdigitales.pliegues interdigitales.

3.3. Lavar la herida por “arrastre” con abundante Lavar la herida por “arrastre” con abundante solución salina.solución salina.

4.4. Secar sin raspar con gasa estéril.Secar sin raspar con gasa estéril.5.5. Colocar en la herida la medicación indicada.Colocar en la herida la medicación indicada.6.6. Colocar en la periúlcera la medicación indicada Colocar en la periúlcera la medicación indicada

por el médico.por el médico.7.7. Cubrir con gasa y venda estérilCubrir con gasa y venda estéril . .

Medicaciones disponibles 1Medicaciones disponibles 1

En el caso del pie diabético se desaconseja la En el caso del pie diabético se desaconseja la cura con membranas ya que crean un ambiente cura con membranas ya que crean un ambiente impermeable al oxígeno e impiden el drenaje de impermeable al oxígeno e impiden el drenaje de las secreciones, favoreciendo la proliferación de las secreciones, favoreciendo la proliferación de agentes anaerobios.agentes anaerobios.

En nuestra experiencia evitamos el uso de En nuestra experiencia evitamos el uso de parches de hidrocoloides o de polímeros parches de hidrocoloides o de polímeros impermeables al oxígenoimpermeables al oxígeno


La combinación más frecuente es el hidrogel junto La combinación más frecuente es el hidrogel junto con parche de alginato.con parche de alginato.

Hidrogel y alginato pueden ser utilizados con buen Hidrogel y alginato pueden ser utilizados con buen efecto por separado.efecto por separado.

En casos de abundante fibrina necrosis y o En casos de abundante fibrina necrosis y o exposición tendinosa, existen parches exposición tendinosa, existen parches impregnados en solución salina hipertónica; como impregnados en solución salina hipertónica; como así también la gasa iodoformada, ambos con así también la gasa iodoformada, ambos con estricto control médico.estricto control médico.

Para heridas superficiales existen gasas no Para heridas superficiales existen gasas no adherentes y con bacteriostáticos que nos adherentes y con bacteriostáticos que nos permiten mantener un medio propicio para las permiten mantener un medio propicio para las fases finales de la cicatrización fases finales de la cicatrización


FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN

HidrogelesHidrogeles: pueden presentarse en forma : pueden presentarse en forma amorfa o en discos de apariencia gelatinosa amorfa o en discos de apariencia gelatinosa estos últimos traen una inmediata sensación estos últimos traen una inmediata sensación de frescura, en tanto los primeros son de frescura, en tanto los primeros son versátiles para rellenar heridas.versátiles para rellenar heridas.

AlginatosAlginatos: pueden venir como parches o como : pueden venir como parches o como mechas ideales para rellenar heridas mechas ideales para rellenar heridas anfractuosas o profundas.anfractuosas o profundas.


Unguentos debridantes:Unguentos debridantes:

Clofibrase (fibrinolisina) Clofibrase (fibrinolisina)

Iruxol (colagenasa)Iruxol (colagenasa)

Cremas:Cremas:

Biafine (trolamina)Biafine (trolamina)

Menaderm, en caso de eczema periulceroso Menaderm, en caso de eczema periulceroso (beclometasona) (beclometasona)

Pomadas y spray:Pomadas y spray:

ClevosanClevosan

Conceptos finalesConceptos finales

El pie diabético es una complicación frecuente El pie diabético es una complicación frecuente y previsible con educación y cuidado.y previsible con educación y cuidado.

La acción rápida y adecuada es fundamental La acción rápida y adecuada es fundamental para salvar la vida del paciente y su miembro.para salvar la vida del paciente y su miembro.

El seguimiento debe ser obsesivo, metódico y El seguimiento debe ser obsesivo, metódico y a cargo de profesionales idóneos.a cargo de profesionales idóneos.

Las decisiones no admiten demoras.Las decisiones no admiten demoras.

Muchas gracias!Muchas gracias!

Career

Clase dra.portunato Generalidades pie dbt